Falk Gastro-Kolleg Darm - Dr. Falk Pharma GmbH

Falk
Gastro-Kolleg
Darm
Enddarmerkrankungen
Zusammenfassung
Für den Patienten ist die Proktologie ein Thema, das er ungern seinem Arzt gegenüber
verbalisiert. Für den Arzt ist es ein Thema, das er gerne hintenanstellt. Selbst an großen
renommierten Kliniken führt die Proktologie häufig nur ein Schattendasein und wird im
Rahmen der Ausbildung (Gastroenterologie, Allgemeinchirurgie, Allgemeinmedizin,
Dermatologie) nur wenig vermittelt. Dadurch kann vielen Patienten von ihren Ärzten nur
geringe Hilfestellung gegeben werden. Dieser Beitrag widmet sich der Analfissur, dem
Hämorrhoidalleiden, der Analfistel und der Stuhlinkontinenz. Themen, die sowohl für den
klinisch tätigen als auch für den Arzt in der Praxis eine hohe Relevanz besitzen. Für alle
genannten Bereiche haben sich während der letzten 10 Jahre neue konservative und
operative Therapiemöglichkeiten etabliert.
Selbst ein so banales Volksleiden wie das Hämorrhoidalleiden wird differenziert mit
verschiedenen schonenden Methoden therapiert. Die Analfissur ist nicht nur chirurgisch
behandelbar. Neue konservative Methoden wie die Nitroglycerinsalbe und das Botulinumtoxin
haben das Therapiespektrum erweitert.
PD Dr. A.J. Kroesen
Abteilung für Allgemein- und
Viszeralchirurgie
Krankenhaus Porz am Rhein
Urbacher Weg 19
51149 Köln
Schlüsselwörter
Analfissur | Inkontinenz | Hämorrhoiden | Abszess
Fragebeantwortung unter
www.falkfoundation.de
Falk Gastro-Kolleg
Titelbild: Endosonografie – Analkanal; transsphinktäre Analfistel 7°° SSC

Enddarmerkrankungen
Einleitung
Enddarmerkrankungen gehören zum viszeralmedizinischen Alltag. Dennoch werden
sie in der klinischen Ausbildung, vor allem an Universitätskliniken häufig stiefmütterlich
behandelt. Daher ist eine detaillierte Kenntnis unabdingbar und sollte zum Spektrum
der Viszeralchirurgie und Gastroenterologie gehören.
Analfissur
Definition
Man unterscheidet zwischen der primären und sekundären Analfissur. Die primäre
Analfissur differenziert zwischen der akuten – auch rezidivierenden – und der chronischen
Fissur.
Die akute Analfissur ist ein schmerzhafter, frischer, wetzsteinförmiger Defekt mit
glatten Wundrändern im Analkanal. Die Lokalisation befindet sich zwischen Linea
dentata und Analrand.
In ca. 90–99% der Fälle findet sie sich im Bereich der hinteren Kommissur; zweithäufigste
Lokalisation ist die vordere Kommissur mit 1% für Männer und 10% für
Frauen.
Die chronische Analfissur imponiert als ein längliches, schmierig belegtes Ulkus, auf
dessen Grund häufig die quer verlaufenden Fasern des M. sphincter ani internus sichtbar
sind. Im Verlauf können sich sekundäre Veränderungen entwickeln: hypertrophe
Analpapille (histol. Fibrom) am proximalen Fissurrand in Höhe der Linea dentata, Vorpostenfalte
(sekundäre Mariske, Wachposten) am distalen Fissurende, narbig aufgeworfene
Ränder (kallös, unterminiert), freiliegende und evtl. fibrosierte Internusfasern.
Die Definition der chronischen Analfissur ist nicht einheitlich. Einige Autoren definieren
sie nach dem zeitlichen Bestehen (länger als 6, 8 oder 12 Wochen), andere nach
morphologischen Kriterien.
P Akute Analfissur: schmerzhafter
frischer Defekt mit glatten
Wundrändern im Analkanal
P Chronische Analfissur: längliches,
schmierig belegtes Ulkus
Epidemiologie
Die Analfissur kommt bei beiden Geschlechtern gleichmäßig verteilt und in jedem
Lebensalter vor, mit einem Häufigkeitsgipfel zwischen dem 30. und 40. Lebensjahr.
Genaue Zahlen zur Inzidenz liegen nicht vor.
Ätiopathogenese
Zur Entstehungsursache der Analfissur bestehen 5 gängige Theorien:
1. Mechanische Faktoren
Die übermäßige Dehnung des Analkanals durch die Passage harter Faeces scheint
eine häufige Ursache zu sein. Begünstigend kommt eine verminderte Elastizität des
Analkanals oder eine vermehrte Vulnerabilität des Anoderms hinzu.
P Mechanische, infektiöse, vaskuläre
und muskuläre Faktoren und
der M. Crohn können zur Genese
der Analfissur beitragen
2. Infektiöse Faktoren
Eine Kryptitis mit submuköser Fistel zum Analkanal kann ein Fissur-Ulkus zur Folge
haben. Die überwiegend dorsale Lokalisation der Krypten erklärt die hintere Kommissur
als Prädilektionsstelle.
3. Vaskuläre Faktoren
Post-mortem-Angiografien haben gezeigt, dass im posterioren Analkanal bei einem
Teil der Bevölkerung eine relative Ischämie besteht. Dieser Aspekt erklärt zusätzlich
die hintere Kommissur als Prädilektionsstelle der Analfissur.

4. Neuromuskuläre Faktoren
Ein primärer Sphinkterhypertonus kann zu einer funktionellen Analstenose mit
mangelnder/reduzierter Elastizität des Afters und den oben beschriebenen Folgen
führen. Allerdings könnte der erhöhte Analsphinktertonus eine Folge der vermehrten
Schmerzhaftigkeit im Analkanal sein.
5. Morbus Crohn
Der anorektale M. Crohn kann ebenfalls mit einer Analfissur einhergehen. Allerdings
ist hier die Ätiopathogenese vollkommen losgelöst von der klassischen Analfissur zu
sehen, und die M. Crohn-Fissur darf unter keinen Umständen nach den gleichen
Therapieprinzipien wie die idiopathische Analfissur behandelt werden, da z. B. aus
einer Fissurektomie leicht ein nicht mehr abheilendes Ulkus entstehen kann. (Abb. 1)
Abb. 1
Ausgeprägte Analfissuren
beim Morbus Crohn –
Cave: keine chirurgische
Intervention!
Klassische Symptomatik
Die Symptomatik der Fissur ist im Wesentlichen durch einen defäkationsabhängigen
Schmerz oder eine Blutung gekennzeichnet. Der Schmerz kann stechend, brennend,
dumpf oder drückend sein und sowohl während als auch nach der Defäkation auftreten
und in die Umgebung ausstrahlen. Zusätzliche Symptome können sein:
Pruritus und Nässen.
Als Komplikationen der Erkrankung kann eine Kryptitis mit Analabszess oder Fistelbildung
entstehen.
Diagnostik
Die Analfissur kann nach Spreizung der Nates, evtl. bei gleichzeitigem Pressen, mittels
Inspektion und Palpation diagnostiziert werden. Spekulumeinstellung und Sondierung
mit der Hakensonde sind zum Ausschluss einer Fistel hilfreich, gerade aber bei
der frischen akuten Analfissur dem Patienten nicht zumutbar. Im Zweifel, vor allem
zum Ausschluss eines Abszesses sollte eine Narkoseuntersuchung vorgenommen
werden. Differenzialdiagnostisch sollten neben den sekundären Analfissuren die Kryptitis,
der Analabszess und die Fistel ausgeschlossen werden.
Therapie
Die Behandlung der akuten Analfissur ist zunächst konservativ. Als allgemeine Basistherapie
erfolgt eine Stuhlregulierung mittels Ballaststoffen oder Lactulose zur
Erreichung eines geformten Stuhls und somit einer physiologischen Dehnung des
Analkanals.
P Eine akute Analfissur wird zunächst
konservativ behandelt, vor allem beim
M. Crohn: Ballaststoffe, topische Nitrate,
eventuell Botulinumtoxin

Die topische Applikation von Nitraten oder Kalziumantagonisten kann den reaktiven
Sphinkterhypertonus lösen und die Heilung durch eine Steigerung der Durchblutung
fördern. Der unkritische Einsatz von Laxanzien ist nicht sinnvoll. Nitrate (0,25%ige
ISDN-Salbe) haben hier die besten Therapieerfolge. Alternativ können auch Kalziumantagonisten
oder Botulinumtoxin eingesetzt werden.
Die chronische Analfissur stellt hingegen eine größere therapeutische Herausforderung
dar. Auch hier steht zunächst eine den Analsphinktertonus senkende Medikation
im Vordergrund: topisches Nitroglycerin (Glyceroltrinitrat), Isosorbiddinitrat, Nifedipin,
Diltiazem und zur lokalen Injektion Botulinumtoxin.
Da chronische Analfissuren in der Regel eine schlechtere Abheilungstendenz als akute
Fissuren haben, sollte nur ein Therapiezyklus von jeweils 2 Wochen erfolgen und bei
Versagen gleich ein operatives Verfahren zum Einsatz kommen (Abb. 2).
P Chronische Analfissur: Senkung des
Analsphinktertonus, z. B. durch
topisches Nitroglycerin, Botulinumtoxin
Akute/Chronische Analfissur
Abb. 2
Nitrate/Kalziumantagonisten
Akute Fissur
Chronische Fissur
Botulinumtoxin
Fissurektomie
Algorithmus Analfissur
Operative Therapie
Die heutzutage gebräuchlichen Therapien sind:
1. Die Fissurektomie nach Gabriel
Mit dieser Technik wird das vernarbte Fissurgewebe flach exzidiert. Es werden nur die
Fasern des M. sphincter ani internus entfernt, die fibrosiert sind. Auf eine Sphinkterotomie
wird verzichtet. Ein wesentlicher Bestandteil der operativen Therapie ist die Entfernung
der hypertrophen Analpapille. Marisken (Vorpostenfalten) werden abgetragen,
da diese sich in den Wundgrund hineinlegen und die Abheilung behindern
können. Beteiligte Krypten und Fisteln werden im Fissurgrund gespalten.
Die Rezidivquote bei dieser Technik ist niedrig. Sie beträgt ca. 2–3%.
P Mehrere operative Verfahren zur
Therapie der Analfissur sind etabliert
2. Die laterale offene (Parks) und die laterale geschlossene (Notaras) subkutane
Sphinkterotomie
Beide Verfahren sollen durch die Sphinkteromyotomie eine Senkung des Analsphinkterdrucks
bewirken.
Beide Techniken werden im angloamerikanischen Raum breit angewandt. Die offene
und geschlossene Sphinkterotomie sind gleich effektiv (Nelson). Hasse et al. ermittelten
in einem Kollektiv von 209 Patienten, die im Zeitraum von 1986–1997 sphinkterotomiert
(nach Parks) und nach 67–183 Monaten nachuntersucht worden waren,
eine Heilungsrate von 94,7% und eine Inkontinenzquote von 21% (Stadium II/III nach
Parks). Daher wird die laterale Sphinkterotomie als operative Therapie der Analfissur in
Deutschland sehr kritisch bewertet.
3. Posteriore Sphinkteromyotomie nach Eisenhammer
Bei dieser Technik erfolgt nach Exzision der Fissur eine komplette Sphinkterotomie im
Wundgrund bis zur Linea dentata. Wegen der daraus resultierenden Schwächung des
M. sphincter ani internus und wegen der Schlüssellochdeformität ist diese Operation
nicht zu empfehlen und heutzutage obsolet.

4. Analdilatation:
Dieses Verfahren gilt heute als obsolet, da die Dilatation nicht dosierbar ist. Folge ist
eine hohe Inkontinenzrate aufgrund irreparabler Sphinkterzerreißungen.
Hämorrhoiden
Definition
Der Plexus haemorrhoidalis ist ein zirkulär in der Submukosa des distalen Rektums bis
unmittelbar oberhalb der Linea dentata breitbasig aufsitzendes, feingeflechtiges
Gefäßpolster. Er ist ein wichtiger Bestandteil des analen Kontinenzorgans und für die
Feinabdichtung des Verdauungstrakts verantwortlich. Bei einer Vergrößerung spricht
man von Hämorrhoiden. Im Fall von Beschwerden, bezeichnet man dies als Hämorrhoidalleiden.
Klassifikation
Die Hämorrhoidenvergrößerung wird entsprechend ihrer Größe und des Prolapsgrads
vor den Analkanal eingeteilt. Am häufigsten wird die Einteilung nach Goligher in
4 Grade verwendet:
P Hämorrhoiden werden nach
4 Graden eingeteilt
I° nur proktoskopisch sichtbar vergrößerter Plexus haemorrhoidalis superior
II° Prolaps bei der Defäkation – retrahiert sich spontan
III° Prolaps bei der Defäkation – retrahiert sich nicht spontan, nur manuell reponibel
IV° Prolaps permanent fixiert – irreponibel
Epidemiologie
Zuverlässige epidemiologische Studien zur Prävalenz der Hämorrhoiden liegen nicht
vor.
Ätiopathogenese
Die Ätiologie ist im Wesentlichen genauso hypothetisch wie bei der Analfissur. Begünstigende
Faktoren sind: falsches Ernährungs- und Defäkationsverhalten, anorektale
Funktionsstörungen, familiäre Disposition und intraabdominelle Drucksteigerung
unterschiedlicher Genese.
Symptome
Das führende Symptom ist die transanale schmerzlose Blutung. Sie kann einmalig,
rezidivierend oder kontinuierlich über einen längeren Zeitraum auftreten. Durch
Störung der Feinkontinenz kann es zu einer schleimigen und fäkulenten Sekretion
kommen, was zu Irritationen der perianalen Haut mit Pruritus, Brennen und Nässen
führt. Symptome des fortgeschrittenen Hämorrhoidalleidens sind ein Druck- oder
Fremdkörpergefühl und u. U. Schmerzen infolge Inkarzeration und/oder Thrombosierung
des Prolaps. Die Größe der Hämorrhoiden korreliert nicht mit den Beschwerden.
Diagnostik – Sind alle perianalen Knoten Hämorrhoiden?
Das Laienverständnis und auch viele Ärzte machen aus einem breiten Bild von perianalen
Veränderungen immer Hämorrhoiden. Neben der Anamnese sind immer
Inspektion, Palpation, Proktoskopie und Rektoskopie erforderlich. Als sehr wichtiger
Aspekt ist anzumerken, dass Hämorrhoiden in der Regel nicht tastbar sind. Differenzialdiagnostisch
infrage kommen: Marisken, Analthrombosen, Anal- bzw. Anodermpro­
P Nicht alle perianalen Knoten sind
Hämorrhoiden.
Hämorrhoiden sind in der Regel nicht
tastbar.

laps, Analfissur, Analfibrome, Anal- und Rektumkarzinom, Rektumpolypen, rektale
Varizen, kavernöse Hämangiome und Angiodysplasien. Bei jeder peranalen Blutung
ist auch bei diagnostiziertem Hämorrhoidalleiden immer eine komplette Koloskopie
zum Ausschluss eines Rektumkarzinoms zwingend notwendig.
Therapie
Nur symptomatische Hämorrhoiden bedürfen einer Therapie. Der alleinige Nachweis
eines vergrößerten Hämorrhoidalplexus ist keine Therapieindikation!
Konservative Therapie
Basistherapie ist die Optimierung der Ernährungsgewohnheiten und des Defäkationsverhaltens.
In einer Metaanalyse (Alonso-Coello et al.) von 7 randomisierten kontrollierten
Studien konnte gezeigt werden, dass eine ballaststoffreiche Ernährung bei der
Behandlung symptomatischer Hämorrhoiden eine positive Wirkung hat.
Für die medikamentöse Therapie stehen die Hämorrhoidenmittel zur Verfügung. Als
Lokaltherapeutika kommen eine Vielzahl von Salben, Cremes und Suppositorien zur
Anwendung. Wirkstoffe, die von der WHO als „essential drugs“ zur Therapie des Hämorrhoidalleidens
bezeichnet werden, sind entweder Lokalanästhetika (z. B. Lidocain),
Adstringentia (z. B. Policresulen) oder Antiphlogistika (z. B. Kortikosteroide). Die medikamentöse
Therapie ist keine kausale, sondern lediglich eine symptomatische bzw.
adjuvante Therapie zur Linderung akuter Beschwerden. Dabei haben sich auch Mesalazin-Suppositorien
als wirksam erwiesen.
P Eine ballaststoffreiche Ernährung,
Lokalanästhetika, Adstringenzien,
Antiphlogistika (Kortikosteroide,
Mesalazin) gehören zur konservativen
Therapie der Hämorrhoiden
Eingeschränkt invasive Verfahren
Sklerosierung
Die intrahämorrhoidale Sklerosierung (Injektions- oder Verödungstherapie), 1936 von
Blond und Hoff erstbeschrieben, wird vor allem beim Hämorrhoidalleiden I. und
II. Grades eingesetzt. Die Komplikationsrate ist gering (< 1%), die Rezidivquote nach
3 Jahren mit 68% jedoch hoch. Als Mittel der Wahl gelten Polidocanol-Lösungen
(= Aethoxysklerol® 3%- und 4%ig).
Die Sklerosierungsverfahren sollten jedoch maximal bis zu einem zweitgradigen
Hämorrhoidalleiden angewandt werden. Am besten ist dieses Verfahren für symptomatische
erstgradige Hämorrhoiden geeignet, die sich nicht mit einer Gummibandligatur
versorgen lassen.
P Sklerosierung, Gummibandligatur
und Doppler-gesteuerte Hämorrhoidalarterienligatur
sind eingeschränkt
invasive Verfahren
Gummibandligatur
Die Gummibandligatur (nach Barron, 1963) eignet sich zur Behandlung des Hämorrhoidalleidens
II. und III. Grades. In einer systematischen Review wurde die Ligatur mit
der konventionellen Hämorrhoidektomie verglichen (Shammugam et al.). Die Autoren
raten bei einem Hämorrhoidalleiden II. Grades wegen der geringen Nebenwirkungen
und Komplikationen zur Ligatur.
Doppler-gesteuerte Hämorrhoidalarterienligatur
Die Doppler-gesteuerte Hämorrhoidalarterienligatur unterbindet proximal des Hämorrhoidalplexus
die zuführenden Äste der Aa. rectalis superior. Nach ersten Studien
liegt die Rezidivrate um 5% nach maximal 5 Jahren. Die Anschaffung des Geräts ist
jedoch sehr teuer, welches den Wert des Verfahrens, vor allem in Anbetracht dessen,
dass das Hauptkonkurrenzverfahren die wesentlich billigere Gummibandligatur darstellt,
mindert.

Operative Therapie
Die operative Therapie ist bei konservativ nicht erfolgreich zu behandelnden bzw.
persistierenden Beschwerden indiziert. Das Ziel der operativen Behandung ist die
Wiederherstellung normaler anatomischer Verhältnisse und keinesfalls die komplette
Entfernung des vergrößerten Hämorrhoidalplexus.
Kontraindikationen: Als Kontraindikationen der Hämorrhoidektomie gelten entzündliche
Analerkrankungen wie Abszess, Fistel oder Gangrän. Hier ist vorrangig die Behandlung
des entzündlichen Geschehens erforderlich; das Hämorrhoidalleiden wird
zu einem späteren Zeitpunkt saniert. Akute Komplikationen des Hämorrhoidalleidens
wie Thrombose, Inkarzeration und durch sie bedingter irreponibler Prolaps sollten primär
analgetisch und antiphlogistisch therapiert werden. Je nach Verlauf kann eine
spätere Operation erforderlich werden.
Insbesondere ein Hämorrhoidalleiden während einer Schwangerschaft sollte nur
konservativ durch lokal abschwellende Maßnahmen behandelt werden, da sich das
Hämorrhoidalleiden nach der Entbindung in der Regel sehr gut zurückbildet.
Operationsverfahren
Klassische Hämorrhoidektomie
Bei den klassischen Hämorrhoidektomieverfahren (Milligan-Morgan, Parks, Fansler-
Arnold, Ferguson) besteht das Prinzip darin, je nach Ausprägung des Hämorrhoidalleidens
den Hämorrhoidenplexus zu resezieren bzw. zu verkleinern unter Mitnahme
des zuführenden Gefäßes. Je nach Technik wird das Anoderm geschont/belassen. Für
alle Techniken gilt, dass die Rezidivraten unter 3% liegen. Der Nachteil dieser Verfahren
ist eine erhöhte postoperative Schmerzhaftigkeit und die etwas längere Abheilungsdauer.
P Hämorrhoidektomie bei
Hämorrhoiden Grad III und IV
Stapler-OP nach Longo
Im Vergleich zur konventionellen Hämorrhoidektomie hat die Methode laut 6 systematischen
Reviews folgende Vorteile: kürzere OP-Dauer, kürzerer Krankenhausaufenthalt,
kürzere Rekonvaleszenz und Arbeitsunfähigkeit, geringere postoperative Schmerzen
und höhere Patientenzufriedenheit. Hinsichtlich der Komplikationen gab es keine
signifikanten Unterschiede; jedoch waren die Spätergebnisse nach konventioneller
Hämorrhoidektomie signifikant besser in Bezug auf einen Rezidivprolaps, jedoch nicht
signifikant erhöht bei der Reoperationsrate (Abb. 3).
Hämorrhoiden I–III° ⇒ Gummibandligatur
Abb. 3
Hämorrhoiden III/IV° ⇒ Hämorrhoidektomie
+ ausgeprägter Mukosaprolaps ⇒ ggf. Staplerhämorrhoidektomie
Algorithmus Hämorrhoidalleiden
Perianalvenenthrombose
Definition
Bei der Perianalvenenthrombose handelt es sich um ein akutes, spontan auftretendes
Blutgerinnsel in den subkutan oder subanodermal verlaufenden Venen der äußeren
Analregion.

Ätiologie
Die genaue Ursache ist auch hier nicht geklärt. Harter, aber auch durchfallartiger Stuhl,
Sitzen auf kalten Unterlagen, anstrengende körperliche Tätigkeiten, Rad fahren, Bodybuilding,
Joggen, hormonelle Einflüsse usw. werden als Ursachen diskutiert.
Symptomatik
Die Patienten klagen über schmerzhafte, blau-livide, teils blutende bis pflaumengroße
Knoten am Analrand.
Die Diagnose wir durch die klinische Inspektion gestellt. Es ist darauf zu achten, dass
Perianalvenenthrombosen an der Anokutanlinie liegen und sich durch diese topografische
Gegebenheit von der Hämorrhoidalthrombose unterscheiden.
P Akute Perianalvenenthrombose:
Eröffnung in Lokalanästhesie.
Ältere, wenig symptomatische Knoten
können konservativ behandelt werden.
Therapie
Bei akuten Knoten wird die Thrombose durch eine breite Eröffnung der darüberliegenden
Haut in Lokalanästhesie entfernt. Danach folgt eine sekundäre Wundheilung
mit Betaisodona-Sitzbädern. Bei älteren, wenig symptomatischen Knoten erfolgt eine
konservative Therapie mit antiphlogistischen Salben (Voltaren-Gel und Sitzbädern mit
Betaisodona). Hierunter kommt es zur Resorption des Knotens und zur Beseitigung
der Beschwerden innerhalb von 2–3 Wochen.
Analfisteln/Perianalabszess
Definition
Analfisteln sind Gänge, die von den kryptoglandulären Drüsen im Intersphinktärraum
ausgehen und blind enden oder sich entsprechend der unten angegebenen Klassifikation
einen Weg nach außen und in den Analkanal bahnen.
Klassifikation
1. Intersphinktäre Analfisteln (die Gänge verlaufen zwischen dem inneren und äußeren
Schließmuskel),
2. transsphinktäre Analfisteln (die Gänge durchqueren beide Schließmuskelanteile),
3. suprasphinktäre Analfisteln (die Gänge verlaufen zwischen Schließmuskel und
Beckenbodenmuskel),
4. extrasphinktäre Analfisteln (die Gänge verlaufen außerhalb der Schließmuskeln und
haben ihren Ursprung nur ausnahmsweise in einer Proktodealdrüse).
Analfisteln der Ausbreitung 1 und 2 machen ca. 80% des Patientenguts aus.
Diagnostik
Die Diagnostik erfolgt in erster Linie klinisch und durch eine digitale Untersuchung,
idealerweise in Narkose.
Die anale Endosonografie und die Kernspintomografie sind ideale Methoden, um den
genauen Verlauf der Fisteln in Relation zum Analsphinkter darzustellen. Konventionelle
radiologische Fisteldarstellungen erbringen keine chirurgisch verwertbaren Zusatzinformationen
und gelten daher heutzutage als obsolet.
P Anale Endosonografie und
Kernspintomografie erlauben eine
Klassifizierung von Analfisteln

Therapie
Die Therapie des Abszesses und des Fistelleidens ist regelhaft eine operative, wobei je
nach Erscheinungsform und Krankheitsstadium eine mehr oder weniger dringliche
OP-Indikation gegeben ist. Der Abszess muss unverzüglich nach Diagnosestellung
freigelegt werden, um eine Ausbreitung der Entzündung mit einem in der Folge sogar
septischen Verlauf zu vermeiden. Die oftmals ambulant begonnene Antibiotikatherapie
ist strikt abzulehnen. Eine notfallmäßige Entlastung durch Punktion und sparsame
Inzision kann die Zeit bis zum Beginn der definitiven operativen Therapie erleichtern.
Sie ersetzt aber nicht eine adäquate, d. h. ausreichend weite chirurgische Eröffnung.
In der definitiven chirurgischen Therapie der Fisteln konkurrieren unterschiedliche
Verfahren. Im Wesentlichen sind hier 3 zu nennen:
1. die Fistulotomie (Fistelspaltung),
2. die Fistelexzision mit ggf. plastischem Verschluss des inneren Fistelostiums,
3. die temporäre Fadendrainage.
P Perianalabszesse müssen rasch
drainiert/operiert werden
P Mehrere OP-Verfahren bei Fisteln
Die Fistulotomie gilt als Standardverfahren für submuköse Fisteln. Hierbei wird das
Fisteldach mitsamt Subkutangewebe und Haut mit dem Messer durchtrennt, die Fistel
wird „gespalten“. Wichtig ist die Kürettage des Fistelbodens, um alles entzündliche
Material der Proktodealdrüse zu entfernen.
Die Fistelexzision mit gleichzeitigem plastischem Verschluss des inneren Fistelostiums
stellt eine zusätzliche, häufige Operationsmethode dar. Sie ist atypisch verlaufenden
Fisteln mit hohem sphinkterdurchbohrendem Gang vorbehalten. Hier wird durch
einen plastischen Verschluss des inneren Fistelostiums bei gleichzeitiger Exzision des
extra- und transsphinktärischen Anteils der Fistel die Durchtrennung einer größeren
Muskelportion mit anschließender Stuhlinkontinenz vermieden. Die Rezidivrate beträgt
jedoch ca. 20%.
Die temporäre Fadendrainage einer Fistel hat ebenfalls große klinische Bedeutung. Sie
verfolgt ein völlig anderes Prinzip als die früher häufig geübte Vorgehensweise der
„Fadenbehandlung der Fistel nach Hippokrates“. Während dabei eine langsame Durchtrennung
der Muskulatur angestrebt wurde, die „wie der Draht den Eisblock“ die
Muskulatur ohne kontinenzschwächende Narbe durchschneiden sollte, wird bei der
Fadendrainage eine Schlinge locker in die Fistel eingelegt. Dieser Faden wirkt als
Docht und ist in der Lage das Fistelsystem so zu drainieren, dass mit zunehmender
Abheilung der Abszesswunde kein neuerlicher Sekretstau auftritt. Durch die Fadendrainage
können Nebengänge der Fistel ausreichend abdrainiert werden, sodass sie
u. U. sogar verkleben, und das Fistelsystem auf einen Hauptgang reduziert werden
kann. Diese temporäre Fadendrainage der Fistel hat einen besonderen Platz in der
Behandlung hoher Fisteln als Vorbereitung auf eine Exzision mit plastischem Verschluss
und bei Analfisteln des Morbus Crohn.
P Fadendrainage von Fisteln
bei M. Crohn
Die Nachbehandlung einer Fisteloperation entspricht der üblichen Nachbehandlung
septischer analer Operationen. Hier sollte eine flache und ausreichend breit eröffnete
Wunde entstehen, die postoperativ die Applikation von Tamponaden überflüssig
macht. Die Behandlung mit Sitz- oder Duschbädern und der Vorlage von Salbenkompressen
mit antiseptischen Zubereitungen fördert die sekundäre Wundheilung.
Postoperativ ist es ferner wichtig, dass die Wundhöhle und der Analkanal regelmäßig
ausgetastet werden, um einem vorzeitigen Verkleben der Wundränder entgegenzuwirken.
Diese digitale Austastung sollte zumindest in der ersten Woche postoperativ
täglich erfolgen. Eine zusätzliche Antibiotikagabe ist nicht notwendig.
Stuhlinkontinenz
Stuhlinkontinenz ist mit 4 Millionen Betroffenen ein häufiges Problem. Die Scham
vieler Patienten, aber auch das Unvermögen vieler Ärzte bewirken eine hohe Dunkelziffer,
obwohl es heutzutage für viele verschiedene Ursachen der Inkontinenz effektive
Therapieformen gibt, um die Inkontinenzerscheinungen deutlich zu mindern bzw.
auch zu heilen.
P Stuhlinkontinenz ist ein häufiges
Problem

Klassifikation
Man unterscheidet verschiedene Arten der Stuhlinkontinenz:
Grad 1: Leichte Form – unkontrollierter Abgang von Winden/leichte Verschmutzung
der Wäsche (Stuhlschmieren).
Grad 2: Mittlere Form – unkontrollierter Abgang von dünnflüssigem Stuhl/unkontrollierbarer
Abgang von Winden/gelegentlich unkontrollierter Stuhlabgang.
Grad 3: Schwere Form – Stühle und Winde gehen vollständig unkontrolliert ab.
Ursachen der Stuhlinkontinenz
• Schädigung des Schließmuskels oder der Analhaut
• Beckenbodeninsuffizienz
• Formen der Beckenbodeninsuffizienz
• Rektozele
• Cul-de-Sac-Syndrom
• Verstopfung/Darmmotilitätsstörungen
Notwendige Untersuchungen
Bevor therapeutische Schritte zur Behandlung der Stuhlinkontinenz eingeleitet
werden können, müssen einige Untersuchungen vorgenommen werden. Basis dieser
Untersuchungen ist eine genaue Befragung über die Stuhlgangsgewohnheiten, die
Beschaffenheit des Stuhls und die genauen Umstände, unter denen eine Inkontinenz
überhaupt erst auftritt.
Der nächste Schritt ist eine ausgiebige körperliche Untersuchung durch einen auf diesem
Gebiet erfahrenen Chirurgen/Koloproktologen. Hierüber werden die wichtigsten
Erstinformationen über die Ursache der Stuhlinkontinenz erhoben. Ergeben sich aus
dieser Untersuchung Hinweise auf einen Schließmuskeldefekt, sollte als nächste
Untersuchung eine Endosonografie des Schließmuskels vorgenommen werden. Damit
lassen sich die verschiedenen Anteile des Schließmuskels sehr gut darstellen.
Fisteln und Defekte des Schließmuskels sind sehr zuverlässig zu erkennen (Abb. 4).
P Befragung nach Stuhlgewohnheiten,
körperliche Untersuchung und
Endosonografie stehen im
Vordergrund bei der Diagnostik
Abb. 4
Anale Endosonografie:
M. sphincter-ani-internus-
Defekt 11°°–5°° SSL
10

Die Wertigkeit für die weitere Therapieplanung ist sehr hoch. Ergänzend sollte noch
eine Analmanometrie erfolgen. Diese dient jedoch nur dazu, um vor einer Therapie
einmalig die Funktion des Schließmuskels zu beziffern.
Als zusätzliche Spezialuntersuchung ist es in einigen Fällen sinnvoll, eine Defäkografie
(Stuhlentleerung unter Röntgendokumentation) oder eine dynamische Kernspintomografie
des Beckenbodens durchzuführen.
Therapie
Konservative Therapiemöglichkeiten
Der erste therapeutische Schritt ist das Biofeedbacktraining. Bei dieser Therapieform
wird dem Betroffenen mit einem Trainingsgerät die Aktivität des Schließmuskels
bewusst gemacht, und es ist in hervorragender Weise zur Therapie einer reinen
Schließmuskelschwäche geeignet. Allerdings dauert es bis zu 4 Monate, bis sich die
Beschwerden entscheidend bessern. Günstig ist die Kombination des Beckenbodentrainings
mit einer über das Trainingsgerät angelegten direkten Reizstromtherapie.
Die Kombination dieser beiden Methoden bringt die besten Ergebnisse.
Eine häufig auch vorgenommene Beckenbodengymnastik unter Anleitung eines Physiotherapeuten
verbessert zwar das Bewusstsein für den Schließmuskel und Beckenboden,
allerdings gibt es keine Studien, die einen messbaren Erfolg dieser Methode
zur Beseitigung einer Inkontinenz belegen.
P Biofeedback ist erfolgreich bei
intaktem Analsphinkter
Chirurgische Therapiemöglichkeiten
Analsphinkternaht
Besteht ein Defekt des Schließmuskels durch Fisteln, Entzündungen, nach Geburten
oder infolge einer zu aggressiven Fistelchirurgie, besteht mit der Schließmuskelnaht
eine wirkungsvolle Möglichkeit einer technisch zwar anspruchsvollen, aber für den
Betroffenen wenig belastenden Operation die Kontinenz wiederherzustellen. Bei diesem
Verfahren werden über eine perianale Inzision die Muskelstümpfe des durchtrennten
Schließmuskels aufgesucht und mit einer Naht wieder miteinander verbunden.
Die Ergebnisse nach diesem Eingriff sind gut. Allerdings kommt es nach diesem
Eingriff durch die unmittelbare Nähe zum Darmausgang häufiger zu Wundinfekten,
die meist jedoch folgenlos ausheilen.
Sakrale Neuromodulation
Die sakrale Nervenmodulation hat sich als ein sehr erfolgreiches Therapieverfahren für
viele Formen der Stuhlinkontinenz bewährt. Bei diesem Verfahren wird über eine
Stimulationselektrode an S2–4 der Beckenboden über eine Dauerstimulation von
einem implantierten Schrittmacher aus stimuliert.
Das Verfahren wird zunächst in einer 2-wöchigen Testphase getestet. Hierbei wird
eine nur 0,5 mm durchmessende Elektrode mittels einer Punktion durch die Haut
an den zu stimulierenden Nerv gebracht. Über einen äußerlich getragenen Schrittmacher
erfolgt die dauerhafte Stimulation des Nervs mit einer schwachen Spannung
von 1–2 Volt.
Bringt diese Testphase den erwünschten Erfolg, so wird in einem zweiten Eingriff der
Schrittmacher implantiert, der dann dauerhaft den gewünschten Strom abgibt. Die
Batterie hält in der Regel 5–7 Jahre, je nach Beanspruchung. In einem kleinen Eingriff
in lokaler Betäubung wird diese dann ausgetauscht.
Ca. 85% der Patienten schließen die Testphase erfolgreich ab. Die Anzahl der Inkontinenzepisoden
lässt sich im Schnitt von 15/Woche auf 1–2/Woche senken.
Neurostimulierte Gracilisplastik
Bei diesem Verfahren wird der Schließmuskel durch einen um den After herumgeschlungenen
Beinmuskel (M. gracilis) verstärkt bzw. bei starker Zerstörung des
Schließmuskels ersetzt. Um eine Dauerkontraktion des Muskels zu gewährleisten, wird
der Nerv dieses Muskels ebenfalls über einen Schrittmacher stimuliert. Die Aus- und
P Analsphinkternaht bei Defekten
des Schließmuskels
P Sakrale Neuromodulation
P Neurostimulierte Gracilisplastik bei
starker Zerstörung des Schließmuskels
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Einschlusskriterien für diesen Eingriff sind die gleichen wie für die sakrale Neuromodulation.
Der Eingriff kommt bei einem Versagen der Neuromodulation bzw. bei
starker Zerstörung des Schließmuskels zum Einsatz. Es handelt sich hierbei um einen
biologischen Ersatz des Schließmuskels. Allerdings lässt die Muskelleistung nach
5–6 Jahren bei insgesamt guten Langzeitergebnissen etwas nach.
Stomaanlage
Bei allen Erfolgen einer modernen konservativen und chirurgischen Inkontinenztherapie
ist im Einzelfall die Anlage eines künstlichen Darmausgangs, vor allem für die
Patienten, die für keins der oben angeführten Verfahren infrage kommen, eine Alternative,
die schnell zu einer deutlichen Besserung der Lebensqualität führt. Die Angst
und Scham hält viele Betroffene davon ab diesen Eingriff vornehmen zu lassen. Diejenigen,
die sich jedoch diesem Eingriff unterziehen, sind häufig angenehm von der
raschen Verbesserung ihrer Lebensqualität überrascht und geben fast durchweg an,
dass sie diesen Schritt bereits vorher hätten vornehmen lassen sollen (Abb. 5).
Stuhlinkontinenz
Abb. 5
Anamnese, Untersuchung, Endoskopie
Keine Entleerungsstörungen
Entleerungsstörungen
Endosonografie
Analmanometrie
Endosonografie
Defäkografie
Analmanometrie
Analsphinkterdefekt
Kein Analsphinkterdefekt
Keine
Intussuszeption
Intussuszeption
Sphinkter-Repair
Sphinkter-Nadel-
EMG
Keine irreversible
Störung
Irreversible
Störung
Rektopexie
Biofeedback
Sacralnervenstimulation
Neurostimulierte
Gracilisplastik
Algorithmus Stuhlinkontinenz
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Zu empfehlende Literatur
Literatur
1 AWMF-Leitlinien Analfissur, Hämorrhoidalleiden.
Link: http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/ll_081.htm.
2 Bode M, Eder S, Schürmann G.
Perianales Fistelleiden bei Morbus Crohn – Biologika und Chirurgie:
Ein lohnendes Konzept?
Z Gastroenterol 2008; 46: 1376–1383.
3 Heitland W.
Fisteln und Fissuren. Teil I: Perianale Fisteln.
Chirurg 2008; 79: 430–438.
4 Heitland W.
Fisteln und Fissuren. Teil II: Fissuren.
Chirurg 2008; 79: 439–443.
5 Lange J, Mölle B, Girona J (Hrsg).
Chirurgische Proktologie.
Springer-Verlag, Heidelberg 2006.
6 Schiedeck TH.
Diagnostik und Therapie der Stuhlinkontinenz.
Chirurg 2008; 79: 379–389.
7 Stein E.
Proktologie – Lehrbuch und Atlas.
Springer-Verlag, Heidelberg 2003.
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Fragen zu Enddarmerkrankungen
Frage 1:
Analfissuren entstehen nicht durch:
w Morbus Crohn
w Transsphinktäre Analfisteln
w Erhöhten Analsphinktertonus
w Harte Faeces
w Minderdurchblutung der posterioren Kommissur
Falk
Gastro-Kolleg
Darm
Frage 2:
Wie wird die Analfissur beim Morbus Crohn behandelt?
w Mit lateraler Sphinkteromyotomie nach Parks
w Mit geschlossener Sphinkteromyotomie nach Notaras
w Mit Eisenhammer-Sphinkterotomie
w Mit Fissurverschorfung
w In erster Linie konservativ
Frage 3:
Welche Aussage zu Hämorrhoiden trifft nicht zu?
w Hämorrhoiden werden nach 4 Graden eingeteilt
w Salben stellen nur eine symptomatische Therapie dar
w Marisken entsprechen äußeren Hämorrhoiden
w Gummibandligaturen werden bei Hämorrhoiden II. Grades angewandt
w Die Sphinkterdilatation in Narkose ist obsolet
Bitte beachten Sie:
Bei der Beantwortung der Fragen
ist immer nur 1 Antwort möglich.
Die Beantwortung der Fragen und
Erlangung des Fortbildungszertifikats
ist nur online möglich.
Bitte gehen Sie dazu auf unsere Homepage
www.falkfoundation.de.
Unter dem Menüpunkt Falk Gastro-Kolleg
können Sie sich anmelden und die Fragen
beantworten.
Bitte diesen Fragebogen nicht
per Post oder Fax schicken!
Frage 4:
Welche Technik gehört nicht zu den eingeschränkt invasiven/
konservativen Verfahren?
w Gummibandligatur
w Sklerosierung
w Salbenbehandlung
w Stapler-Hämorrhoidektomie
w Doppler-gesteuerte Hämorrhoidenligatur
Frage 5:
Welche Aussage zur Perianalvenenthrombose stimmt?
w Jede Perianalvenenthrombose muss operiert werden
w Ältere Perianalvenenthrombosen können konservativ behandelt werden
w Bei jeder Perianalvenenthrombose müssen auch Hämorrhoiden mitentfernt
werden
w Perianalvenenthrombosen sind immer asymptomatisch
w Perianalvenenthrombosen sind gleichbedeutend mit Hämorrhoidalthrombosen
Wichtig:
Fragebeantwortung unter
www.falkfoundation.de
Falk Gastro-Kolleg
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Frage 6:
Transsphinktäre Analfisteln werden wie operiert?
w Stadiengerecht, möglichst ohne Analsphinkterdestruktion
w Immer gespalten
w Immer mit Rektumwand-Flap versorgt
w Immer mit Fadendrainagen versorgt
w Durch Fibrinverklebung verschlossen
Falk
Gastro-Kolleg
Darm
Frage 7:
Zur Diagnostik der Stuhlinkontinenz gehört nicht:
w Endosonografie
w Analmanometrie
w Endoskopie
w Analsphinkter-EMG
w Radiologische Fisteldarstellung
Frage 8:
Eine Voraussetzung für ein erfolgreiches Biofeedbacktraining ist:
w Alter über 30 Jahre
w Morphologisch und nerval intakter Analsphinkter
w Schwangerschaft
w 1000 €
w Nachweis eines Analsphinkterdefekts
Frage 9:
Wo wird bei der sakralen Neuromodulation die Elektrode platziert?
w Am N. pudendus
w Direkt am Analsphinkter
w An der Sakralwurzel S2–4 mit der besten motorischen Antwort des Beckenbodens
w Im Periduralraum
w Am Coccygoid
Frage 10:
Der Nachteil der neurostimulierten Gracilisplastik ist:
w Ein Nachlassen des therapeutischen Effekts nach 5–6 Jahren
w Schwere Gangstörungen nach Muskeltransposition
w Die Schrittmachergröße
w Allergien
w Analsphinkterspasmen
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