Morbus Crohn der DGVS

1104
Leitlinie
Kommentar
Die Diagnose eines Morbus Crohn basiert auf dem Nachweis
einer charakteristischen Kombination von klinischen, endoskopischen,
radiologischen, laborchemischen und pathomorphologischen
Befunden. Einen definierten Goldstandard für die Diagnose
gibt es nicht. Auch die pathomorphologische Diagnostik
beruht auf der synoptischen Beurteilung einer Kombination
von Charakteristika, die schwerpunktmäßig die Art und Verteilung
der Entzündungsinfiltrate sowie Veränderungen der Mukosaarchitektur
betreffen [98 –111]. Die histologischen Einzelbefunde
sind hierbei für sich genommen nicht diagnostisch
diskriminierend und kçnnen zum Teil auch bei anderen Formen
entzündlicher Darmerkrankungen auftreten.
Morphologische Kriterien, die im Rahmen der histopathologischen
Beurteilung von Darmbiopsien zur Diagnose eines Morbus
Crohn herangezogen werden, sind:
E diskontinuierliche Stçrung der Krypten-/Villusarchitektur,
Kryptenatrophie,
E diskontinuierliche, fokale/fleckfçrmige Entzündung mit einem
vermehrten Infiltrat aus Lymphozyten und Plasmazellen,
E Plasmozytose im basalen Schleimhautstroma,
E epitheloidzellige Granulome,
E Panethzell-Metaplasien distal der rechten Kolonflexur,
E fokale Reduktion des Muzingehalts und/oder der Anzahl von
Becherzellen, Präservation von Muzin im Randbereich von
Ulzerationen/Erosionen.
Eine Stçrung der Krypten-/Villusarchitektur beinhaltet Irregularitäten
in Form, Orientierung und Grçße der Krypten mit irregulären
Verzweigungen (> 10 % der Krypten; mehr als 2 verzweigte,
nicht parallel orientierte Krypten in einer Biopsie)
[105, 107, 109, 111]. Unter Kryptenatrophie versteht man eine
verminderte Kryptendichte (Distanz von mehr als einem Kryptenquerschnitt
zwischen zwei benachbarten Krypten) und/oder
eine Distanzbildung zwischen Kryptenbasis und der Lamina
muscularis mucosae, zumeist verbunden mit einem basal vermehrten
mononukleären, plasmazellreichen Infiltrat [103, 104,
107, 109]. Fokale/fleckfçrmige chronische Entzündung beinhaltet
einen herdfçrmig gesteigerten Gehalt an mononukleären
Zellen der Lamina propria unter Einbeziehung der mittleren
und basalen Schleimhautabschnitte [103, 107]. Eine basale
Plasmozytose ist definiert durch den Nachweis von Plasmazellen
in den basalen Bezirken (1/5) der Lamina propria oder
zwischen der Kryptenbasis und der Lamina muscularis mucosae
(subkryptal) [104, 105].
Epitheloidzellige Granulome bei Morbus Crohn sind fokale Ansammlungen
(> 5 Zellen) epitheloidzellig transformierter Makrophagen/Histiozyten
mit oder ohne Ausbildung mehrkerniger
Riesenzellen und ohne Nekrosen [107, 112]. Der Nachweis gut
ausgebildeter, basal orientierter und abseits von entzündlich alterierten
Krypten gelegener mukosaler Granulome dieser Art
besitzt bei entsprechender Befundkonstellation einen hohen diagnostischen
Stellenwert [99, 102, 103, 108 –110], ist jedoch
von limitierter Sensitivität (ca. 20 – 50 %) [99, 103, 108–110,
113]. Die bioptische Diagnose eines Morbus Crohn erfordert daher
nicht zwingend einen positiven Granulomnachweis. Kryptenassoziierte
Granulome und Riesenzellen werden u. a. auch
bei der Colitis ulcerosa gefunden und besitzen eine geringere
Spezifität [112]. Bei Vorliegen von Granulomen sind infektiçse
Darmerkrankungen differenzialdiagnostisch zu berücksichtigen
(Mykobakteriose, Yersiniose, Chlamydieninfektion, Salmonellose
u. a.).
Die bioptische Diagnose eines Morbus Crohn in Abgrenzung
zur Colitis ulcerosa und anderen entzündlichen Darmerkrankungen
stützt sich im Wesentlichen auf einen topografisch
variabel ausgeprägten, diskontinuierlichen Nachweis der genannten
histopathologischen Veränderungen im Darm. Daher
sollten zumindest im Rahmen der Erstdiagnostik Stufenbiopsien
aus dem Ileum und aus allen Kolonabschnitten unter Einbeziehung
des Rektums gewonnen werden, wobei auch endoskopisch
nicht entzündete bzw. weniger betroffene Areale
einzuschließen sind (getrennte Einsendung von Biopsien unterschiedlicher
Lokalisation mit entsprechenden Angaben).
Die diagnostische Aussagekraft kann so im Vergleich zu singulären
bzw. nicht systematischen Biopsien deutlich gesteigert
werden [37, 99, 100, 114].
Bei Patienten mit fulminanter Kolitis sollte die Biopsieentnahme
den individuellen Gegebenheiten angepasst werden. Eine Immersionsfixierung
der Gewebeproben in neutral gepuffertem Formalin
oder einer gleichwertigen Fixierungslçsung unmittelbar nach
Probenentnahme ist erforderlich. Die Detektion fokaler Befunde
kann durch eine Aufarbeitung der bioptischen Proben in Stufenoder
Serienschnitten verbessert werden [115, 116].
Unter den genannten Voraussetzungen kann die histopathologische
Diagnose eines Morbus Crohn an Mukosabiopsien mit
einer Sensitivität und Spezifität von etwa 60 – 70 % [99 – 101,
106, 111], in einigen Studien von bis über 90 % gestellt werden
[108 – 110], zumindest bei aktiver Erkrankung. Einige Autoren
propagieren die Beurteilung der oben genannten Kriterien anhand
von standardisierten Score-Schemata mit numerischen
Koeffizienten [108 – 110]. Zur Etablierung der Diagnose ist der
Nachweis mehrerer der genannten histopathologischen Kriterien
(zumindest 2 – 3), bei Anwesenheit epitheloidzelliger Granulome
zumindest ein weiteres Kriterium (diskontinuierliche
chronische Entzündung, Architekturstçrung der Schleimhaut)
zu fordern. Topografische Aspekte (Ileumbeteiligung, Fehlen
einer distalen Entzündungsakzentuierung im Kolon) und der
fehlende Nachweis einer kontinuierlich ausgebildeten, transmukosalen
Entzündung mit diffuser Stçrung der Schleimhautarchitektur
kçnnen zur Abgrenzung gegen eine Colitis ulcerosa
herangezogen werden.
Hierbei ist zu berücksichtigen, dass das morphologische Erscheinungsbild
chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen
biologischen Variationen unterliegt und zudem durch die Therapie
modifiziert werden kann [117, 118]. So kann es im Verlauf
einer Colitis ulcerosa durchaus zur diskontinuierlichen
Ausprägung des Entzündungsbilds, auch mit Aussparung des
Rektums, kommen [119]. Insbesondere bei pädiatrischen CED-
Patienten (< 10 Jahre) ist auch ohne vorangegangene Therapie
mit abweichenden Mustern zu rechnen [120 – 122]. Informationen
zur Anamnese, Erkrankungsdauer, Art und Dauer der
Therapie und zum Patientenalter sind daher für eine effiziente
histopathologische Befundung erforderlich.
Dies gilt insbesondere auch im Hinblick auf die differenzialdiagnostische
Abgrenzung idiopathischer chronisch-entzündlicher
Darmerkrankungen von anderweitigen, ätiologisch oder
phänotypisch definierten Entzündungsformen wie infektiçsen
Enterocolitiden, Ischämiereaktionen, medikamentçs bedingten
(z. B. NSAR, Zytostatika) oder therapieassoziierten Entzündungen
(z.B. diversionsassoziierte Entzündung), divertikelkrankheitsassoziierte
Kolitis, obstruktive/distensionsbedingte Entzündungen,
Mukosaprolaps-Syndrom, lymphozytäre/kollagene
Kolitis, allergische Reaktionen, eosinophile Enterocolitis u. a.
[123 –125].
Hoffmann JC et al. Diagnostik und Therapie… Z Gastroenterol 2008; 46: 1094–1146