Diätologischer Prozess - Verband der Diaetologen Österreichs

Diätologischer Prozess
Falldarstellung einer Patientin mit Insulinpflichtigem Diabetes Mellitus Typ II
Maria Magdalena Wulz
Diätologin
Christian-Doppler-Klinik
Ignaz-Harrer-Strasse 79
5020 Salzburg
m.wulz@salk.at

Inhaltsverzeichnis
1 Personenbezogene Daten ...................................................................................... 3
1.1 Eckdaten .......................................................................................................... 3
1.2 Anthropometrische Daten .............................................................................. 3
1.3 Labordaten ....................................................................................................... 3
1.4 Diagnosen ........................................................................................................ 4
1.5 Medikamente ................................................................................................... 4
1.6 Problemidentifizierung ................................................................................... 4
1.7 Krankengeschichte ......................................................................................... 5
1.8 Ernährungsanamnese ..................................................................................... 6
2 Diaetologische Befundung und Beurteilung ........................................................ 9
3 Planung der Ernährungstherapie ........................................................................ 11
3.1 Bedarfsberechnung und Kostform .............................................................. 11
3.2 Behandlungsziel ............................................................................................ 12
3.3 Patientenziel .................................................................................................. 12
3.4 Ernährungsmedizinische Intervention ........................................................ 13
4 Umsetzung des ernährungsmedizinischen Therapiekonzeptes ...................... 16
5 Ernährungsmedizinische Beratung / Schulung ................................................. 18
6 Abschließende Arbeiten ...................................................................................... 20
6.1 Evaluierung .................................................................................................... 20
6.2 Dokumentation .............................................................................................. 21
6.3 Abschlussbericht .......................................................................................... 22
6.4 Reflexion ........................................................................................................ 23
7 Literaturverzeichnis ............................................................................................. 24
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1 Personenbezogene Daten
1.1 Eckdaten
Initialen:
R.E.
Geschlecht:
weiblich
Alter: 51
Beruf:
Sekretärin
familiäre Situation:
verheiratet, 4 erwachsene Kinder
Staatsbürgerschaft:
Österreich
Besonderheiten:
LKW-Führerschein
1.2 Anthropometrische Daten
Größe gemessen in cm:
165 cm
Gewicht gewogen in kg:
100 kg
BMI: 36,7
1.3 Labordaten
Klinische Chemie gemessener Referenzbereich
Wert
Glucose nüchtern 133 mg/dl 70-100 mg/dl
HbA1C 8,4 % 4,8-6 %
Cholesterin 253 mg/dl 150-220 mg/dl
HDL-Cholesterin 82 mg/dl 48-70 mg/dl
LDL-Cholesterin 139 mg/dl 50-150 mg/dl
Triglyceride 130 mg/dl 1-200 mg/dl
Tab.1: Labordaten vom Tag der Aufnahme
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1.4 Diagnosen
Hereditäre hämorrhagische Telangiektasie (Osler-Weber-Rendu Syndrom), ED
08/2008, heterozygote Mutation im Exon 9 des ACVRL-1 Gens
Angiodysplasien des Magens und Duodenums mit Z.n. Argonplasmakoagulation
10/2008
In Ileocoloskopie keine Angiodysplasien 10/2008
Rez. Epistaxis mit Eisenmangel
Diabetes Mellitus Typ II seit 2004
Fersensporn
Z.n. TBC, therapiert vor 25 Jahren
Sigmadivertikulose 10/2008
Anpassungsstörung und Depression
1.5 Medikamente
Thyrex 100 mg 1/0/0/0
Enalapril HCT 1/0/0/0
Cipralex 10 mg 11/2/0/0/0
Simvastatin 0/0/1/0
Insulatard 6 I.E./0/0
Novo Rapid 2 I.E. pro BE (bisher 3 I.E./BE)
1.6 Problemidentifizierung
Im Februar 2010 wird die Patientin mit Überweisung vom Hausarzt an der
Suizidprävention Station aufgenommen. Sie ist depressiv und hat zeitweilig
Suizidgedanken, distanziert sich aber von Ausführungsabsichten. Zu vermerken ist,
dass eine schwierige familiäre Situation vorliegt. Ihr Ehemann hat Alkoholprobleme.
Sie zeigt sich mit depressiven Symptomen, hat schlaflose Nächte hinter sich und
berichtet über diverse Schmerzen. Unter anderem klagt sie über massive
Magenschmerzen. Sie berichtet von bis zu zehn mal Stuhlgang am Tag mit breiiger
bis flüssiger Konsistenz.
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1.7 Krankengeschichte
2004 wurde durch den Hausarzt Diabetes Mellitus Typ II diagnostiziert und mit
oralen Antidiabetika begonnen. Aus der Familienanamnese geht hervor, dass sie
sowohl mütterlicher als auch väterlicher seits eine genetische Prädisposition
aufweist. Damals wurde sie nach Erstdiagnose mit 800 mg Diabetex eingestellt. Die
Dosis wurde später auf 1000 mg erhöht und zusätzlich mit einem Sulfonylharstoff
ergänzt. Zwei Jahre später wurde sie nach entgleistem Blutzucker im Krankenhaus
nach ausgereizter Tablettentherapie auf Mischinsulin umgestellt. Sie hatte damals
schon oft depressive Phasen, wodurch sie große Schwierigkeiten hatte eine
regelmäßige Mahlzeitenverteilung einzuhalten. 2008 erfolgte während eines
Kuraufenthaltes die Umstellung auf Basis- Bolustherapie. Sie erhielt während des
Aufenthaltes eine Diabetesschulung und wurde mit Insulatard und Novo Rapid
entlassen. Die Insulindosis in der Patientenkurve an der Suizidprävention Station ist
lediglich mit dem Vermerk „weiß Patientin selbst“ dokumentiert. Die Patientin gibt
beim diätologischen Erstgespräch an sich nicht mehr an die Entlassungsdosis nach
der Kur 2008 zu erinnern. Auf die Frage wie viel Einheiten Insulin sie sich
verabreicht gibt sie an, das Basisinsulin an die aktuellen Blutzuckerwerte „nach
Gefühl“ anzupassen. Das kurzwirksame Insulin berechnet sie morgens, mittags und
abends mit 3 internationalen Einheiten (I.E.) pro Broteinheit (BE) ohne
Korrekturfaktor.
Die Patientin führt ein Diabetestagebuch. Aus der Dokumentation der
Blutzuckerwerte geht hervor, dass sie sich tatsächlich jeden Tag unterschiedliche
Dosen basales Insulin appliziert. Demnach fallen auch die Blutzuckerwerte extrem
unterschiedlich aus. Die Patientin ist auch nicht in der Lage das Protokoll plausibel
zu erläutern. Die Blutzuckerselbstkontrolle führt sie drei bis vier Mal täglich vor den
Mahlzeiten durch. Nach dem Essen misst sie nie. Das Insulin wird während des
stationären Aufenthaltes sachgemäß im Kühlschrank gelagert. Die Inspektion der
Bauch- und Oberschenkelregion zeigt keinerlei Verletzungen oder Hinweise auf
eine unkorrekte Spritztechnik.
Während des stationären Aufenthaltes an der Suizidprävention Station wird sie am
10. Februar 2010 dem Internisten vorgestellt. Er schlägt zu Beginn morgens 6 I.E.
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Insulatard und morgens, mittags und abends 2 I.E. pro BE Novo Rapid vor. Frau
E.R. erhält einen Korrekturfaktor. Sie soll Blutzuckerwerte um 200 mg/dl mit 2 I.E.,
Werte über 200 mg/dl mit 3 I.E. und Werte über 260 mg/dl mit 4 I.E. korrigieren. Die
Patientin soll insgesamt 15 BE mit einer Verteilung von 5 BE in der Früh, mittags
und abends erhalten. Weiters schlägt er auf Grund der Hypercholesterinämie und
einem LDL- Cholesterin von 139 mg/dl den Beginn mit Simvastatin 20 mg ab 10.
Februar vor. Beim Kontrolltermin eine Woche später ist der Internist mit dem
Blutzuckerprotokoll zufrieden. Die Patientin soll diesen Schema zu Hause weiter
führen. In 3 Monaten soll sie zur HbA1c- Kontrolle zum Hausarzt gehen.
1.8 Ernährungsanamnese
Die Patientin versucht regelmäßig drei Mahlzeiten zu essen. Durch die
Depressionen schläft sie oft bis circa 11:00 Uhr vormittags, wodurch meist ihr
Essrhythmus durcheinander kommt. Als Frühstück nimmt die Patientin zwei bis drei
Scheiben Vollkornbrot mit einem Esslöffel Marmelade pro Brotscheibe ohne Butter,
eine Schüssel Müsli und eine Tasse Tee mit Süßstoff zu sich. Das Müsli bereitet sie
mit 180 ml Fruchtjoghurt und 3,6% Fett und einem Esslöffel Fertigmüslimischung
zu. Meist trinkt sie im Laufe des Vormittags 500 ml Tee mit zwei Süßstofftabletten.
Manchmal isst sie eine Hühner- oder Rindsuppe mit Gemüse und etwa 100 g
Nudeln zum Frühstück. Normalerweise stellt ein warmes Mittagessen die
Hauptmahlzeit dar. Die Patientin isst sehr wenig Fleisch wobei sie Geflügel den
Vorzug gibt. Sehr gerne isst sie Fisch mit Kartoffeln oder Reis und Gemüse.
Gemüse mag sie nur in gekochter Form. Sie fügt hinzu, dass sie generell Rohkost
auf Grund ihrer gastroenterologischen Situation bedingt durch den Morbus Osler
eher meidet. Daher isst sie zur Jause sehr selten Rohkostgemüse und Salat nicht
wie empfohlen zu jeder Hauptmahlzeit. Es gibt Tage an denen sie nicht kocht.
Besonders wenn ihr Ehemann nicht zu Hause ist. An diesen Tagen bereitet sie sich
eine Brotjause mit Streichkäse, oder Butter, Marmelade und Honig zu. Meist wählt
sie drei Scheiben Brot oder zwei Stück Gebäck. Nach dem Genuss einer Jause ist
die Gefahr groß, dass sie nicht richtig satt ist, und über den ganzen Tag verteilt
Süßigkeiten nascht. Als Nachspeise mag sie gerne ein Obstdessert in Form von
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Kompotten oder ganzem Obst. Abends mag sie gerne einen Hühner- oder
Rindersuppentopf mit Gemüse, Grießkoch oder eine Jause, wenn sie mittags warm
gegessen hat. Der Verzehr von Weißmehlprodukte hält sich sehr gering. Sie achtet
auf eine gesunde Brotauswahl, bei der Vollkornprodukte im Vordergrund sind. Die
tägliche Trinkmenge beträgt meist 1,5 Liter in Form von Wasser- oder
Mineralwasser. Fruchtsäfte und Limonaden kommen eher selten vor. Kaffee- und
Teegetränke süßt sie immer mit Süßstoff. Auf Kaffee verzichtet sie auf Grund ihrer
chronischen Magenschmerzen völlig. Besonders abends verfällt sie dem
Heißhunger und isst viele Süßigkeiten und Knabbereien. Die Portionsgrößen sind
nach Angaben von Frau E.R. eher klein. Sie würde sich nicht als „Vielesserin“
bezeichnen. Im Gegenteil, sie versteht nicht wieso sie bei eher geringen Mengen
nicht abnimmt. Die Frage, ob sie in der Nacht aufsteht und isst, negiert die
Patientin.
Bis vor der Geburt des ersten Kindes 1976 war Frau E.R. normalgewichtig. Bei
jeder ihrer vier Schwangerschaften nahm sie während der Schwangerschaft jedes
mal circa 20 kg an Gewicht zu. Während diverser Kuraufenthalte konnte sie immer
wieder erfolgreich ihr Körpergewicht reduzieren. Jetzt ist sie mit einem Body Mass
Index (BMI) von 36,7 kg/m 2 sehr mit ihrem Gewicht unzufrieden. Sie möchte gerne
von 100 kg circa 20 kg abnehmen. Von ihrem Hausarzt erhält sie die Empfehlung
nur 1000 kcal pro Tag zu essen. Er händigt ihr eine Broschüre mit Beispielen von
möglichen Speiseplänen aus. In diesem Kontext dürfte sie auch die Illusion
entwickelt haben, eine Reduktion des Basalinsulin würde sie bei der
Gewichtsreduktion unterstützen, da sie in diesem Zusammenhang erwähnt hat,
dass Insulin zur Gewichtszunahme führen kann.
Zurzeit macht die Patientin für ihre Verhältnisse viel Bewegung. Sie geht derzeit bis
zu drei Mal täglich eine kleine Runde spazieren. Durch die Depressionen gibt es
Tage an denen sie das Haus nicht verlässt. Sie besitzt einen Hometrainer, den sie
in letzter Zeit selten in Anspruch nimmt. 2008 hatte sie eine Knieverletzung,
wodurch sich die Bewegung deutlich verminderte. Der HbA1c- Wert hat sich damals
deutlich verschlechtert.
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Vor dem stationären Aufenthalt hatte sie bis zu zehn Mal täglich Stuhlgang mit sehr
flüssiger Konsistenz. Sie beklagt ständige Übelkeit ohne Erbrechen und
Magenschmerzen. Die Situation verbessert sich während der Zeit im Krankenhaus.
Die Stuhlfrequenz vermindert sich unter der Einnahme von drei Messlöffel Optifibre
pro Tag auf vier bis sechs Mal pro Tag.
Die Patientin hat einen LKW- Führerschein. Als Nebenerwerb ist sie bei einer
Pferdetransportfirma tätig. Eine Fahrt dauert dabei teilweise bis zu acht Stunden.
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2 Diaetologische Befundung und Beurteilung
Die Patientin liegt mit einem BMI von 36,7 kg/m 2 nicht im Normbereich (vgl.
Biesalski et al. 2004, S 15). Um den Zielwert für ihre Altersklasse von 24 BMI-
Punkten zu erreichen ist bei einer Körpergröße von 165 cm eine langsame und
langanhaltende Gewichtsreduktion von 100 kg auf 65 kg notwendig (vgl. Schauder
et al. 2006, S 707). Es sollte jedoch darauf geachtet werden, dass pro Woche nicht
mehr als ein halbes Kilo, und pro Monat nicht mehr als zwei Kilo abgenommen
werden (vgl. Schauder et al. 2007, S 12). Die Gewichtsreduktion soll durch eine
Ernährungsumstellung, sowie körperliche Bewegung erfolgen (vgl. Toeller et al.
2005, S 76).
Zwei Scheiben Brot und ein Esslöffel Müsli entsprechen der für sie
bedarfsgerechten Kohlenhydratmenge zum Frühstück (vgl. Toeller et al. 2005, S
81). Sie muss jedoch nicht ganz auf den Verzehr von Streichfetten verzichten. Eine
moderate Menge von 20 g Streichfett in Form von pflanzlicher Margarine ist möglich
(vgl. Toeller et al. 2005, S 78). Die Fruchtzuckerzufuhr liegt mit einem Esslöffel
Marmelade pro Scheibe Vollkornbrot bei zwei bis drei Brotscheiben pro Mahlzeit zu
hoch (vgl. Toeller et al. 2005, S 85). Das Müsli weist durch den Einsatz von 180 ml
Fruchtjoghurt mit 3,6% Fett einen zu hohen Fett- und Zuckeranteil auf (vgl. Toeller
et al. 2005, S 78). Der Einsatz von Fertigmüslimischungen birgt die Gefahr einer zu
hohen Zuckerzufuhr. Besonders wenn, die Mischungen reich an Dörrobst oder
Schokolade sind, oder dem Müsli zusätzlich Zucker zugesetzt ist. Die
Verzehrsmenge von isoliertem Zucker ist zu vernachlässigen, da Frau R.E. warme
Getränke, Cremen, Puddings und Joghurtdesserts immer mit Süßstoff süßt (vgl.
Toeller et al. 2005, S 85). Die Hühner- oder Rindsuppe entspricht mit vier bis fünf
BE Nudeln einer bedarfsangepassten Mahlzeit (vgl. Toeller et al. 2005, S 81). Die
Telleraufteilung im Sinne von 50% Gemüse, 25% Fisch oder Fleisch und 25%
Getreide- und Getreideprodukte ist in Ordnung (vgl. Kluthe et al. 2004, S 246).
Positiv zu vermerken ist, dass die Patientin den Fleischkonsum unter drei Mal pro
Woche hält und mindestes zwei mal pro Woche einen heimischen Süßwasserfische
isst (vgl. Toeller et al. 2005, S 81). Obwohl die Patientin sehr reichlich Gemüse in
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ausschließlich gekochter Form zu sich nimmt, entspricht die Menge nicht den
Empfehlungen von drei Mal Gemüse oder Salat am Tag (vgl. Toeller et al. 2005, S
83). An den Tagen, an denen sie keine warme Hauptmahlzeit zu Mittag einnimmt,
verläuft die Mahlzeitenaufteilung nicht sehr günstig. Da sie nur Streichkäse
verwendet, scheint sie Lebensmittelauswahl sehr einseitig. Es ist anzunehmen,
dass der Fettanteil, vor allem wenn sie noch Butter verwendet, zu hoch liegt (vgl.
Toeller et al. 2005, S 78). Wenn zum Frühstück Marmelade oder Honig als
Brotbelag gewählt wird, sollte Mittags darauf verzichtet werden, da sonst der
Fruchtzuckeranteil zu hoch ist (vgl. Toeller et al. 2005, S 85). Der Einsatz von Obst
oder Obsterzeugnissen als Dessert kann durchaus beibehalten werden. Die
Obstverzehrsmenge insgesamt über den Tag verteilt liegt aber mit bis zu fünf Stück
über den empfohlenen Mengen. Der Anteil an komplexen Kohlenhydraten liegt im
empfohlenen Bereich, da sie bevorzugt Vollkornprodukte zu sich nimmt (vgl. Toeller
et al. 2005, S 84). Die tägliche Trinkmenge liegt mit 1,5 Liter im unteren
Normbereich. Positiv zu vermerken ist, dass Frau R.E. bevorzugt Wasser- und
Mineralwasser, ungezuckerte Tees und sehr selten Obstsäfte und Limonaden als
Durstlöscher einsetzt (vgl. Toeller et al. 2005, S 85).
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3 Planung der Ernährungstherapie
3.1 Bedarfsberechnung und Kostform
Der Grundumsatz wird mittels Harris Benedict Formel (RU(kcal)=655,1+9,56
KG+1,85 H-4,68 A) errechnet und ergibt einen täglichen Kalorienbedarf von 1608,3
kcal (vgl. Elmadfa 2004, S 63). Als Leistungsumsatz wird ein Physical activity level
von 1,4 für sitzende Tätigkeit mit wenig anstrengenden Freizeitaktivitäten, also
leichte Tätigkeit, angenommen, was einen Leistungsumsatz von 2251,6 kcal ergibt
(vgl. Schauder 2006, S 202 sowie ÖGE 2001, S 27). Der tägliche Flüssigkeitsbedarf
liegt mit einer Berechnung von 20 ml pro kg Körpergewicht pro Tag bei 2 Liter
Flüssigkeit (vgl. Schauder 2006, S 218). Die Broteinheiteinverteilung ist jeweils zu
den Hauptmahlzeiten, in der Früh, zu Mittag und am Abend fünf BE, was eine
Tagessumme von 15 BE, also 1500 kcal ergibt. Hier wurde ein Energiedefizit von
500 kcal ausgehend von einem Kalorienverbrauch von 30 kcal pro kg
Körpergewicht berücksichtigt (vgl. Schauder 2006, S 707).
Frau E.R. erhält während des stationären Aufenthaltes an der Christian-Doppler-
Klinik Stoffwechseldiät mit berechneten BE. Diese Kostform eignet sich für
Diabetiker mit intensivierter Insulintherapie. Es handelt sich hierbei um eine
Mischkost nach dem Prinzip der Vollkost laut Rationalisierungsschema (vgl. Kluthe
et al. 2004, S 246). Hierbei wird besonders Augenmerk auf den Purin- und
Fettgehalt der Speisen gelegt. Außerdem sind die Gerichte regional und saisonal
um eine optimale Vitamin- und Mineralstoffzufuhr zu gewährleisten. Auf
Haushaltszucker wird hier vollständig verzichtet. Alle Kuchen, Kompotte oder
Fruchtmuse werden ausschließlich mit Süßstoff gesüßt. Schnell aufschließbare
Zucker werden durch komplexe Kohlenhydrate ausgetauscht. So werden als
Beilage z.B. Vollkorn- oder Vollkornserviettenknödel und zum Frühstück und
Abendessen Vollkornbrot angeboten. Auf individuelle Bedürfnisse wird bei der
Bestellung des Essens eingegangen. Die Patientin erhält insgesamt 15 BE pro Tag.
Die Energiezufuhr entspricht mit circa 1500 kcal pro Tag einer Reduktionskost für
diese Patientin (vgl. Kluthe et al. 2004, S 247).
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Die Menübestellung im Essensbestellsystem an der Christian-Doppler-Klinik wird
von der Diätologie vorgenommen, um eine genaue Aufteilung der BE zu
garantieren. Die Patientin wird angehalten keine zusätzlichen Mahlzeiten zu sich
zu nehmen.
3.2 Behandlungsziel
Das ernährungsmedizinische Behandlungsziel der Diätologie als auch des
Ärzteteams ist es, die Blutzuckereinstellung zu optimieren. Das heißt einen HbA1c-
Wert von 6,5 mg % anzustreben, um Folgeschäden zu vermeiden beziehungsweise
die bereits manifeste Polyneuropathie nicht weiter fortschreiten zu lassen (ÖDG
2009, S 9). Das soll durch eine auffrischende Diabetesschulung passieren. Geplant
ist die Teilnahme an einer Gruppenberatung zum Thema „Gesunde Ernährung“ mit
anschließenden Einzelberatungen mit dem Schwerpunkt „Ernährungsumstellung bei
Diabetes Mellitus Typ II“ und einer kurzen Wiederholung der richtigen Einschätzung
von BE der Speisen und das sich daraus ergebende Berechnen der genauen
Insulindosis, sowie die Korrektur eines zu hohen oder zu niedrigen Blutzuckers.
Auch die Insulinreduktion bei Bewegung wird besprochen. Außerdem werden die
Erkennung und Maßnahmen bei einer Hypoglykämie wiederholt. Der theoretische
Hintergrund der Basis- Bolustherapie wird an Hand von anschaulichen
Blutzuckerkurven verdeutlicht, um die Patientin zur Einsicht zu bringen, dass
Insulindosen nicht eigenverantrwortlich dosiert werden dürfen. Die dreimonatigen
Kontrollen des HbA1c beim Hausarzt sollen beibehalten werden. Bei wiederholten
Entgleisungen ist ein Kuraufenthalt in einer Institution mit Schwerpunkt Diabetes
angedacht (ÖDG 2009, S 25).
3.3 Patientenziel
Von Seiten der Patientin ist das Ziel das Basalinsulin richtig zu dosieren, um den
Blutzucker im Normbereich halten zu können. Dadurch können
Blutzuckerschwankungen und Hypos vermieden werden. Sie möchte zu Hause
wieder drei regelmäßige Mahlzeiten zu sich nehmen und den Verzehr von
Süßigkeiten minimieren.
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Um das Idealgewicht zu erreichen muss Frau E.R. 35 kg abnehmen. Da sich die
Umsetzung als sehr schwierig gestaltet, fühlt sie sich nicht in der Lage dieses Ziel
zu erfüllen. Somit einigt sich die Patientin gemeinsam mit der Diätologie auf ein zu
erreichendes Gewicht von 80 kg. Diese Zielvereinbarung kann aus
ernährungsmedizinischer Sicht ebenfalls gut vertreten werden.
3.4 Ernährungsmedizinische Intervention
Es sollen vermehrt Vollkornprodukte zum Einsatz kommen. Der Ballaststoffanteil
soll durch Gemüse und gekochte Salate mit Gemüsesorten, die für die leichte
Vollkost geeignet sind, erhöht werden. Die Ballaststoffaufnahme soll bei mehr
als 40% liegen (vgl. Toeller et al. 2005, S 83). Besonders wenn die
Kohlenhydrataufnahme bis 60% der Gesamtenergie liegt, ist es besonders
wichtig auf Lebensmittel mit niedrigem glykämischen Index zu achten. Menge
und Art der Kohlenhydrate muss auf die Basis- Bolustherapie angepasst werden
(vgl. Toeller 2005, S 81). Der Anteil an isoliertem Zucker und Fructose muss
reduziert werden. Eine Fructoseaufnahme von bis zu 30 g pro Tag ist
akzeptabel. Schnell aufschließbare Kohlenhydrate (Honig, Kristallzucker,
Marmelade, Fruchtsäfte, Dörrobst etc.) sollen eingeschränkt werden. Die
Patientin soll eine Aufnahme freier Zucker 10% der Gesamtenergie nicht
überschreiten (vgl. Toeller 2005, S 85). Somit soll die morgendliche
Kohlenhydratzufuhr auf zwei Scheiben Vollkornbrot und einem Esslöffel Müsli
beschränken. Um den Zuckerkonsum niedrig zu halten, soll Fertigmüsli gegen
Naturflocken ohne Zusätze ausgetauscht werden. Als Brotbelag eignet sich
pflanzliche Margarine und Diabetikermarmelade. Der süße Aufstrich soll von einem
Esslöffel auf einen Teelöffel reduziert werden. Bei der Zubereitung des Müslis soll
in Zukunft ein mageres Naturjoghurt verwendet werden. Zum Süßen kann Süßstoff
verwendet werden. Dieser soll auf alle Fälle weiterhin auch zum Süßen aller
warmen Getränke, Cremen, Pudding und Joghurtdesserts verwendet werden. Es
kann weiterhin Obst als Dessert eingesetzt werden. Allerdings soll die
Verzehrsmenge von zwei Stück Obst am Tag nicht überschritten werden.
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Obstsorten mit hohem Fruchtzuckergehalt wie überreife Bananen, Weintrauben,
Marillen oder Zwetschken sollen immer Handteller groß sein.
Fettarmen Lebensmittel, insbesondere Milch- und Milchprodukte mit niedrigem
Fettgehalt und fettreduzierte Wustwaren sollen vermehrt in den Speiseplan
eingebaut werden, da die Gesamtfettaufnahme nicht über 35% der
Gesamtenergie liegen darf. Gesättigte Fettsäuren sollen weitgehend gemieden
werden. Sie sollen zusammen mit trans-ungesättigten Fettsäuren unter 10% der
Gesamttagesenergie liegen. Bei erhöhten LDL- Werten kann eine Aufnahme von
8% nützlich sein. Pflanzliche Öle, welche reich an einfach und mehrfach
ungesättigten Fettsäuren sind die günstigsten Fettlieferanten. Einfach
ungesättigte Fettsäuren können bis 20% der Gesamtenergie ausmachen (vgl.
Toeller 2005, S 78). Zubereitungsarten wie dünsten oder braten in wenig
Pflanzenöl sollen bevorzugt werden. Die Patientin soll daher weiterhin den
Fleischkonsum gegenüber dem Fischkonsum nieder halten. Als Maßnahme um den
Anteil an protektiven Omega-3-Fettsäuren zu erhöhen soll eine Portion heimischer
Süßwasserfisch gegen einen fetten Meeresfisch wie Thunfisch, Lachs, Makrele
oder Hering ausgetauscht werden. An Tagen an denen zu Mittag die warme
Mahlzeit ausfällt und durch eine kalte Jause ersetzt wird, soll vor allem ein
Augenmerk auf die Fettzufuhr gelegt werden. Es soll nicht nur Streichkäse als
Brotbelag verwendet werden. Als Alternative eignen sich fettarme Wurstsorten wie
Schinken, Bündnerfleisch oder kalter Braten. Bei Käse soll der Fettgehalt nicht über
35% Fett in der Trockenmasse liegen. Auch hier soll wie beim Frühstück ein fein
vermahlenes Vollkornbrot, Grahambrot oder Sauerteigbrot zum Einsatz kommen.
Hierbei kann der glykämische Index beziehungsweise die glykämische Last und die
Leichte Vollkost berücksichtigt werden.
Der Verzehr von Gemüse, in ausschließlich gekochter Form, ist im Sinne einer
leichten Vollkost durch den Morbus Osler diätetisch gut vertretbar. Die Patientin soll
weitgehend auf schwer verdauliche Gemüsesorten wie Kraut- und Kohlgemüse und
Hülsenfrüchte verzichten. Da durch den Verzicht von Gemüse als Rohkost die
Empfehlung von drei mal täglich Gemüse und Salat nicht eingehalten werden kann,
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sind Salate in gekochter Form wie zum Beispiel gekochter Karotten-, Sellerie- oder
Roter Rübensalat eine perfekter Ersatz. Als Alternative zu Vollkornbrot wird ihr ein
fein vermahlenes Vollkornbrot, Grahambrot oder Sauerteigbrot angeboten. Generell
soll das Brot für eine gute Verträglichkeit altbacken sein.
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4 Umsetzung des ernährungsmedizinischen Therapiekonzeptes
An der Suizidprävention Station wird für alle Patientin als Pflichtveranstaltung eine
Gruppenberatung zum Thema „Gesunde Ernährung“ von der Diätologie angeboten.
In dieser Veranstaltung werden die Grundzüge der gesunden Ernährung mit der
Lebensmittelpyramide nach den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für
Ernährungsmedizin mittels einer Power- Point Präsentation gelehrt und dauern 50
Minuten. Weiters werden beispielsweise mittels Verpackungsmaterial von
Lebensmitteln Vergleiche im Fett- und Zuckergehalt demonstriert. Spielerisch wird
zum Beispiel anhand von leeren Limonadenflaschen oder Saftpackungen gezeigt
wie viel Zucker in einem Liter Getränk ist.
Patienten mit ernährungsrelevanten pathologischen Werten (Cholesterin, Glucose
nüchtern, HbA1c, Harnsäure) erhalten eine vertiefende ernährungsmedizinische
Beratung im Ausmaß von 15 bis 30 Minuten. In der Beratung wird auf individuelle
diätetische Indikationen des Patienten eingegangen. So wird im Fall von Frau E.R.
beim ersten Termin eine ausführliche Ernährungsanamnese durchgeführt. Da
anamnestisch festzuhalten ist, dass die Patientin korrekt
Broteinheiteinberechnungen durchführen kann und keine Probleme beim Insulin
spritzen oder Blutzuckermessen hat, wird eine BE- und
Blutzuckermessungsschulung nicht für notwendig erachtet und somit nicht
eingeplant.
Beim Anamnesegespräch am 16.02. kommt wie bereits erwähnt heraus, dass sich
die Patientin das Basisinsulin selbst anpasst. Da bereits ein internistisches Konsil
ausgeschrieben ist und laut Bericht keine Abänderung der Insulindosis geplant
sind, fand ein interdisziplinäres Beratungsgespräch zwischen Diätologie und
Internisten statt. Beim Arztgespräch ist scheinbar nicht aufgefallen, dass die
Insulindosis nicht klar festgelegt ist. Der Internist schildert, dass die Angaben der
Patientin sehr plausibel sind. In Folge dessen wurde die Insulindosis vom
Internisten neu festgelegt. So wurde das basale Insulin mit morgens 6 I.E.
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festgehalten und das schnell wirksame Insulin mit 2 I.E. pro BE. Die Patientin wird
angehalten über eine Woche bis zum Kontrolltermin ein Blutzuckertagesprofil zu
führen. Aus diätologischer Sicht wird eine Gesamtenergiemenge von 1500 kcal pro
Tag fixiert. Gemeinsam wird entschieden, dass die BE morgens zu mittag und
abends fünf BE betragen sollen, da das Einnehmen von Zwischenmahlzeiten
hinderlich bei der Gewichtsabnahme ist. Sollte die Patientin nicht zurechtkommen,
kann sie eigenverantwortlich auf eine Aufteilung von drei BE früh, mittags und
abends mit Zwischenmahlzeiten am Vor- und Nachmittag zu je zwei BE umstellen.
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5 Ernährungsmedizinische Beratung / Schulung
Die ernährungsmedizinischen Beratungen finden stationär statt. Die
Suizidpräventionsstation verfügt über einen Aufenthaltsraum. Der Raum ist in sehr
freundlichen Farben gestaltet und hat eine lichtdurchflutete Loggia. Frau E.R. bekommt
eine Diabetesschulung, die aus einer Gruppenberatung und drei Einzelberatungen
zusammengestellt ist.
Begonnen wird mit einer Gruppenberatung zum Thema „Gesunde Ernährung“. Hier
werden die ernährungsmedizinischen Grundzüge, anhand der Lebensmittelpyramide
vermittelt. Das erste Einzelberatungsgespräch am 16.02.2010 dauert 50 Minuten. Es
wird die Pathogenese des Diabetes, der Glucosestoffwechsel und die Insulinwirkung im
Körper als auch die Spätschäden eines gestörten Zuckerstoffwechsels erklärt. In diesem
Zusammenhang wird lange auf die Theorie der Basis- Bolustherapie eingegangen, da
sich die Patientin wie bereits erwähnt die Basisinsulindosis selbst anpasst. Anhand von
Broteinheitenberechnungsbeispielen geht hervor, dass sich Frau E.R. durch bereits
absolvierte Diabetesschulungen bei diversen Kuraufenthalten bestens auskennt. Daher
wird kein Modul zu diesem Thema angesetzt. Bei der Inspektion der Bauch- und
Oberschenkelregion sind keine Spritzfehler anamnestisch festzuhalten. Auch eine
Blutzuckermessschulung wird nicht geplant. Bei der zweiten Einzelberatung wird das
Thema „Ernährungsumstellung bei Diabetes Mellitus Typ II“ behandelt. Dabei wird die
gesunde Ernährung wiederholt, Lebensmittel und Getränke, die den Blutzucker
ansteigen lassen und solche die es nicht tun, cholesterinreiche Lebensmittel und die
Mahlzeitenverteilung durchgenommen. Außerdem werden die Besonderheiten bei der
Ernährung mit Insulin, beim Essen im Restaurant, bei langen LKW- Fahrten und bei
depressiven Phasen durchgenommen. Eine frühe Erkennung von Hypoglykämien mit
dementsprechender Maßnahmenplanung werden besprochen. Die Beratung dauert
ebenfalls 50 Minuten. Bei der letzten Beratung vor der Entlassung wird nach
Umstellung der Insulindosis gemeinsam mit der Patientin das Blutzuckerprotokoll
durchgesehen, Unsicherheiten werden geklärt. Frau E.R. wird darüber aufgeklärt, dass
sie alle drei Monate ihren HbA1c- Wert kontrollieren soll und einmal im Jahr zur
Fußinspektion und zum Augenarzt gehen sollte (ÖDG 2009, S 25).
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Frau E.R. zeigt sich beim Erstkontakt zu Beginn eher zurückhaltend und
verunsichert. Im Laufe des Gespräches zeigt sie immer mehr Interesse. Besonders
als ihr Hintergrund und Handling der Basis- Bolustherapie erklärt werden. Beim
zweiten Termin zeigt sie sich in einem deutlich besseren Allgemeinzustand. Zu
diesem Zeitpunkt erfolgt eine Medikamentenumstellung und sie berichtet von einem
guten verlaufendem Therapiegespräch.
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6 Abschließende Arbeiten
6.1 Evaluierung
Die Patientin wird während eines stationären Aufenthaltes an der
Suizidpräventionsstation wegen ihres pathologischen Langzeitzuckerwertes dem
Internisten und der Diätologie vorgestellt. Demnach erfolgt durch den Arzt die
Optimierung der Insulindosis, da hervorgeht, dass die Patientin zur Abdeckung der
Basalrate sehr unterschiedliche Dosen Insulin verabreicht. Frau E.R. erhält
außerdem ein Korrekturschema. Seitens der Diätologie wird die Kostform von
Normalkost auf ein stoffwechseltaugliches Menü laut Rationalisierungsschema
umgestellt. Es erfolgt eine Anpassung der Kohlenhydratzufuhr an das
Spritzschema. Es werden ihr morgens, mittags und abends in Absprache mit dem
Internisten je fünf BE angeboten. Die Patientin wird angehalten die 1500 kcal pro
Tag aufzuessen, damit sie sich nicht unter ihrem Grundumsatz ernährt und somit
die Fettverbrennung optimal funktioniert. Sollte sie zu einer Mahlzeit die
vorgegebene Menge nicht schaffen, kann sie eigenverantwortlich auf drei BE bei
den Hauptmahlzeiten reduzieren und Zwischen- und Spätmahlzeiten zu je zwei BE
einbauen. Weitere ernährungstherapeutische Maßnahmen sind die Teilnahme an
einer Gruppenberatung, zwei Einzelberatungen und einem Abschlussgespräch. In
der Gruppenberatung werden die Grundlagen der gesunden Ernährung gelehrt. Das
Erstgespräch beinhaltet eine ausführliche Ernährungsanamnese. Der ausführlichste
Teil, die Ernährungsumstellung bei Diabetes Mellitus Typ II zum zweiten
Einzelgespräch bildet den Kern der Ernährungstherapie. Im Abschlussgespräch
wird die Patientin über die Wichtigkeit von regelmäßigen Kontrollterminen
aufgeklärt. Die Kontrolle des Blutzuckertagesprofils nach einer Woche stationärem
Aufenthalt zeigt eine deutliche Verbesserung der Glucosewerte. Frau E.R. freut
sich über den Therapieerfolg und zeigt sich sehr motiviert.
Die durchgeführten ernährungsmedizinischen Beratungen sind sehr gut verlaufen.
Anfänglich zeigte sich die Patientin eher distanziert. Bisher war sich Frau E.R. über die
Tragweite eines langjährigen Diabetes Mellitus Typ II meiner Meinung nach nicht
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ewusst. Die Betreuung beim Hausarzt verlief meinem Eindruck nach nicht optimal.
Trotz erhöhter HbA1c- Werte wurden keine Maßnahmen gesetzt. Die ausgehändigte
Informationsbroschüre mit der Empfehlung 1000 kcal pro Tag zu sich zu nehmen, um
Gewicht zu reduzierten, entspricht absolut nicht den empfohlenen Leitlinien. Durch die
ausführliche Aufklärung über Spätfolgen und Funktion der Basis- Bolustherapie wurde
bei der Patientin Interesse und Eigenverantwortlichkeit gegenüber ihrem Diabetes
geweckt. Mit jeder Folgeberatung konnte die Patientin mehr motiviert werden. Durch die
neue Dosierung der Insuline, genaue Broteinheitenverteilung des stationären Essens
und regelmäßigen Selbstkontrollen der Blutzuckerwerte konnte Frau E.R. selbst die
Verbesserung der Werte sehen, was sie wiederum bestärkte konsequenter ihren
Diabetes zu managen.
6.2 Dokumentation
Am 4. Februar 2010 findet der erste Teil einer Ernährungsberatung in der Gruppe zum
Thema „Gesunde Ernährung“ statt, bei der Frau E.R. teil nimmt. Den zweiten Teil
besucht sie zwei Wochen später am 18. Februar. Im ersten Teil werden allgemein das
Thema „Adipositas und Stoffwechselstörungen“ behandelt. Es werden anhand der
Lebensmittelpyramide die Themen Getränke, Obst, Gemüse und Salat, Getreide,
Getreideprodukte und Milch- und Milchprodukte dargestellt. Durch
Anschauungsmaterialien und Schätzspiele wird vor allem näher auf das Thema
Lipidzufuhr und Fettmodifikation eingegangen. Im zweiten Abschnitt werden die Kapitel
Fleisch und Wurstwaren, Eier, Fette und Öle sowie Süßigkeiten behandelt.
Abschließend wird auf die Pathologie und ernährungsmedizinische Intervention von
Hyperlipidämie und Diabetes eingegangen. Am 15. Februar ist die Patientin trotz
Terminvergabe nicht anwesend, da sie im Qui Gong Kurs teilt nimmt. Am 16. Februar
kommt es zur ausführlichen Ernährungsanamnese. Vorab wird am 15. Februar
telefonisch mit dem behandelnden Arzt die Insulindosis und Zufuhr der BE fixiert. Der
Patientin wird am 15. Februar das neue Insulinschema mit Korrekturfaktor erklärt und es
erfolgt eine Wiederholung der Berechnung von BE. Es folgt ein Aufklärungsgespräch
über die Stoffwechseldiät und Aufteilung der BE. Durch die Diätologie passiert die
Umstellung der Kostform von Vollkost auf Stoffwechseldiät. Die Menüwahl wird von der
Diätologin ins Bestellsystem eingegeben, um die genaue Zufuhr von fünf BE morgens,
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zu mittag und abends zu kontrollieren. Im Anschluss an die Gruppenberatung am 18.
Februar findet der ausführlichste Teil, die eigentliche ernährungsmedizinische Beratung,
statt. Dem diätologischen Dokumentationsbericht ist zu entnehmen, dass gesättigte und
trans- ungesättigte Fettsäuren zusammen unter 10% der Gesamtenergie liegen sollen.
Öle, die reich an einfach ungesättigten Fettsäuren sind günstige Fettlieferanten. Der
Verzehr von zwei bis drei Portionen Fisch (bevorzugt fetter Meeresfisch) pro Woche und
pflanzliche Lieferanten von n-3-Fettsäuren (z.B. Rapsöl, Nüsse und einige grünblättrige
Gemüse) hilft eine angemessene Aufnahme von n-3-Fettsäuren sicherzustellen . Die
Aufnahme von Cholesterin soll 300 mg pro Tag nicht überschreiten und weiter reduziert
werden, wenn das LDL- Cholesterin erhöht ist. Gemüse, Hülsenfrüchte, Obst und
Getreideprodukte aus vollem Korn sollen Bestandteil der Kost sein. Die
Ballaststoffmenge soll Idealerweise bei mehr als 40 g pro Tag liegen. Auf stärkereiche
Kohlenhydrate und rasch resorbierbare Zucker, wie Haushaltszucker als Süßungsmittel,
Honig und Ahornsirup muss weitgehend verzichtet werden. Eine moderate
Alkoholaufnahme von bis zu 10 g pro Tag ist für Diabetikerinnen, die Alkohol trinken
möchten, akzeptabel.
6.3 Abschlussbericht
Die Patientin ist insulinpflichtige Typ II Diabetikerin. Die Erstmanifestation passiert 2004
durch den Hausarzt. Nach ausgereizter oraler Medikation mit Metformin und
Sulfonylharnstoff wird sie 2006 erstmals mit Mischinsulin eingestellt. Auf Grund
schlechter Compliance und unregelmäßiger Mahlzeitenverteilung bedingt durch
Depressionen wird sie erstmals während eines Kuraufenthaltes auf Basis- Bolustherapie
eingestellt. Nach eigenen Angaben stellt sie keine Berechnungen an und spritzt das
Basisinsulin nach Gefühl. Durch die diätologische Betreuung an der Suizidprävention
erfolgt eine auffrischende Diabetesberatung mit einem ausführlichen Ernährungsteil. Bei
Erstkontakt erfolgt eine Ernährungsanamnese, auf der die Ernährungsberatung
aufgebaut wird. Die Grundlagen werden durch die Teilnahme an einer Gruppenberatung
zum Thema „Gesunde Ernährung“ gelehrt. In vertiefenden Einzelberatungen wird auf
individuelle Ernährungsempfehlungen bei Diabetes mit Basis- Bolustherapie
eingegangen. Eine Schulung zur Berechnung der BE, Hypoglykämieschulung und eine
Schulung zu Blutzuckermessung wird nicht als notwendig erachtet, da sich die Patientin
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hier bestens auskennt. Während des stationären Aufenthaltes wird die Insulindosis
durch den Internisten festgelegt. Die Kostform wird auf ein diabetesgerechtes
Stoffwechselmenü umgestellt. Frau E. R. erhält früh, mittags und abends fünf BE. Da sie
für ihren LKW- Führerschein vierteljährlich zur HbA1C- Kontrolle muss, erscheint sie
regelmäßig zu den Kontrolluntersuchungen beim Hausarzt. Dieser hat sie offenbar nicht,
wie empfohlen, einmal im Jahr zum Augenarzt und zur Fußinspektion überwiesen. Im
diätologischen Abschlussgespräch wurde sie über notwendige Kontrolltermine
informiert.
6.4 Reflexion
An der Christian-Doppler-Klinik gibt es keine Diabetesambulanz. Patienten mit Verdacht
auf Diabetes oder manifestem Diabetes werden über ein internistisches Konsil vom
Internisten untersucht. Für mich als Diätologin ist es eine Herausforderung auf
Stationen, welche nicht als Schwerpunkt mit Diabetikern arbeiten, den Patienten optimal
zu versorgen. Oft wird im Gegensatz zu internistischen Stationen beispielsweise dem
Blutzuckertagesprofil oder der korrekten Broteinheitenverteilung und Insulingabe zu
wenig Bedeutung beigemessen. Am Fallbeispiel Frau E.R. konnte gezeigt werden, wie
erforderlich eine interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Internist und Diätologe/in
ist. Die ernährungsmedizinische Beratung fungiert gewissermaßen als Bindeglied
zwischen der stationären Ärzteschaft und dem Internisten. Durch die supportive
ernährungsmedizinische Intervention konnte eine verbessernde Blutzuckereinstellung
erzielt werden. Für mich persönlich fehlt die anschließende Nachbetreuung. Es konnten
leider nur Empfehlungen bezüglich diabetischer Kontrolltermine gegen werden. Eine
ambulante Nachbetreuung für unsere Diabetiker könnte in Zukunft, in Zusammenarbeit
mit der internistischen Abteilung, angedacht werden.
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7 Literaturverzeichnis
Arbeitsgruppe „Referenzwerte für die Nährstoffzufuhr“, Frankfurt am Main: Umschau
Braus GmbH, 1. Auflage; 2001
Biesalski, H. et al.: Ernährungsmedizin, Stuttgart: Thieme Verlag, 3., erweiterte Auflage;
2004
Ibrahim, E.: Ernährungslehre, Stuttgart: Eugen Ulmer GmbH&Co; 2004
Kluthe, R. et al.: Rationalisierungsschema 2004 des Bundesverbandes Deutscher
Ernährungsmedizin; 2004
Schauder, P. et al.: Ernährungsmedizin Prävention und Therapie, München:
Urban&Fischer, 3., völlig überarbeitete und erweiterte Auflage; 2006
Toeller, M. et al. : Evidenz-basierte Ernährungsempfehlungen zur Behandlung und
Prävention des Diabetes mellitus; 2005
Österreichische Diabetesgesellschaft: Leitlinien Diabetes Mellitus für die Praxis
Kurzfassung, überarbeitete und erweiterte Ausgabe; 2009
Internet
www.Adipositas-gesellschaft.de, Juni 2010
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