PerIPHere ArterIelle VersCHlussKrAnKHeIt - Ärztekammer Bremen

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PerIPHere ArterIelle VersCHlussKrAnKHeIt
BREMER ÄRZTEJOURNAL 12| 12 – 01| 13 BREMER ÄRZTEJOURNAL 12| 12 – 01| 13 PerIPHere ArterIelle VersCHlussKrAnKHeIt 9
pAVK:
endovaskuläre therapie
Die offen chirurgische Therapie mittels Gefäßoperation und die endovaskuläre Therapie
mittels perkutaner Kathetermethoden konkurrieren in der heutigen Zeit weniger, als
dass sie sich gegenseitig ergänzen.
Besonders deutlich wird dies durch die
wachsende Häufigkeit von Kombinationseingriffen.
Hier kann zum Beispiel die
Stenti mplantation im Bereich einer 5 cm
langen Stenose der A. iliaca com. in Kombination
mit der Anlage eines femoropoplitealen
Bypasses auf das P3-Segment zur
Behandlung eines Kom plettverschlusses
der A. femoralis superficialis und des P1-
Segmentes der A. poplitea bei gleichzeitig
vorliegender hämodynamisch rele -
van ter Stenose der Beckenarterie in der -
selben operativen Prozedur durchgeführt
werden.
Endovaskuläre Behandlung vor
gefäßchirurgischem Eingriff
Gemäß der S3-Leitlinie zur pAVK soll einer
endovaskulären Behandlung der Vorzug
gegeben werden, wenn kurzfristig und
langfristig die gleiche symptomatische
Verbesserung erzielt werden kann wie
mit einem gefäßchirurgischen Eingriff. Es
muss darauf geachtet werden, dass die für
nachfolgende gefäßchirurgische Anastomosen
prädestinierten Gefäßabschnitte
wie zum Beispiel die Femoralisgabel oder
das P3-Segment der A. poplitea bei noch
bestehendem peripheren Ausstrom am
Unterschenkel oder am Fuß nicht durch
Stents blockiert werden. Für die endovaskuläre
Therapie stehen heute eine Vielzahl
von Ballons zur perkutanen transarteriellen
Angioplastie (PTA), von Stents zur
Implantation oder auch von Thrombektomiesystemen
zur Revaskularisation akuter
Gefäßverschlüsse oder chronisch to -
taler Okklusionen (CTO) zur Verfügung.
Die Auswahl des geeigneten Systems
richtet sich hierbei vor allem nach dem
jeweiligen Patienten, der Lokalisation
und Länge des betroffenen Gefäßabschnittes,
der Art der Läsion und dem
Grad der Verkalkung.
Endovaskuläre Therapie akuter
arterieller Verschlüsse
Zur endovaskulären Behandlung akuter
Arterienverschlüsse der Becken-Bein-Arterien
bestehen mit der lokalen Fibrinolyse
die meisten Erfahrungen. Hierbei stehen verschiedene
Medikamente wie die Streptokinase,
Urokinase und rekombinanter Ge webe
plasminaktivator (r-TPA) zur Verfügung.
Gleichzeitig muss eine Vollheparinisierung
durchgeführt werden. Die wichtigsten ab -
soluten Kontraindikationen gegen die lo -
kale Fibrinolyse sind ein cerebrova sku läres
Ereignis oder eine gastrointestinale Blutung
innerhalb der letzten zwei Monate,
ein Schädel-Hirntrauma oder ein neurochirurgischer
Eingriff während der letzten
drei Monate, ein chirugischer Eingriff
während der letzten zehn Tage, ein intrakranieller
Tumor, eine Punktion nicht
komprimierbarer Gefäße und ein nicht
eingestellter arterieller Hypertonus mit
systolischen Werten oberhalb von 180
mm Hg und diastolischen Werten oberhalb
von 110 mm Hg.
Vorgehensweise
Zunächst wird der Verschluss mit einem
hydrophilen Führungsdraht passiert, um
einen Lysekatheter mit mehreren Seitlöchern
in die distale Verschlussstrecke einzubringen.
In unserem Hause wird an -
schließend die low-dose Lyse mit 0,5 mg
r-TPA pro Stunde nach Applikation eines
Bolus von 2,5 mg r-TPA durchgeführt. Die
besten Ergebnisse werden er zielt, wenn
die zu Grunde liegende Läsion direkt im
Anschluss an eine erfolgreiche Lyse endovaskulär
behandelt wird, um einen Wiederverschluss
zu vermeiden. Systemische
Blutungen und insbesondere intrakranielle
Blutungen sind eine ge fürchtete Komplikation
der lokalen Fibrinolyse. Die Häufigkeit
hämorrhagischer Schlaganfälle
wird in großen Studien mit bis zu 1.400
Patienten zwischen 1,2 und 2,3 Prozent
angegeben. Bei Misserfolg der lokalen
Fibrinolyse muss frühzeitig eine offene
Thrombektomie angestrebt werden, um
eine irreversible Schädigung der betroffenen
Extremität zu vermeiden.
Läsionen der infrarenalen Aorta
und der Beckenarterien
Zur endovaskulären Therapie aortaler Lä -
sio nen ist ein retrograder Zugang notwendig,
während interventionelle Eingriffe
an den Iliakalarterien häufig über
einen ante gra den Zugang und eine von
kontralateral ein gebrachte Cross-over-
Schleu se besser gelingen. Nach Passage
der Läsion mit einem hydrophilen Führungsdraht
wird die PTA bzw. Stentimplantation
vorgenommen. Bei aortalen
und Beckenarterienläsionen des Typs
TASC A und B, das heißt bei Stenosen der
infrarenalen Aorta bis 3 cm, einseitigen
Verschlüssen der A. iliaca com., Ein- oder
Mehrfachstenosen der Iliakalarterien und
bei einseitigen Verschlüssen der A. iliaca
ext. (jeweils unter Aussparung der A.
femoralis com.) sollte einer endovaskulären
Behandlung der Vorzug gegeben
werden. In diesen Fällen erfolgt die
Behandlung mittels PTA oder primärer
Implantation eines Stents. Hier ist nach
heutiger Datenlage mit einer kumulativen
primären Offenheitsrate von 90, 85,
80 und 68 Prozent nach drei, fünf, sieben
und zehn Jahren zu rechnen. Bei einer
Rezidivstenose kann eine erneute Stentimplantation
durchgeführt werden. Die
kumulativen sekundären Offenheitsraten
beliefen sich für die oben genannten Zeitspannen
auf 93, 90, 88 und 78 Prozent.
Bei Misserfolg oder zunehmender Ausdehnung
der Läsion besteht bei operationsfähigen
Patienten jederzeit die Möglichkeit
eine gefäßchirurgische Versorgung
mit einem Bypass vorzunehmen.
Läsionen des femoropoplitealen
Stromgebietes
Auch hier wird der Zugang nach der Lokalisation
der Gefäßläsion gewählt. Vor zugsweise
kommt die antegrade Punktion der
A. femoralis superficialis zum Einsatz. Bei
sehr proximal gelegenen Stenosen wird
die Läsion über einen kontralateralen
Cross-over-Zugang erreicht. Bei TASC A-
und B-Läsionen – multiple Stenosen/Verschlüsse
bis 5 cm Länge, singuläre Ste-
1 a 1 b
Abb.1 a – b: Kritische Extremitätenischämie
bei einem 63-jährigen
Patienten mit insulinpflichtigem
Diabetes mellitus Typ II.
(a) Multisegmentaler Verschluss
aller Unterschenkelarterien links.
(b) Nach PTA mit einem medikamentenbeschichteten
Ballon
zeigt die Kontrollangiografie
eine frei durchgängige A. tibialis
posterior und A. fibularis bei
wegen des fehlenden peripheren
Ausstroms nicht behandelter
A. tibialis posterior.
2 a 2 b 2 c
Abb. 2 a – c: (a) Stentfraktur
(kleine Pfeilspitze) bei Z.n.
Stentimplantation der A. iliaca
externa vor drei Jahren bei
einem 45-jährigen Patienten
mit pAVK Stadium IIb und
Nikotinabusus (20 pack-years)
mit (b) hochgradiger Stenose
(große Pfeilspitze) im Bereich
der Stentfraktur. (c) Keine
Reststenose bei frei durchgängigen
Beckenarterien nach
erneuter Implantation eines
Stents an dieser Stelle.