PerIPHere ArterIelle VersCHlussKrAnKHeIt - Ärztekammer Bremen

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PerIPHere ArterIelle VersCHlussKrAnKHeIt
BREMER ÄRZTEJOURNAL 12| 12 – 01| 13 BREMER ÄRZTEJOURNAL 12| 12 – 01| 13 PerIPHere ArterIelle VersCHlussKrAnKHeIt 11
pAVK:
Offene chirurgische therapie
nose/Verschluss bis 15 cm Länge ohne
infragenikuläre Ausdehnung, stark verkalkter
Verschluss bis 5 cm Länge – ist
eine endovaskuläre Therapie anzustreben.
Die in der Literatur angegebenen sekundären
Offenheitsraten belaufen sich für
die primäre Stentimplantation auf bis zu
90 Prozent, 87 Prozent und 86 Prozent
nach ein, drei bzw. fünf Jahren Nachbeo b-
achtung und liegen damit etwas niedriger
als in der Beckenetage.
Infrapopliteale Läsionen
Eine besondere Herausforderung stellt die
Behandlung infrapoplitealer Gefäßläsionen
dar, die als Dreigefäßerkrankung häufig
alle Unterschenkelarterien betrifft (siehe
Abbildung 1). Eine absolute Indikation
zur invasiven Behandlung besteht bei kritischer
Extremitätenischämie (CLI). Die CLI
zeigt eine schlechte Prognose und weist
eine 1-Jahresmortalitätsrate von 20 bis
25 Prozent und eine Amputationsrate von
20 Prozent auf. Technische Fortschritte
und die Entwicklung neuer Instrumente
haben in letzter Zeit dazu ge führt, dass
die endovaskuläre Therapie der CLI in den
Vordergrund rückt. Die Wertigkeit der
zunehmend verwendeten medikamen -
tenfreisetzenden Ballons – am häufigsten
wird hierbei Paclitaxel eingesetzt – die
die Intimaproliferation und somit die Ge -
fahr der Restenose minieren sollen, muss
noch in größeren, randomisierten Studien
evaluiert werden. Erste Studien zeigten
eine geringere Rate an Restenosen, während
die Revaskularisation der Zielläsion
über einen längeren Zeitraum erhalten
bleibt.
Endovaskuläre Therapie
chronischer Totalverschlüsse
Eine besondere Situation liegt bei der endovaskulären
Therapie chronischer Totalverschlüsse
vor, die definitionsgemäß länger
als drei Monate bestehen, da hier die primäre
Drahtpassage der Läsion erheblich
er schwert sein kann. Gelingt die Drahtpassage
auf Anhieb, so wird wie bei der
Behandlung einer hochgradigen Stenose
ver fahren. In schweren Fällen müssen
alter native Verfahren, wie z. B. die subintimale
Drahtpassage eingesetzt werden.
Hierzu stehen speziell verstärkte Katheter
und hydrophile Drähte mit verstärkten
Spitzen zur Verfügung. Schwierigkeiten
können beim Reentry des wahren Lumens
am distalen Ende des Verschlusses auftreten.
Eine weitere Dissektion des Gefäßes
über den Verschluss nach distal sollte
vermieden werden. In solchen Fällen haben
sich kathetermontierte Punktionssysteme
bewährt, die erlauben, den Draht von subintimal
ins wahre Lumen vorzuschieben.
Nach erfolgter Passage der Läsion wird
aufgrund der hier entstandenen subintimalen,
intravasalen „Wundfläche“ die pri märe
Stentimplantation bevorzugt, um die
Wahrscheinlichkeit eines thrombotischen
Wiederverschlusses zu minimieren.
PTA vs. primäre Stentimplantation
Aktuell wird kontrovers diskutiert, ob
eine PTA an der unteren Extremität ausreichend
ist oder eine primäre Stentimplantation
angestrebt werden sollte. Frühere
Metaanalysen demonstrierten, dass
zwischen primärer Stentimplantation und
PTA an den Becken- und Beinarterien keine
signifikanten Unterschiede bestehen. In
aktuellen Studien zeigt die primäre Stentimplantation
zunehmend bessere Ergebnisse,
da modernste, immer dünnere, aber
dennoch widerstandsfähige Materialien für
Gefäßstützen mit unveränderter oder gar
besserer Radialkraft zur Verfügung stehen.
Auch Stentfrakturen (siehe Abbildung 2),
die vorzugs weise in den proxima len und
distalen, gelenknahen Bewegungssegmenten
der A. femoralis super ficialis aber
auch in anderen Arealen auftraten, werden
bei modernen Stents seltener beobachtet.
Neuere Studien kon nten zeigen,
dass durch eine Stentimplan tation leichte
Vorteile gegenüber einer alleinigen PTA
erreicht werden können.
Forschungsergebnisse
werden erwartet
Der primär technische Erfolg für die endovaskulären
Interventionen liegt bei deutlich
über 95 Prozent. Problematisch sind
jedoch noch immer die Restenoseneigung
und der Wiederverschluss im Langzeitverlauf
nach endovaskulärer Therapie.
Diese Effekte sind zum einen auf einen
Progress der Erkrankung, aber auch auf
eine unerwünschte, postinterventionell auftretende
Intimahyperplasie im Bereich der
behandelten Läsion zurückzuführen. Zurzeit
gibt es mehrere Ansätze, um diese Effekte
zu minimieren oder ganz zu verhindern.
Als Beispiele seien der medikamen ten -
freisetzende Ballon, der medikamentenfreisetzende
Stent, der bioabsor bierbare
Stent und die endovaskuläre Brachytherapie
genannt. Ob eine dieser Optionen in
Zukunft eine tragfähige Rolle im Management
der pAVK spielen wird, ist Gegenstand
der aktuellen Forschung. Die Ergebnisse
neuer, randomisierter Studien, die
für fast jede dieser Innovationen in Planung
sind oder bereits stattfinden, müssen
abgewartet werden, bevor eine endgültige
Empfehlung ausgesprochen werden
kann.
PD Dr. Stefan Pfleiderer,
Chefarzt des Institutes für Diagnostische und
Interventionelle Radiologie, Neuroradiologie
und Nuklearmedizin
Gefäßzentrum des Klinikums Bremerhaven-
Reinkenheide, Bremerhaven
Ein Gefäßchirurg ohne endovaskuläre Kompetenz hat heute keine Perspektive.
Offen chirurgische Operationen werden durch endovaskuläre Eingriffe verdrängt.
Endovaskuläre Chirurgie ist inhaltlich identisch
mit interventioneller Radiologie. In va -
siv tätig sind Radiologen, Gefäßchirurgen
und Angiologen, mancherorts auch Kardiologen.
Für den Patienten ist ein gutes Er gebnis
entscheidend. Dafür braucht der Therapeut
Expertise, egal aus welchem Fachge -
biet er kommt. Die Deutsche Gesellschaft
für Gefäßchirurgie und Gefäßmedizin (DGG)
hat in den letzten Jahren über 400 Gefäßchirurgen
als „Endovaskuläre Chirurgen“
und über 200 als „Endovaskuläre Spezialisten“
zertifiziert. Offen chirurgische Maßnahmen
sind indiziert, wenn endovaskuläre
Maßnahmen nicht möglich sind oder
keinen vergleichbaren Erfolg versprechen.
Der erfahrene Gefäßchirurg wird die endovaskuläre
Therapie bevorzugen, wenn sie
ein ähnliches Ergebnis verspricht, wie die
offene OP.
Aortoiliakale Läsionen
Stenosen der Beckenarterien sind eine
Domäne der endovaskulären Katheterverfahren
geworden. Selbst bei kompletten Verschlüssen
werden hohe Erfolgsraten er zielt,
sodass auch Eingriffe im Fontaine-Stadium
II erlaubt sind. Deshalb sind offene
chirurgische Maßnahmen wie die Becken-
TEA oder ein aortofemoraler Bypass nur noch
selten indiziert.
Femorale Läsionen in Leistenhöhe
Stenosen und Verschlüsse in Höhe der Femoralisgabel
sollten primär offen chirurgisch
behandelt werden (Konsensusempfehlung).
Wegen der guten Langzeitergebnisse ist auch
ein Eingriff im Fontaine-Stadium IIb vertretbar,
wenn die Lebensqualität stark eingeschränkt
ist oder die Voraussetzungen für
ein strukturiertes Gehtraining dadurch verbessert
werden. Der Eingriff erfolgt als
Ausschälplastik (Thrombendarteriektomie
= TEA) und wird im inguinalen Bereich als
Leisten-TEA oder Femoralis-TEA bezeichnet.
Der obliterierende arteriosklerotische Zylinder
wird mit einem Metallspatel in der
mittleren Schicht der Arterie (Media) ausgeschält.
Meistens wird die Arteriotomie
mit einem Kunststoff- oder Perikard-Flicken
verschlossen (Patchplastik). Wir bevorzugen
die autologe plastische Rekon struktion ohne
Fremdmaterial (siehe Abbildung 1). Die Leisten-TEA
ist ein wenig belastender Eingriff,
der bei schlanken Personen in örtlicher
Betäubung (LA) durchgeführt werden kann.
Profundaplastik Die Ausschälung der A.
femoralis communis bis in die tiefe Oberschenkelarterie
(A. femoralis profunda)
hinein, bezeichnet man als Profundaplastik,
wenn die A. femoralis superficialis
(AFS) verschlossen ist. Bei verschlossener
AFS und Abgangsstenose der A. femoralis
profunda ist die Profundaplastik eine gute
und ausreichende Maßnahme zur Revaskularisierung
des Ober- und Unterschenkels
im Fontaine-Stadium IIb. Das zur A.
poplitea führende Kollateralnetz wird
besser perfundiert und die Gehstrecke
erweitert. Die Profundaplastik hat bessere
Langzeitergebnisse als die PTA (Stent)
der AFS oder der femoropoliteale Bypass.
Hybrid-Eingriff Die Kombination von
endovaskulären und offen chirurgischen
Abb. 1 a – d: Leisten-TEA ohne Fremdmaterial (Femoralisgabel-Transposition).
Verfahren bei Mehretagenläsionen nennt
man Hybrid-Operation. Die Leistenregion
ist dafür als Ausgangsregion besonders
geeignet. Nach Freilegung der Leistenarterie
zur Femoralis-TEA kann in gleicher Sitzung
eine zusätzliche proximale Läsion mit
einem Stent in der Beckenarterie behandelt
werden und/oder eine distale Stenose
der AFS durch PTA. Der Patient profitiert
von der Zusammenführung der Maßnahmen
auf eine Behandlung.
Femorale Läsionen
unterhalb der Leiste
Offen chirurgische Eingriffe unterhalb der
Femoralisgabel sind nach S3-Leitlinie nur
zum Extremitätenerhalt indiziert, also bei
kritischer Ischämie (Stadium III oder IV
nach Fontaine). Laut TASC-Konsensus kommt
der femoropopliteale Bypass bei Verschlüssen
der A. femoralis superficialis (AFS) über
15 cm Länge in Frage. Kürzere Läsionen werden
bevorzugt endovaskulär angegangen.
Kollateralnetz am Oberschenkel Der
chronische Verschluss der AFS ist häufig,
zeigt oft keine Symptome und muss deshalb
nicht invasiv behandelt werden. Das
liegt an der guten Kollateralisierung über
die A. femoralis profunda. Jeder dritte Mann