SOP Einsatzdokukumentation

Rettungsdienst in Rheinland-Pfalz: 

SOP-  

  

   

Handlungsempfehlung  

 

schnell – kompetent - mitmenschlich 

Version: 2011-02-01 

Änderungen 

Einsatz- 

Dokumentation 

Info 1 

ÄLRD in Rheinland-Pfalz 

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Grundsätze der Einsatzdokumentation 

• Der eine medizinische Maßnahme Durchführende muss in der Lage sein, zu erklären, 

warum er eine Maßnahme am Patienten durchgeführt hat oder nicht durchgeführt hat. 

Die medizinische Dokumentation dient somit dem Behandelnden wie dem 

Patienten, der im Zweifelsfall die einzelnen Schritte der Behandlung nachprüfen kann. 

Grundsatz der Rechtsprechung: 

In Fällen ungenügender Dokumentation liegt die Beweislast i. d. R. beim Durchführenden 

• Deshalb bedürfen nicht nur Abweichungen vom Normalzustand (z. B. Fraktur, 

erhöhte Bludruckwerte), sondern auch „Normalbefunde, (z. B. normaler Blutdruck/Puls, 

Fehlen von äußeren Verletzungszeichen/Schmerzen etc.) der Dokumentation. 

Weiter zu Dokumentationsmittel (1) 

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Dokumentationsmittel (1) 

• Rettungsdiensteinsätze, auch solche, bei denen kein Transport stattfindet, sind stets 

schriftlich mittels des kombinierten Rettungsdienst/Notarzteinsatzprotokolls EPRO 4.2 RD-Rlp 

in der jeweils aktuellen Version zu dokumentieren. Info 2 

• Vorzug des kombinierten Einsatzprotokolls: Es erlaubt die fortlaufende Dokumentation von 

Einsätzen, bei denen der Notarzt erst nach Beginn der Versorgung durch ein nichtärztlich 

besetztes Rettungsmittel eintrifft. Das von der Fahrzeugbesatzung begonnene 

Protokoll ist in diesen Fällen an den Notarzt zu übergeben. Dieser führt dann die 

Dokumentation bis zur Übergabe in der Zieleinrichtung fort. Der Zeitpunkt der Übernahme 

der Behandlung durch den Notarzt ist im Protokoll zu dokumentieren. 

Effekt: Die weiterbehandelnde Einrichtung kann alle Informationen aus einem einzigen 

Protokoll entnehmen. Auch die Nachbereitung von Einsätzen wird optimiert. 

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Dokumentationsmittel (2) 

Bevorratung: Auf jedem Notfallrettungsmittel (NEF, RTW und Notfall-KTW) sollen mindestens 

mind. 10 Protokolle mitgeführt werden, auf allen KTW mind. 3 Protokolle. 

Hinweise: 

1. Die Luftrettungsbetreiber können eigene Protokolle vorhalten und verwenden. 

2. Ausgewiesene Intensivtransportmittel müssen spezielle Intensivtransportprotokolle 

vorhalten. Diese können, nach regionaler Abstimmung, z. B. auch als Teil der 

auf der Intensivtrage vorgehaltenen Zusatzausrüstung bevorratet werden. 

3. Auf reinen KTW können von den Leistungserbringern zusätzlich eigene 

spezielle KTW-Protokolle vorgehalten und verwendet werden. 

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Grundsätzliche Inhalte der Dokumentation 

Die Einsatzdokumentation muss alle im Protokoll abgebildeten Punkte beinhalten: 

1. Rettungstechnische Daten 

2. Anamnese und Erstbefund 

3. Befunde im Detail und Messwerte 

4. Erstdiagnose 

5. Verlauf 

6. Maßnahmen 

7. Übergabe 

8. Ergebnis 

9. Bemerkungen (sofern zutreffend) 

Die Ankreuzfelder sind durch Freitextangaben zu ergänzen, sofern 

a) die Ankreuzfelder hierfür nicht ausreichen bzw. b) für die weitere Versorgung notwendige 

Informationen bzw. c) Besonderheiten im Einsatzablauf bzw. d) andere, von der Besatzung 

als relevant erachtete Sachverhalte, vorliegen. 

Weiter zu Inhalte der Dokumentation (1) 

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Inhalte der Dokumentation (1) 

1. Rettungstechnische Daten: 

- Angaben zum Patient: Name, Vorname, Geburtsdatum, Adresse, Kostenträger 

- Einsatzzeiten: Alarm, S 3, S 4, S 7 bzw. Abbruch, S 8, S 1, S 2 

- Rettungswache, Typ Rettungsmittel, Funkrufname, Auftragsnummer der ILS 

- Einsatzort 

- Transportziel 

- Besatzung 


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2. Notfallgeschehen, Anamnese, Erstbefund, Anforderungsgrund 

- Meldestichwort der Leitstelle: z. B. „ akuter Thoraxschmerz 

- Akutanamnese: -- Leitsymptom(e), Beschwerdebeginn und -verlauf (z. B. Schmerz) 

-- Lokalisation der Beschwerden (z. B. der Schmerzen) 

-- Bisherige Therapie (z. B. Selbsteinnahme von Analgetika) 

-- Auffällige äußere Befunde (z. B. Zyanose, Rasseln, Bluterbrechen) 

-- Ggf. Vorerkrankungen 

-- Bei Kreislaufstillstand: Vermutlicher Zeitpunkt des Kollapses 

- Dauermedikation, falls eruierbar (ggf. alternativ: Liste oder Medikamente mitnehmen) 

Falls zusätzliche Informationen (z. B. zu Vorerkrankungen, Voroperationen, Dauermedikation) 

vorliegen, und der Platz in Feld 2 nicht ausreicht, kann hierfür ggf. Feld 9 

„Bemerkungen genutzt werden. 


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3. Befund 

- 3.1 Neurologie 

- 3.2 Erhobene Messwerte 

- 3.3 EKG (sofern abegleitet) 

- 3.4 Atmung 

- 3.5 psychischer Zustand 


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4. Erstdiagnose 

- 4.1 Erkrankung(en) 

- 4.2 Verletzung(en): Ankreuzfelder + „Verletztenmännchen 

- Erst/Arbeitsdiagnose(n) 

(ICD-Codes müssen nicht genannt werden) 


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5. Verlauf 

Beschreibung des Verlaufs (Klartextangaben), z. B. Gründe für NA-Nachforderung, 

invasive Maßnahmen, Zustandsverschlechterung, Transport mit Sondersignal etc.) 


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6. Maßnahmen 

- 6.1 Herz/Kreislauf 

- 6.2 Atmung 

- 6.3 Weitere Maßnahmen (sofern zutreffend) 

- 6.4 Monitoring 

- 6.5 Medikamente 


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7. Übergabe 

- 7.1 Zustand 

- 7.2 Messwerte 

- 7.3 EKG 

- 7.4 Atmung 

- 7.5 Psychischer Zustand 


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8. Ergebnis 

- 8.1 Einsatzbeschreibung 

- 8.2 Ersthelfermaßnahmen 

- 8.3 Notfallkategorie 

- 8.4 NACA-Score 

ggf. weitere Subkategorien, gemäß regionaler Abstimmung 


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9. Bemerkungen 

- Übergebene Gegenstände, Befunde etc. 

- Hinweise auf Allergien, Hausarzt etc. 

- Hinweis auf Voranmeldung in der Zielklinik 

- Person/Stelle, an die der Patient übergeben wurde 

- Unterschrift des Teamführers, ggf. auch weiterer Besatzungsmitglieder 

ggf. weitere Bemerkungen gemäß individueller Erfordernis 

Weiter zu Ablauf der Dokumentation 

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Ablauf der Dokumentation 

• Das Einsatzprotokoll ist, wenn möglich, während des Einsatzes, spätestens jedoch bei 

der Übergabe des Patienten auszufüllen. 

• Verwendung der einzelnen Durchschläge: 

Info 3 

- Das weiße Original wird der weiterbehandelnden Einrichtung ausgehändigt. 

- Der erste weiße Durchschlag verbleibt bei Einsätzen mit Beteiligung eines Notarztes 

bei diesem, bei Einsätzen ohne Beteiligung eines Notarztes bei der den Transport 

durchführenden Organisation. 

- Der zweite, gelbe, Durchschlag verbleibt bei der den Transport durchführenden 

Organisation. 

- Nach regionaler Regelung ist ggf. ein 3. Durchschlag an den ÄLRD weiterzuleiten. 

- Bei Einsätzen, in denen sich kein Transport anschließt, verbleiben zumindest die 

Durchschläge bei der Hilfsorganisation und / oder dem Notarzt. 

Sofern sinnvoll und möglich, verbleibt das Original beim Patient (z. B. zur Weitergabe 

an den Hausarzt, KV-Bereitschaftsdienst etc). 

Weiter zu Dokumentation von Komplikationen 

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Dokumentation von Komplikationen 

• Sind bei Einsätzen schwerwiegende Komplikationen (ZEK Stufe 2 oder 3, Info 4 

oder andere bedeutsame Probleme aufgetreten, ist eine genaue Dokumentation 

der Abläufe von besonderer Bedeutung. Bei derartigen Einsätzen sind, unabhängig von 

bestehenden zusätzlichen organisationsinternen Verpflichtungen, die entsprechenden 

Felder auf der Rückseite des gelben Durchschlags auszufüllen und dieser 

unaufgefordert dem ÄLRD zuzuleiten. Ggf. sind zusätzliche Aufzeichnungen erforderlich. 

Weiter zu Dokumentation einer Behandlungs- oder Mitfahrtverweigerung 

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Dokumentation einer Behandlungs- oder Mitfahrtverweigerung 

• Verweigert ein Patient medizinische Maßnahmen, ist dies schriftlich hinreichend genau 

zu dokumentieren. Neben der exakten Dokumentation der Situation, Messwerte, und 

Befunde auf der Vorderseite des Protokolls soll die Weigerung auf der Rückseite des 

gelben Durchschlags schriftlich dokumentiert werden. Die Dokumentation soll spezifizieren, 

welche Maßnahmen der Patient verweigert (z. B. genaue Untersuchung, 

BZ-Bestimmung, venöser Zugang, Transport etc.). 

(siehe auch SOP Sondersituationen). 

Info 5 

Weiter zu Archivierung und Datenschutz (1) 

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Archivierung und Datenschutz (1) 

• Einsatzprotokolle enthalten schutzwürdige personenbezogene Daten. Sie sind 

daher so aufzubewahren und zu sichern, dass eine Kenntnisnahme oder Nutzung 

durch Unbefugte ausgeschlossen ist. 

• Die den Notarzt stellende Einrichtung hat die Notarztprotokolle mind. 10 Jahre, 

Protokolle von Einsätzen ohne Notarztbeteiligung mind. 5 Jahre zu archivieren 

(Landesrettungsdienstplan 2009, E III). 

• Weitere zu beachtende gesetzliche Vorschriften: 

- Rettungsdienstgesetz: dort Verweis auf das Landesgesetz über den 

Brandschutz,die allgemeine Hilfe und den Katastrophenschutz (LBKG) 

- Landesdatenschutzgesetz 

Weiter zu Archivierung und Datenschutz (2) 

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Archivierung und Datenschutz (2) 

• Sofern Praktikanten Kopien von Einsatzberichten zur Vorlage bei Behörden, Ausbildungseinrichtungen 

etc. benötigen, ist darauf zu achten, dass keine Identifikation des 

Patienten möglich ist (u.a. Adressfeld abdecken etc.) 

• Anfragen zu Notarzteinsätzen (z. B. durch Versicherungen, Polizei etc.), die bei einer 

Hilfsorganisation bzw. der BF Trier eingehen, sind an die den Notarzt stellende Klinik 

bzw. Organisation weiterzuleiten. Diese wiederum gibt die Anfrage intern an den 

betreffenden Notarzt weiter. Gegebenenfalls zusätzlich erforderliche Stellungnahmen 

des Rettungsfachpersonals folgen den jeweiligen organisationsinternen Vorgaben. 

• Anfragen zu Einsätzen ohne Beteiligung eines Notarztes folgen den jeweiligen 

organisationsinternen Vorgaben. 

• Entsprechende Anfragen sind grundsätzlich schriftlich zu stellen. 

• Eine Kopie der Antwort verbleibt beim Leistungserbringer. 

• Bei Anfragen Dritter ist insbesondere zu prüfen, dass eine Entbindung von der 

Schweigepflicht vorliegt. 

Ende 

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Info 1 


Begründung der 

Notwendigkeit einer Einsatzdokumentation 

Eine adäquate Einsatzdokumentation ist grundlegender Bestandteil eines 

Einsatzes des Rettungsdienstes. 

• Medizinische Gründe: 

Die Einsatzdokumentation ist für die weiterbehandelnden Einrichtungen eine 

wichtige, u. U. sogar die einzige verlässliche bzw. objektive Information über den 

Zustand des Patienten sowie wichtige Begleitinformationen (Vorerkrankungen, Medikation etc.). 

• Qualitätsmanagement: 

Eine suffiziente Dokumentation erlaubt es während und nach Rettungsdiensteinsätzen, 

Maßnahmen im Hinblick auf Indikation, Wirkung und ggf. Nebenwirkung zu überprüfen, 

und, wo erforderlich, korrigierend einzugreifen. Die schriftliche Dokumentation und die 

elektronischen EMF ergänzen sich in dieser Hinsicht, und könnnen das jeweils andere 

Verfahren nicht ersetzen. 

• Rechtliche Grundlagen: 

Die Verpflichtung zur Dokumentation ergibt sich speziell für den Rettungsdienst in Rlp aus: 

- Rettungsdienstgesetz (§ 29) 

- Landesrettungsdienstplan (D II. 1.3 und bes. E III.) 

Weitere Rechtsgrundlagen: 

- BGB, SGB V 

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Info 2 

Kombiniertes Einsatzprotokoll Rlp 

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Info 3 

Kombiniertes Einsatzprotokoll Rlp 

Übergabe des Patienten 

Rettungsdienstprotokoll 

Original: Zieleinrichtung 

1. Durchschlag: Organisation 

bzw. Notarzt 

2. Durchschlag: Organisation 

Ggf. 3. Durchschlag: ÄLRD* 

* Gemäß regionaler Regelung 

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Info 4 

Dokumentation von Komplikationen 

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Info 5 

Transportverweigerungserklärung 

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Änderungen der SOP 

• Die SOP wurde wesentlich geändert, so dass die gesamte SOP intensiv verinnerlicht 

und gelernt werden sollte. 

Änderungen im Überblick: 

- Die Präsentation wurde deutlich verkürzt, da die Thematik ausführlich in der 

FRRP-Fortbildung 2011 abgehandelt wird. Diese Fortbildung beinhaltet auch 

umfangreich praktische Beispiele. 

- Die SOP wurde mit Animationen versehen. 

- Es wurden an vielen Stellen inhaltliche Anpassungen vorgenommen. 

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