PerIPHere ArterIelle VersCHlussKrAnKHeIt - Ärztekammer Bremen

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PerIPHere ArterIelle VersCHlussKrAnKHeIt
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Farbduplexsonografischer Nachweis einer Stenose
der A. femoralis superficialis.
Farbkodierte Duplexsonografie
nimmt eine Schlüsselrolle ein
Die farbkodierte Duplexsonographie (FKDS)
der Gefäße hat sich zur weichenstellenden
diagnostischen Methode in allen Be reichen
des gefäßmedizinischen Alltags entwickelt.
Für die Stufendiagnostik der pAVK nimmt sie
eine Schlüsselrolle in der Therapieplanung
vor invasiven Maßnahmen ein. Sowohl
für arteriosklerotische als auch für nichtarteriosklerotische
Gefäßerkrankungen ist
sie die diagnostische bildgebende Methode
der Wahl zur Abklärung der Aorta und ihrer
Äste sowie der Becken- und Bein arterien.
Ihre Aussagekraft ist von der Expertise des
Untersuchers, des Gerätes und den individuellen
Gegebenheiten des Patienten
abhängig. Es können wichtige differentialdiagnostische
Erkrankungen wie Vaskulitiden,
musku läre Kompressionssyndrome,
aneurysmatische Gefäßverschlüsse oder die
seltene zys tische Adventitiadegeneration
erfasst werden. Nachteilig sind eine hohe
Untersucherabhängigkeit, die Störung durch
Artefakte (Mediasklerose/Verkalkungen)
und die aufwendige Dokumentierbarkeit.
Im Falle einer guten duplex sono grafi schen
Beurteilbarkeit und Indikation zur interventionellen
Therapie ist eine Duplexsonografie
vor einer in Interventionsbereitschaft
durchgeführten Angiografie aus reichend.
Ist die farbkodierte Duplex sonografie nicht
Die Differentialdiagnostik der Claudicato intermittens
Krankheitsbild Lokalisierung Prävalenz Beschreibung Effekt von
Bewegung
Claudicatio
intermittens
der Wade
Claudicatio
intermittens
von Oberschenkel
und Gesäß
Claudicatio
intermittens
des Fußes
Venöse
Claudicatio
Chronisches
Kompartmentsyndrom
Nebenwurzelkompression
Symptomatische
Baker-Zyste
Hüftarthritis
Wadenmuskeln
Gesäß, Hüfte,
Oberschenkel
3–5 % der
erwachsenen
Population
Selten
Krämpfe,
Schmerzen
Krämpfe,
Schmerzen
Fußgewölbe Selten Starke Schmerzen
bei Belastung
Wadenmuskeln Selten Enge, schneidende
Schmerzen
Gesamtes Bein,
am stärksten in
der Wade
Strahlt das Bein
hinab
Kniekehle,
die Wade abwärts
Laterale Hüfte,
Oberschenkel
Selten
Häufig
Selten
Enge, schneidende
Schmerzen
Scharfe, einstrahlende
Schmerzen
Schwellung,
Druckschmerz
Reproduzierbarer
Beginn
Reproduzierbarer
Beginn
Reproduzierbarer
Beginn
Nach erheblicher
Anstrengung
(Jogging)
Nach dem Gehen
Ausgelöst durch
Sitzen, Stehen oder
Gehen
Bei Belastung
Häufig Schmerzen Nach unterschiedlich
starker Belastung
Effekt von
Ruhe
verfügbar oder sind die Befunde nicht eindeutig,
sind zusätzliche bildgebende Verfahren
notwendig (MRA, DSA, Angio-CT).
Die intraarterielle digitale Subtraktionsangiographie
(i. a. DSA) gilt unverändert
als der Goldstandard hinsichtlich der Ge -
nauigkeit und Übersichtlichkeit der Gefäßdarstellung,
wird aber aufgrund der hohen
Sensitivität und Spezifität von nicht-invasiven
Verfahren wie Duplex sono grafie,
Magnetresonanz-Angiografie (MRA) und
ggf. CT-Angiografie als rein diagnostische
Maßnahme zunehmend verdrängt.
Konservative Therapie der pAVK
Die Behandlungsziele bei pAVK sind im
Stadium I – IV die Risikoreduktion aller vaskulärer
Komplikationen, im Stadium II die
Besserung der Gehleistung, Mobilität und
der Lebensqualität sowie im Stadium III
Effekt der
Haltung
Andere Merkmale
Klingt schnell ab Keiner Bei Belastung atypische
Beinsymptome möglich
Klingt schnell ab Keiner Impotenz
Normale Fußpulse bei
isolierter Erkrankung
der Iliakalarterien
möglich
Klingt schnell ab Keiner Kann auch als
Taubheitsgefühl
auftreten
Klingt sehr
langsam ab
Klingt
langsam ab
Oft in Ruhe
vorhanden
In Ruhe
vorhandeln
Klingt nur
langsam ab
Linderung bei
Hochlagerung
Schnellere
Linderung bei
Hochlagerung
Besserung durch
Haltungswechsel
Keiner
Besserung durch
Entlastung
Vor allem bei sehr
muskulösen Sportlern
Anamnese mit tiefer
Iliofemoraler
Venenthrombose,
Hinweisen auf einen
venösen Verschluss/
Ödem
Anamnestische
Rückenbeschwerden
Verschlechterung im
Sitzen
Erleichterung in
Rückenlage oder im
Sitzen
Nicht intermittierend
Unterschiedliche
Symptome
Bekannte dedenerative
Arthritis
Die Deutsche Gesellschaft für Angiologie hat diese Differentialdiagnostik in ihren „Leitlinien zur Diagnostik und Therapie der pAVK“ veröffentlicht (Stand: 29. April 2009).
Risikofaktorenmanagement bei pAVK
in den Stadien I –IV
■ Nikotinabstinenz
■ Gewichtsreduktion bei Übergewicht
■ Diabeteseinstellung mit HbA1c-Zielwert < 7 Prozent
■ Einstellung einer arteriellen Hypertonie mit RR <
140/90 mm Hg, bei Diabetikern < 130/80 mm Hg
■ Senkung des LDL-Cholesterins auf Zielwert <
100 mg/dl
■ Thrombozytenaggregationshemmer (ASS, Clopidogrel)
und IV der Extremitätenerhalt, die Schmerzreduktion und
der Erhalt der Lebensqualität.
Das strukturierte Gehtraining ist die wichtigste nicht-medikamentöse
Therapie im Stadium II der pAVK. Täglich wird
ein selbstständiges Intervall-Training über 60 Minuten mit
5- bis 15-minütigen Belastungsintervallen empfohlen, wo -
bei die Intensität bis zum Belastungsschmerz reichen soll.
Vasoaktive Substanzen sind im Stadium der Claudicatio nur
dann gezielt einzusetzen, wenn die Lebensqualität der Patienten
erheblich eingeschränkt ist, die Gehstrecke unter 200
m liegt und ein Gehtraining nicht oder nur eingeschränkt
durchgeführt werden kann. Eine effektive Steigerung der
Gehstrecke wurde in kontrollierten Studien nur für Cilostazol
und Naftidrofuryl nachgewiesen. Die Stabilisation der
Gehstreckenverbesserung ist für Cilostazol bei einer Therapie
von sechs Monaten und für Naftidrofuryl bei einer
Behandlung bis zu zwölf Monaten belegt. Behandlungsziele
bei kritischer Extremitätenischämie sind die Schmerzlinderung,
die Abheilung von trophischen Störungen und
Ulzerationen, die Vermeidung der hohen Amputation, die
Verbesserung der Extremitätenfunktion und Lebensqualität
und mittelfristig ein verlängertes Überleben. Weitere Therapieansätze
sind die Gabe von Analgetika, die Infektionsbehandlung
und die Optimierung der kardialen und pulmonalen
Funktionen. Sofern revaskularisierende Maßnahmen
nicht erfolgversprechend erscheinen, können Prostanoide
therapeutisch eingesetzt werden. Primäre Behandlungsoption
bei kritischer Extremitätenischämie bleibt jedoch der
Versuch der Revaskularisation.
Literatur beim Verfasser.
Dr. Wolfgang Nobel,
Leiter der Angiologie,
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**Laut Finanztest; Ausgabe 8/2012; LBS Bremen hat beim
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