Verbindliche Erklärung zum Elterneinkommen - Stadt Werne
Verbindliche Erklärung zum Elterneinkommen - Stadt Werne
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<strong>Verbindliche</strong> Erklärung <strong>zum</strong> <strong>Elterneinkommen</strong><br />
(Gem. § 23 KiBiz i.V.m. der Satzung der <strong>Stadt</strong> <strong>Werne</strong> über die Erhebung von Elternbeiträgen für die<br />
Inanspruchnahme von Angeboten in Kindertageseinrichtungen, Kindertagespflege und außerschulischen<br />
Angeboten der offenen Ganztagsgrundschule im <strong>Stadt</strong>gebiet <strong>Werne</strong>)<br />
der Eltern bei getrennt lebenden/geschiedenen der Pflegeeltern den Eltern rechtlich<br />
gemeinsam Eltern: Angaben von dem Elternteil, gleichgestellte<br />
bei dem das betreffende Kind lebt<br />
Personen<br />
1. Angaben <strong>zum</strong> Kind, das in der Tageseinrichtung aufgenommen wird<br />
Name, Vorname des<br />
Kindes<br />
Geburtsdatum<br />
Geschlecht<br />
Name der Tageseinrichtung Beginn des<br />
Kindergartenbesuchs<br />
lt. Aufnahmevertrag<br />
m<br />
w<br />
m<br />
w<br />
Gebuchte Betreuungsstunden<br />
25 Stunden 35 Stunden 45 Stunden<br />
2. Angaben zu Geschwisterkindern, die gleichzeitig eine Tageseinrichtung bzw. offene<br />
Ganztagsgrundschule besuchen oder in Tagespflege betreut werden<br />
Name des<br />
Geschwisterkindes<br />
Vorname des<br />
Geschwisterkindes<br />
Geburtsdatum<br />
Name der Tageseinrichtung/offenen<br />
Ganztagsgrundschule/Tagesmutter<br />
3. Wie viele Kinder leben insgesamt aktuell in Ihrem Haushalt? Kind/er<br />
4. Angaben zu den Eltern (bei Alleinerziehenden nur die Angaben des Erziehungsberechtigten)<br />
Name, Vorname des Vaters:<br />
Geb. am:<br />
Zur Zeit ausgeübter Beruf:<br />
Ich beziehe beamtenrechtliche<br />
oder gleichgestellte<br />
Versorgungsbezüge:<br />
ja<br />
nein<br />
Geb. Ort:<br />
Name, Vorname der Mutter:<br />
Geb. am:<br />
Zur Zeit ausgeübter Beruf:<br />
Ich beziehe beamtenrechtliche<br />
oder gleichgestellte<br />
Versorgungsbezüge:<br />
ja<br />
nein<br />
Geb. Ort:<br />
Straße, Hausnummer:<br />
PLZ, Ort:<br />
Telefon:<br />
1 von 4
5. Angaben zu den positiven Einkünften (bitte Einkommensnachweise beifügen)<br />
Wichtiger Hinweis: Maßgebend für die Einstufung in eine Einkommensgruppe sind<br />
grundsätzlich Ihre positiven Einkünfte des vorangegangenen Kalenderjahres, es sei denn, Ihre<br />
Einkünfte sind im laufenden Jahr auf Dauer höher oder niedriger. Als Nachweis genügt z.B. der<br />
Einkommensteuerbescheid des entsprechenden Jahres. Berücksichtigt wird der Gesamtbetrag<br />
der Einkünfte laut Einkommensteuerbescheid (Negativeinnahmen werden nicht berücksichtigt),<br />
NICHT das zu versteuernde Einkommen.<br />
Die angebenden Einkommensangaben beziehen sich auf das vergangene<br />
Kalenderjahr.<br />
Die angegebenen Einkommensangaben beziehen sich auf das laufende Kalenderjahr,<br />
weil es sich im Vergleich <strong>zum</strong> Vorjahr auf Dauer verändert hat.<br />
Selbsteinschätzung des Familieneinkommens:<br />
bis zu 20.000,- €<br />
20.000,01 € bis 25.000,- €<br />
25.000,01 € bis 37.000,- €<br />
37.000,01 € bis 49.500,- €<br />
49.500,01 € bis 61.500,- €<br />
61.500,01 € bis 73.000,- €<br />
73.000,01 € bis 85.000,- €<br />
(auch hier ist ein Nachweis erforderlich)<br />
Betragen Ihre Gesamteinkünfte mehr als 85.000,00 € im Jahr? ja nein<br />
(wenn ja, sind keine weiteren Angaben zu Ihren Einkünften erforderlich!)<br />
Liegen Ihre Einkünfte unter 85.000,00 € im Jahr, so sind dieser <strong>Verbindliche</strong>n Erklärung<br />
die jeweiligen Nachweise über Ihr Einkommen beizufügen.<br />
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Bitte komplett ankreuzen! Nicht vorhandene Einnahmen mit NEIN kennzeichnen!<br />
Einnahmeart Vater Mutter Kind Beleg<br />
Selbständige Arbeit nein nein Steuerbescheid<br />
ja, siehe Beleg ja, siehe Beleg<br />
Nichtselbständige Arbeit nein nein Steuerbescheid<br />
ja, siehe Beleg ja, siehe Beleg Abrechnung Mon. Dez.<br />
Jahresbescheinigung<br />
geringfügige Beschäftigung nein nein Abrechnung<br />
400,- € Basis ja, siehe Beleg ja, siehe Beleg sonstige Bescheinigung<br />
Gewerbebetrieb nein nein Steuerbescheid<br />
ja, siehe Beleg ja, siehe Beleg<br />
Land- und Forstwirtschaft nein nein Steuerbescheid<br />
ja, siehe Beleg ja, siehe Beleg<br />
Kapitalvermögen nein nein nein Steuerbescheid<br />
abzgl. Werbungskosten ja, siehe Beleg ja, siehe Beleg ja, siehe Beleg<br />
Vermietung und Verpachtung nein nein Steuerbescheid<br />
ja, siehe Beleg ja, siehe Beleg Mietverträge<br />
Sonstige Einnahmen nein nein nein Steuerbescheid<br />
ja, siehe Beleg ja, siehe Beleg ja, siehe Beleg sonstige Bescheinigung<br />
Arbeitslosengeld I nein nein Arbeitslosengeldja,<br />
siehe Beleg ja, siehe Beleg bescheid<br />
Arbeitslosengeld II nein nein nein Arbeitslosengeld-II<br />
ja, siehe Beleg ja, siehe Beleg ja, siehe Beleg Bescheid<br />
Unterhalt/ Unterhaltsvorschuss nein nein nein Bescheid /Beschluss,<br />
ja, siehe Beleg ja, siehe Beleg ja, siehe Beleg Überweisungsbelege,<br />
Bescheinigung<br />
Renten / Pensionen nein nein nein Rentenbescheid<br />
ja, siehe Beleg ja, siehe Beleg ja, siehe Beleg<br />
Wohngeld nein nein Wohngeldbescheid<br />
ja, siehe Beleg ja, siehe Beleg<br />
Krankengeld nein nein Bescheinigung der<br />
ja, siehe Beleg ja, siehe Beleg Krankenkasse<br />
Mutterschaftsgeld nein Bescheinigung der<br />
ja, siehe Beleg<br />
Krankenkasse<br />
Elterngeld nein nein Elterngeldbescheid<br />
ja, siehe Beleg ja, siehe Beleg<br />
Betragen Ihre Werbungskosten nein nein Steuerbescheid<br />
bei nichtselbständiger Arbeit mehr ja, siehe Beleg ja, siehe Beleg<br />
als den Pauschbetrag von 1.000,- €<br />
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Bitte alle Zeilen durch Ankreuzen kennzeichnen und Belege beifügen.<br />
Mir/uns ist bekannt, dass<br />
1. ich/wir verpflichtet bin/sind, Beiträge nachzuzahlen, die ich/wir zu wenig gezahlt habe(n),<br />
wenn mein/unser Beitrag zu gering festgesetzt worden ist, weil ich/wir falsche oder<br />
unvollständige Angaben gemacht oder eine Änderung nicht mitgeteilt habe(n).<br />
2. ich/wir verpflichtet bin/sind, den jeweiligen Höchstbeitrag zu zahlen, soweit ich /wir keine<br />
Angaben zur Einkommenshöhe gemacht habe(n) und die geforderten Angaben oder Nachweise<br />
zur Einkommenshöhe, die von mir/uns verlangt wurde(n), verweigert habe(n).<br />
3. ich/wir verpflichtet bin/sind, Änderungen der Einkommens- und Lebensverhältnisse, die zu<br />
einer anderen Beitragsfestsetzung führen können, unverzüglich und unaufgefordert dem<br />
Dezernat III.1 – Jugend und Familie – mitzuteilen.<br />
4. ich/wir gem. Satzung der <strong>Stadt</strong> <strong>Werne</strong> vom 16.05.2008 bei Aufnahme des Kindes in einer<br />
Einrichtung und danach auf Verlangen des Dezernates III.1 mein/unser Einkommen<br />
nachzuweisen habe(n).<br />
Ich/wir versichere/versichern, dass die Angaben richtig und vollständig sind.<br />
Ort, Datum<br />
Unterschrift des Vaters/ rechtlich gleichgestellte Person<br />
Ort, Datum<br />
Bitt<br />
O<br />
Unterschrift der Mutter/ rechtlich gleichgestellte Person<br />
Bitte dieses Formular ausgefüllt und unterschrieben mit Einkommensbelegen innerhalb<br />
von 2 Wochen zurück an:<br />
<strong>Stadt</strong> <strong>Werne</strong><br />
Frau Watzstedt<br />
III.1 – Jugend und Familie<br />
„Altes Amtsgericht“<br />
Postfach 1552 u. 1562<br />
Bahnhofstr. 8, 59368 <strong>Werne</strong><br />
59358 <strong>Werne</strong> 1. Obergeschoss<br />
Zimmer 125<br />
Telefon: 02389/71 507<br />
Fax: 02389 /71 508<br />
Email: Elternbeitrag@<strong>Werne</strong>.de<br />
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