Vorsorgevollmacht, Betreuungs- und Patientenverfügung - Husumer ...
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Zusatzblatt Bevollmächtigte / Betreuer<br />
für Privatpersonen<br />
Antrag auf Eintragung weiterer Bevollmächtigter<br />
zu einer <strong>Vorsorgevollmacht</strong><br />
Bitte Informationen beachten!<br />
PZ<br />
1<br />
Name des Vollmachtgebers / Verfügenden*<br />
2<br />
Geburtsdatum*<br />
3<br />
Daten des<br />
Bevollmächtigten<br />
Anrede*<br />
4 5<br />
6<br />
Familienname*<br />
Herr<br />
Frau<br />
vorgeschlagenen Betreuers<br />
Akademischer Titel<br />
7<br />
Vornamen*<br />
Geburtsname<br />
8 9<br />
Geburtsdatum<br />
10<br />
11<br />
12<br />
13<br />
Straße, Hausnummer*<br />
Postleitzahl, Ort*<br />
Telefon<br />
Weitere Angaben (z. B. Verhältnis mehrerer Bevollmächtigter, Beschränkungen der Vollmacht)<br />
Ich - der Bevollmächtigte / vorgeschlagene Betreuer - bin mit der Eintragung meiner Daten einverstanden.<br />
(Ort, Datum, Unterschrift des Bevollmächtigten / vorgeschlagenen Betreuers) Unterschrift nicht zwingend erforderlich (s. Informationen)<br />
14<br />
Daten des<br />
Bevollmächtigten<br />
Anrede*<br />
15 16<br />
17<br />
Familienname*<br />
Herr<br />
Frau<br />
vorgeschlagenen Betreuers<br />
Akademischer Titel<br />
18<br />
Vornamen*<br />
Geburtsname<br />
19 20<br />
Geburtsdatum<br />
21<br />
Straße, Hausnummer*<br />
22<br />
Postleitzahl, Ort*<br />
23<br />
24<br />
Telefon<br />
Weitere Angaben (z. B. Verhältnis mehrerer Bevollmächtigter, Beschränkungen der Vollmacht)<br />
Ich - der Bevollmächtigte / vorgeschlagene Betreuer - bin mit der Eintragung meiner Daten einverstanden.<br />
(Ort, Datum, Unterschrift des Bevollmächtigten / vorgeschlagenen Betreuers) Unterschrift nicht zwingend erforderlich (s. Informationen)<br />
Ich - der Vollmachtgeber - beantrage die Eintragung der vorstehenden Daten.<br />
PZ - 0909<br />
(Ort, Datum)<br />
(Unterschrift des Vollmachtgebers / Verfügenden)