Sonderheft 2013 - Deutsche Gesellschaft für Endokrinologie

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über 30 %iges Risiko, innerhalb der nächsten 10 Jahre eine vertebrale und / oder proximale Femurfraktur zu erleiden. Damit ist formal allein altersabhängig (und Densitometrieunabhängig) die Therapieschwelle zur aktiven antiosteoporotischen Therapie erreicht (siehe Abschnitt II). II. Besonderheiten der geriatrischen Osteoporoseabklärung Lege artis ist beim geriatrischen Patienten eine umfassende Basisdiagnostik angezeigt. Diese leitliniengerechte Abklärung [5] dient dem Ausschluss sekundärer Ursachen [6] sowie – durch T-Wert-Bestimmung und katalogisierte Komplettaufnahme klinisch-anamnestischer Risikofaktoren – einer über das kalendarische Alter und Geschlecht hinausgehenden genaueren Abschätzung des individuellen 10-JFRs. Im Zusammenhang mit Osteoporose steht für die Geriatrie sicherlich die Vermeidung proximaler Femur frakturen (Synonym: Hüftfrakturen, hüftnahe Femurfrakturen, Schenkelhals- und Schenkelhalsnahe Frakturen) im Vordergrund, da diese häufig den Anfang von Autonomieverlust und Pflegebedürftigkeit darstellen. Für die schätzungsweise 100 000 proximalen Femurfrakturen jährlich in Deutschland ist davon auszugehen, dass nur jeder zweite bis dritte Patient wieder seine ursprünglichen Alltagsaktivitäten erlangt [7]. Weiter muss nach einer erlittenen proximalen Femur fraktur im Alter von einem deutlich erhöhten Mortalitätsrisiko mit einer 1-Jahres-Mortalität von 20–30 % ausgegangen werden [8, 9]. Die Pathogenese und der Unfallhergang einer osteoporotisch bedingten proximalen Femurfraktur (und z. T. auch einer vertebralen Fraktur) betreffen nicht nur die klassische Osteologie, sondern auch zentrale Elemente der geriatrischen Sturzkunde [10]. Es muss davon ausgegangen werden, dass ab einem Alter von 65 Jahren jede(r) Dritte, und ab einem Alter von 85 Jahren jede(r) Zweite mindestens einmal jährlich stürzt, wobei aus jedem 20. bis 100. Sturzereignis eine proximale Femurfraktur resultiert [11–13]. Die Evaluation der individuellen Sturzgefahr ist insofern leitlinienkonform und obligater Bestandteil der Osteoporoseabklärung beim älteren Menschen [5]. Neben der anamnestischen Befragung gehören hierzu Funktionstests, wie z. B. der sog. TimedUp-and-Go-Test [Abb. 1] oder die Short Physical Performance Battery (Abb. 2). Die sogenannte Sarkopenie gilt als ein weiterer wichtiger extraossärer Risikofaktor, sowohl für das Stürzen als auch für Frakturen [18, 19] und steht aktuell im Brennpunkt der geriatrischen Forschung. Sarkopenie ist per Definition ein morphologisch-funktioneller und über die Altersnorm hinausgehender Verlust an [a] Muskelmasse, [b] Muskelkraft und / oder [c] Muskelausdauer (Abb. 3) [20, 21]. Die Relevanz der adäquaten Skelettmuskelfunktion auch für die Knochengesundheit geht auf das sogenannte Wolff’sche-Transformationsgesetz zurück, wonach sich „im Gefolge […] der Inanspruchnahme der Knochen bestimmte […] Umwandlungen der inneren Architektur und ebenso bestimmte […] sekundäre Umwandlungen der äußeren Form der betreffenden Knochen vollziehen“ [22]. Inwieweit sich Sarkopenie als nosologische Entität mit eigenständigen Diagnose- und Therapiealgorithmen – ähnlich wie die Osteoporose – auch im allgemeininternistischen Alltag durchsetzt, ist aktuell noch nicht abzusehen. III. Besonderheiten der geriatrischen Osteoporosebehandlung Osteoporosebehandlung aus geriatrischer Sicht ist gleichbedeutend mit Frakturprävention, mit besonderer Akzentuierung auf die proximale Femurfraktur. Die antiosteoporotischen Behandlungsmaßnahmen der Geriatrie sind multidimensional ausgelegt und zielen sowohl auf eine Verbesserung der Knochenqualität als auch auf die Minderung des Sturzrisikos. Die einzelnen Ebenen der Frakturprävention unterschieden sich wie folgt: ●●Primärpräventive Maßnahmen u.a. durch Stärkung eigener Reserven bei genereller Osteoporose-Gefährdung: Hierzu gehören Vitamin D-Substitutionsempfehlung bei Menschen ab 65 Jahren, adäquate Zufuhr von Kalzium, Vitamin B12 und Folsäure [5] sowie generelle Empfehlungen zur vermehrten körperlichen Freizeitaktivität (leisure time activity) ●●Sekundärpräventive Maßnahmen nach diagnostizierter Osteoporose mit Krankheitswert (vgl. 10-JFR): Hierzu gehören die spezifischen Antiosteoporotika und eine Minderung der individuellen Sturzgefahr durch zielgerichtete Bewegungsprogramme sowie Modifikation intrinsischer und extrinsischer Risikofaktoren (Abb. 4) [5]. ●●Aspekte hinsichtlich einer bestmöglichen postoperativen Mobilisierung und eines mittelfristig optimalen funktionellen Outcomes, auf die jedoch im Rahmen dieses Artikels nicht näher eingegangen wird [23]. Körperliche Aktivität vs. zielgerichtete Bewegungsprogramme Nach epidemiologischer Beobachtung geht mäßiggradige körperliche Aktivität von etwa 2,5 Stunden pro Woche im Vergleich zu weitgehendem Aktivitätsverzicht mit einer ungefähren Halbierung des Frakturrisikos für proximale Femurfrakturen einher [25, 26]. Mäßiggradige körperliche Aktivität bedeutet sportmedizinisch Muskelarbeit, die mit einem Sauerstoffverbrauch von ungefähr 10–20 ml/min/kg Körpergewicht einhergeht. Dieser Bereich entspricht 3–6 metabolischen Äquivalenten (1 MET = 3,5 ml O 2 min –1 kg Übersicht Endokrinologie Informationen 2013; Sonderheft 9
Übersicht Timed-Up-and-Go-Test (TUG) zur Evaluation des Sturzrisikos 0 1 2 3 m ≥ 30 s Hohes Sturzrisiko 11–29 s Moderates Sturzrisiko ≤ 10 s Short Physical Performance Battery (SPPB) zur Evaluation des Sturzrisikos A Maximalzeit für statische Balance Normaler Stand < 10 s ≥ 10 s ≥ 10 s B Minimalzeit für 4 m gehen Semi- Tandem 0 1 2 3 4 m C Minimalzeit für 5-mal aufstehen / hinsetzen 5 × < 10 s < 10 s ≥ 10 s > 6,7 s 5–6,7 s < 5 s > 15 s 11–15 s < 11 s Abb. 1 u. 2 Ein erhöhtes Sturzrisiko steht im Zentrum der Pathogenese proximaler Femurfrakturen. Zur ernsthaften Evaluation des Sturzrisikos gehören neben der Sturzanamnese auch Funktionstests wie der „Timed-Up-and-Go-Test“ [14, 15] bzw. die Überprüfung des Tandemstands und der „Chair-Rising-Test“. Die letzten beiden sind auch in der von der „Bundesinitiative Sturzprävention“ empfohlenen „Short-Physical-Performance-Battery“ enthalten [16, 17]. KG –1 ) und kann grob mit einem Energieverbrauch von 200 kcal/h gleichgesetzt werden. Zu derartigen körperlichen Aktivitäten zählen sowohl bestimmte Tätigkeiten im Haushalt (z. B. Staubsaugen, Fensterputzen, Gartenumgraben) aber auch leisure time activities wie Wandern, Radfahren, Skilanglauf und Schwimmen. Bei der Frage ob alle älteren Osteoporose-gefährdeten Patienten zu einer Steigerung ihrer körperlichen Freizeitaktivität ermuntert werden sollten, gibt es 2 Punkte zu bedenken: ●●Sind die Empfehlungen aufgrund der sogenannten dritten – aktivautonomen – Lebensphase der Selbstverwirklichung (Alter ca. zwischen 60 und 80 Jahren [27]) gerechtfertigt, so sind sie vor dem Hintergrund der geriatrietypischen Spezifika (Multimorbidität, Vulnerabilität, Frailty) nur bedingt umsetzbar. ●●Inwieweit die Steigerung mäßiggradiger körperlicher Aktivität kausal zur Verbesserung der Knochenqualität beiträgt, lässt sich aus epide miologischen Erhebungen allein nicht ersehen. So geht vermehrte körperliche Aktivität zwar mit einer Senkung des Fraktur risikos, jedoch nicht mit einer relevanten Verbesserung der Knochenmasse oder der Knochenqualität einher [26]. Hohes Sturzrisiko Moderates Sturzrisiko Nichts desto weniger ist Frakturund Sturzprävention durch vermehrte körperliche Aktivität im 10 Endokrinologie Informationen 2013; Sonderheft
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