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Vorsorgevollmacht, Betreuungs- und Patientenverfügung - Husumer ...

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Zusatzblatt Bevollmächtigte / Betreuer<br />

für Privatpersonen<br />

Antrag auf Eintragung weiterer Bevollmächtigter<br />

zu einer <strong>Vorsorgevollmacht</strong><br />

Bitte Informationen beachten!<br />

PZ<br />

1<br />

Name des Vollmachtgebers / Verfügenden*<br />

2<br />

Geburtsdatum*<br />

3<br />

Daten des<br />

Bevollmächtigten<br />

Anrede*<br />

4 5<br />

6<br />

Familienname*<br />

Herr<br />

Frau<br />

vorgeschlagenen Betreuers<br />

Akademischer Titel<br />

7<br />

Vornamen*<br />

Geburtsname<br />

8 9<br />

Geburtsdatum<br />

10<br />

11<br />

12<br />

13<br />

Straße, Hausnummer*<br />

Postleitzahl, Ort*<br />

Telefon<br />

Weitere Angaben (z. B. Verhältnis mehrerer Bevollmächtigter, Beschränkungen der Vollmacht)<br />

Ich - der Bevollmächtigte / vorgeschlagene Betreuer - bin mit der Eintragung meiner Daten einverstanden.<br />

(Ort, Datum, Unterschrift des Bevollmächtigten / vorgeschlagenen Betreuers) Unterschrift nicht zwingend erforderlich (s. Informationen)<br />

14<br />

Daten des<br />

Bevollmächtigten<br />

Anrede*<br />

15 16<br />

17<br />

Familienname*<br />

Herr<br />

Frau<br />

vorgeschlagenen Betreuers<br />

Akademischer Titel<br />

18<br />

Vornamen*<br />

Geburtsname<br />

19 20<br />

Geburtsdatum<br />

21<br />

Straße, Hausnummer*<br />

22<br />

Postleitzahl, Ort*<br />

23<br />

24<br />

Telefon<br />

Weitere Angaben (z. B. Verhältnis mehrerer Bevollmächtigter, Beschränkungen der Vollmacht)<br />

Ich - der Bevollmächtigte / vorgeschlagene Betreuer - bin mit der Eintragung meiner Daten einverstanden.<br />

(Ort, Datum, Unterschrift des Bevollmächtigten / vorgeschlagenen Betreuers) Unterschrift nicht zwingend erforderlich (s. Informationen)<br />

Ich - der Vollmachtgeber - beantrage die Eintragung der vorstehenden Daten.<br />

PZ - 0909<br />

(Ort, Datum)<br />

(Unterschrift des Vollmachtgebers / Verfügenden)

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