PerIPHere ArterIelle VersCHlussKrAnKHeIt - Ärztekammer Bremen

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PerIPHere ArterIelle VersCHlussKrAnKHeIt
BREMER ÄRZTEJOURNAL 12| 12 – 01| 13 BREMER ÄRZTEJOURNAL 12| 12 – 01| 13 PerIPHere ArterIelle VersCHlussKrAnKHeIt 13
über 70 Jahre hat einen langstreckigen Verschluss
der AFS. Der Umgehungskreislauf
speist das „Empfängersegment“ der A.
poplitea oberhalb des Kniegelenkes (Pars
1 = P1-Segment der A. poplitea) und wirkt
wie ein natürlicher P1-Bypass. Deshalb
verursacht der isolierte chronische Ver -
schluss der AFS nie eine kritische Ischämie,
solange Zustrom und Abstrom intakt sind.
P1-Bypass Für den nicht gelenküberschreitenden
femoropoplitealen Bypass mit
distaler Anastomose oberhalb des Kniegelenkes
(P1 der Poplitea) kann Kunststoff
ge wählt werden, um das körpereigene
Venenmaterial für eine spätere Revaskularisierung
unterhalb des Knies oder an
den Koronarien zu erhalten.
Interventionen im Stadium II Isolierte
Läsionen der AFS sollten konservativ be -
handelt werden. Endovaskuläre und offen
chirurgische Maßnahmen an der AFS können
die Ausbildung des natürlichen Umgehungskreislaufes
hemmen und werden
deshalb von einigen Therapeuten als „Kollateralen-Killer“
kritisch bewertet. Wenn im
Fontaine-Stadium II invasive Maßnahmen
ergriffen werden, muss der Patient über
die Alternative der konservativen Behandlung
aufgeklärt werden.
Popliteale Läsionen
Die Kniekehlenarterie ist bei Stenosierung
oder Verschluss ein besonderer Engpass.
Anatomisch bedingt sind die Möglichkeiten
für die Ausbildung eines Umgehungsnetzes
viel schlechter als bei der AFS. Die
PTA kommt bei kurzstreckigen arteriosklerotischen
Läsionen in Frage. Die Implantation
von Stents in dem gelenküberschreitenden
Bewegungssegment der Arterie
hat schlechte Ergebnisse und ist mit einem
hohen Verschlussrisiko behaftet. Deshalb
ist bei isoliertem Verschluss der A. poplitea
die Umgehungsoperation mit einem kurzen
Venenbypass zu bevorzugen. Häufiger
ist die gesamte femoropopliteale Etage
erkrankt, sodass ein längerer Bypass evtl.
in Kombination mit endovaskulären Maßnahmen
erforderlich ist.
Abb. 2 a – e: Femorokruraler Bypass (Jump-Graft) mit
Kunststoff von der Leiste (a) bis zur Poplitea Pars 1
(b). Vom Prothesenbypass zweigt ein Venenbypass
ab (c), der kniegelenksüberschreitend (d) den Unterschenkel
perfundiert mit distaler Anastomose an der
A. tib. post. (e).
P3-Bypass Der typische femoropopliteale
P3-Bypass beginnt in Höhe der Femoralisbifurkation
und endet unterhalb des
Kniegelenkes in der Pars 3 der A. poplitea.
Bypassmaterial Die körpereigene Vene
hat bei Überschreitung des Kniegelenkes
bes sere Ergebnisse als ein Kunststoff-Bypass.
Das bevorzugte Venenmaterial ist
die ipsilaterale V. saphena magna, wenn
sie nicht zu dünn ist, bei einer Varizenoperation
ge zogen oder für einen koronaren
Bypass entnommen wurde. Für einen
Prothesenbypass werden die Kunststoffe
Dacron (PET), Teflon (PTFE) oder Polyurethan
(PU) verwendet. Die Ausschälplastik
(TEA) hat unterhalb des Kniegelenkes
keinen Stellenwert.
Offenheitsrate Der P3-Bypass hat eine
5-Jahres-Offenheitsrate von 60 Prozent bei
Verwendung von Vene und von 40 Prozent
bei Implantation von Kunststoff. Die Beinerhaltungsrate
liegt jeweils 20 Prozent
höher. Nach Beseitigung einer kritischen
Ischämie (z. B. Abheilung von Ulzera) durch
den Bypass, kann die Extremität manchmal
auch erhalten werden, wenn sich der
Bypass verschließt. Häufigste Ursache für
einen Bypassverschluss ist der ungenügende
Abstrom in die Peripherie durch Arteriosklerose
der Unterschenkelarterien.
Krurale und pedale Läsionen
Die Ergebnisse einer arteriellen Revaskularisierung
sind um so schlechter je weiter
peri pher sie durchgeführt werden. Das liegt
an dem dünnen Kaliber der Unterschenkelarterien
und dem daraus resultierenden
hohen Abflusswiderstand. Für die kruropedale
Etage gibt es keine evidenzbasierten
Kriterien, wann endovaskulär und wann
offen chirurgisch therapiert werden sollte.
Die TASC-Empfehlungen gelten nur für den
femoropoplitealen Abschnitt. Deshalb ist
die interdisziplinäre Abstimmung zur Therapiefindung
besonders wichtig. Die endovaskuläre
Therapie am Unterschenkel hat
durch den technischen Fortschritt mit langen
schmalkalibrigen Stents an Bedeutung
gewonnen. Bei morphologisch geeigneter
Läsion wird deshalb auch der Gefäß chir -
urg das endovaskuläre Katheterverfahren
bevorzugen.
Zugangsprobleme für endovaskuläre
Therapie PTAs und Stents sind nur möglich,
wenn der Führungsdraht den Zielort
erreicht. Von der Leiste an den Unterschenkel
gelangt man nur, wenn die
femo ropopliteale Etage offen ist. Das
sind aus gefäßchirurgischer Sicht die
„guten“ und einfachen Patienten. Bei
Komplettverschluss der femoropoplitealen
Etage bleibt nur die Bypasschirurgie.
Zielsetzung Beinerhalt Für die Behandlungsindikation
und die Art der Revaskularisierung
gibt es keinen Unterschied zwischen
AVK-Patienten und Diabetikern.
Krurale und pedale Bypassrekonstruktionen
sollten nur bei kritischer Ischämie vorgenommen
werden, also im Stadium III
oder IV nach Fontaine. Die Letalität dieser
multimorbiden Patienten beträgt 50 Prozent
nach fünf Jahren. Ziel der Operation ist
es, für die verbleibende Lebenszeit Schmerzfreiheit
und das Abheilen der Ulzera zu
erreichen. Insbesondere gilt es, eine Ma -
joramputation zu vermeiden. Der Patient
soll mit offenem Bypass und erhaltenem
Bein sterben.
Venenbypass reversed Bei dem klassischen,
seit 65 Jahren bewährten, femorodistalen
Venenbypass wird die V. saphena
für ihre arterielle Bypassfunktion umgedreht.
Das distale Ende kommt nach oben,
das proximale nach unten („reversed“). So
können die Venenklappen den Blutstrom
nicht behindern.
Venenbypass in-situ Bei diesem Verfahren
wird die V. saphena magna in ihrem
anatomischen Umfeld (in situ) belassen,
nicht heraus präpariert und nicht umgedreht.
Vorteil: Das kaliberstärkere Ende dient für
Ausschreibung
die proximale Anastomose in der Leiste, das
dünnere Ende kommt an die kaliberschwächere
Unterschenkelarterie. Nachteil: Die
Venenklappen stehen dem Blutstrom entgegen
und müssen deshalb mit einem Valvulotom
abgeschnitten werden.
Distal-Origin-Bypass Beim Komplettverschluss
der femoropoplitealen Etage hat
der Bypass seinen Ursprung (Origin) in der
Leiste und beginnt an der Femoralisbifurkation.
Wenn der proximale Anteil der AFS
noch offen ist, oder durch eine endovaskuläre
Maßnahme rekanalisiert werden kann,
sollte die proximale Anastomose so weit
wie möglich nach körperfern („distal Origin“)
verlegt werden, um die Bypasslänge
kurz zu halten. Je kürzer ein Bypass ist,
desto geringer ist sein Flusswiderstand und
damit auch die Verschlussrate.
Composite-Graft Zusammengesetzte
Bypassrekonstruktionen kombinieren Kunststoff
und Vene als Bypassmaterial. Der aufwendige
Eingriff ist indiziert, wenn das
vorhandene körpereigene Venenmaterial
nicht ausreicht, um ein offenes Segment
am Unterschenkel oder Fuß zu erreichen
(siehe Abbildung 2). Bei derart langstreckigen
Verschlüssen am Ober- und Unterschenkel
ist eine endovaskuläre Therapie
bisher nicht möglich.
Postoperative Medikation
Standard ist 100 mg ASS täglich. Marcumar
ist nur bei langen Bypassrekonstruktionen
(krural und pedal) indiziert, wenn das
Risiko der Bypassthrombosierung durch den
hohen Flusswiderstand im Vordergrund
steht. Für Clopidogrel gibt es nach offenen
chirurgischen Operationen keine evidenzbasierten
Indikationen.
Dr. Burkhard Paetz,
Chefarzt der Klinik für Gefäßchirurgie,
Leiter des Gefäßzentrums Bremen,
Rotes Kreuz Krankenhaus, Bremen
Vertragsarztsitze
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