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vvp bvvp e.V. Stellungnahme 11.02.2007 Seite 22 4. Ohne Doppelverblindung sind Einflussfaktoren auf die Effekte schwerer zu kontrollieren Gegenüber Arzneimittelstudien weisen Studien zur Wirksamkeit von Psychotherapie weitere erhebliche Handicaps auf, die die Aussagekraft de RCT-Studien einschränken: - Bei psychotherapeutischen Interventionen ist keine Doppelverblindung möglich - Bei Wirksamkeitsstudien zur Psychotherapie kann eine randomisierte placebo-Gruppe – zumindest unter Bedingungen des deutschen Gesundheitswesens kaum hergestellt werden. Caspar: „So ist beispielsweise Verblindung bei Psychotherapien praktisch nicht durchführbar. Auch Wartekontrollgruppen erwecken den Verdacht, es würden gar nicht richtige Patienten untersucht, weil beim Bestehen alternativer Behandlungsmöglichkeiten und gutem Informationsstand ein Patient mit Leidensdruck kaum sehr lange ohne Behandlung verharrt.“ (2) Fydrich/Schneider: „Im Kontext der Psychotherapieforschung ist deutlich, dass zumindest der Therapeut weiß und wissen muss, welche Behandlung er durchführt. Bei randomisierter Zuordnung muss daher darauf geachtet werden, dass die Kontrollbedingungen für die Patienten glaubhaft und für den Therapeuten authentisch sind. Hierdurch kann jedoch eine Konfundierung von Therapeutenvariablen und den Behandlungsbedingungen entstehen, die im Untersuchungsdesign schwer zu kontrollieren ist.“ (3) 5. Geringe Fallzahl der Studien und hohe Zahl der Varianzen Die Übertragbarkeit der Aussagekraft von RCT-Studien mit begrenzten Patientenzahlen (knapp über 30 oder sogar weniger als 30) auf die zu versorgende Gesamtpopulation wird um so fragwürdiger, je höher die Zahl der Variablen ist, die das Störungsgeschehen und den Behandlungsbedarf der Patienten trotz eng durch Aus- und Einschlusskriterien definierter Gruppe maßgeblich beeinflussen. Folgende Zitate geben Anhaltspunkte für die Breite der die Effekte modulierenden Variablen: „Zu den relevanten Patientencharakteristika, für die Einflüsse auf den Therapieprozess gezeigt werden konnten, gehören (siehe z.B. Clarkin und Levy 2004, Schneider 2006): - Die Diagnose bzw. Charakteristika der Störung (z.B. Schweregrad und das Ausmaß an funktioneller Behinderung u.a. bezogen auf die Arbeitsfähigkeit, Freizeit, Partnerschaft und Familie) - die Komorbidität - soziodemographische Variablen (Alter, Geschlecht, sozioökonomischer Status und ethnische Herkunft)
vvp bvvp e.V. Stellungnahme 11.02.2007 Seite 23 - Persönlichkeitsmerkmale oder – für die psychodynamische Perspektive – das Vorliegen intrapsychischer konflikte - Interpersonelle Variablen wie Beziehungsstile der Patienten - Krankheitsverarbeitung und Psychotherapiemotivation.“ (3) Iver Hand: „In diesem Kontext sind Achse-I – Hauptdiagnosen nach ICD nur ein Kriterium für die Therapieplanung – neben „Komorbidität auf Achse I, II und III (oder mehr), neben intrapsychischer und interaktioneller Funktionalität, neben Veränderungsmotivation und biographisch bedeutsamen Einflussfaktoren etc.! Die dabei anfallende Komplexität der Informationen ist mit realistischen Patientenzahlen in Studien, die den Cochrane Kriterien genügen, nicht mehr zu prüfen.“ (4) Für verlässlichere Studienaussagen über die zu versorgenden Population sind also weit größere Stichproben erforderlich. Der Aussagewert der experimentellen Studien mit meist kleinen Stichproben relativiert sich damit erheblich. 5. Schwächen der Vereinheitlichung der Intervention durch Manualisierung Während RCTs auf Ursache-Wirkungszusammenhänge abzielen - „RCTs haben die Herausarbeitung von Ursachen-Wirkungszusammenhängen zum Ziel und sollen möglichst ‚reine’ Effekte (efficacy) erfassen.“ (3) - spielen sich geistige und psychische Regulationsmechanismen in komplex verschalteten Systemen von Regelkreisen ab, bei denen reine Kausalzusammenhänge nur in Zwischengliedern vorkommen. Spitzer: „Zum zweiten wird in der Neuroinformatik und Psychologie seit zwei Jahrzehnten die Theorie neuronaler Netzwerke auf die unterschiedlichsten psychologischen Phänomene angewendet (…) und es gehört zum Wesen dieser Modelle, dass man die Frage nach der Bewusstheit der untersuchten geistigen Prozesse gar nicht stellt. Der systematische Grund hierfür ist, dass bewusstes Denken regelgeleitet operiert, Netzwerke hingegen Regeln zwar implementieren können, aber nicht funktionieren, indem sie Regeln folgen. Als dritte Wurzel des neuen Unbewussten lässt sich die Sozialpsychologie ausmachen, deren Experimente zu (unbewussten) Vorurteilen, Entscheidungen und Handlungen eine Fülle von Daten zu unbemerkt ablaufenden, aber zugleich für das menschliche Zusammenleben sehr bedeutsamen, Phänomenen hervorgebracht haben.“ (1) „Bewusstes Denken ist nicht nur sehr stark begrenzt, es ist auch stark fokussiert und arbeitet eher konvergent als divergent…Die im Folgenden diskutierten Untersuchungen zeigen beispielhaft auf, dass die im Gehirn dauernd unbemerkt ablaufende Parallelverarbeitung zu nachweisbaren Ergebnissen führt. Auch das unbewusste Denken kommt also zu Ergebnissen, ohne dass wir vom Prozess etwas bemerken. ‚Es denkt’ in uns, unbemerkt, anders (als bewusstes Denken funktioniert).“ (1) „ Die Natur solcher Erlebnisse macht es schwierig, sie experimentell zu untersuchen. Dennoch hat man es versucht und es gibt sogar eine recht lange Tradition, jedoch meist mit negativen Resultaten. Dies wundert nicht: Plötzliche Einsichten in komplexe Probleme können lange Zeit brauchen (länger als ein Experiment erfor-
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