Morbus Crohn der DGVS

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Leitlinie
Situationen ist die Expertise von anderen Fachärzten (z.B. Augenarzt
bei Uveitis) notwendig, um die Diagnose zu bestätigen und
die Therapie einzuleiten. Auffällig ist der Mangel an kontrollierten,
randomisierten Studien über die Behandlung von extraintestinalen
Manifestationen des Morbus Crohns, sodass die Arbeitsgruppe
als Grundlage für die Therapie auch auf Fallberichte oder
Fallsammlungen zurückgreifen musste.
Gelenkmanifestationen
Diagnostik
Statement 10.1
Die Diagnose der CED-assoziierten peripheren Arthritis erfolgt
klinisch und basiert auf charakteristischen Merkmalen und dem
Ausschluss anderer spezifischer Formen der Arthritis (D). Bei der
peripheren Arthritis ist der Typ I pauciartikulär und betrifft akut
die großen Gelenke zu Zeitpunkten einer bestehenden CED-Aktivität,
während der Typ II polyartikulär ist und eine grçßere Zahl
peripherer Gelenke unabhängig von der CED-Aktivität betrifft
(B). Die axiale Arthritis, einschließlich der Sakroiliitis und der ankylosierenden
Spondylitis, wird nach konventionellen, rheumatologischen
Kriterien diagnostiziert und wird von charakteristischen
radiologischen Veränderungen, die am sensitivsten in der MRT
dargestellt werden, unterstützt (D).
Kommentar
Bei Morbus Crohn kann eine entzündliche Beteiligung des Achsenskeletts,
eine Arthritis der peripheren Gelenke und das unspezifische
Symptom der Arthralgie auftreten. Der rheumatologische
Symptomenkomplex ist in das Konzept der seronegativen
Spondyloarthritiden (SpA) integriert. Die Klassifikationskriterien
der Europäischen Spondyloarthritis-Studiengruppe sind
bei einem Patienten mit Morbus Crohn erfüllt sofern a) ein früherer
oder gegenwärtiger entzündlicher Wirbelsäulenschmerz
von mindestens 3 Monaten Dauer oder b) eine asymmetrisch
oder vorwiegend an den unteren Extremitäten bestehende Synovialitis
vorliegt [463]. Orchard et al. [464] haben darüber hinaus
bei Patienten mit Morbus Crohn eine weitere Unterteilung
der peripheren Arthritiden in einen Typ I und II vorgeschlagen.
Bei Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen
(CED) wird die Prävalenz der SpA in spezialisierten Zentren
mit 10 – 32 % [462, 465–467], in universitären gastroenterologischen
Zentren in Deutschland mit 14 % und in Belgien mit
32 % angegeben. Sie ist somit bei einer geschätzten Häufigkeit
in der deutschen Allgemeinbevçlkerung von 1,9 % [468] gegenüber
dieser deutlich erhçht.
Therapie der peripheren Arthritis
Statement 10.2
Die Behandlung der CED-assoziierten Arthritis basiert fast vollständig
auf Extrapolationen von anderen Formen der Arthritis.
Im Fall der peripheren Arthritis Typ I sollte die Behandlung des zugrunde
liegenden Morbus Crohn im Vordergrund stehen (C). Bei
der Typ-II-Arthritis werden Sulfasalazin, Methotrexat und in refraktären
Fällen anti-TNF-Antikçrper (B) eingesetzt.
Kommentar
Die periphere Arthritis wird in die Typen I und II unterteilt
[464]. Der Typ I ist pauciartikulär und betrifft große (vorwiegend
tragende) Gelenke einschließlich der Knçchel, Knie, Hüften,
Handgelenke, Ellbogen und Schultern. Es sind weniger als
5 Gelenke betroffen. Die Arthritis tritt üblicherweise schubassoziiert
akut auf, ist selbstlimitierend (eher Wochen als Monate),
hinterlässt am Gelenk keinen dauerhaften Schaden und erfordert
daher keine spezifische rheumatologische Therapie. Der
Typ II ist polyartikulär und betrifft meist die kleinen Gelenke
der Hand; die Arthritis persistiert länger (Monate oder Jahre)
und kann unabhängig von der Aktivität des Morbus Crohn auftreten.
Die Therapie erfolgt daher analog der Behandlung der
Spondyloarthritiden. Die Diagnose der peripheren Arthritis erfolgt
klinisch durch die schmerzhaft geschwollenen Gelenke.
Die Differenzialdiagnose schließt die Osteoarthritis, die septische
Arthritis oder die koinzidente seropositive rheumatoide
Arthritis oder Nebenwirkungen der Behandlung (z. B. einen Steroidentzug,
eine Osteonekrose, eine Azathioprin-induzierte Arthropathie
oder ein Infliximab-assoziiertes Lupus-ähnliches
Syndrom) ein.
Therapie der Arthralgie
Statement 10.3
Bei chronischen peripheren Arthralgien kçnnen in der Akutbehandlung
Analgetika wie Novalminsulfon oder Opioide eingesetzt
werden (D). NSAR sollten nicht routinemäßig eingesetzt
werden aufgrund der inkonsistenten Datenlage bezüglich der
Exazerbation der Grunderkrankung (D). COX-2-selektive Antiphlogistika
sind bezüglich des Rezidivrisikos günstiger, kçnnen
aber nicht generell empfohlen werden (B).
Kommentar
Die ätiologische Zuordnung von Arthralgien ist schwierig. Eine
verlässliche Evidenz für die Behandlung von Arthralgien bei Patienten
mit Morbus Crohn ist nicht vorhanden. RCTs bei Patienten
mit CED zeigten für COX-2-Antagonisten keinen negativen
Effekt auf die Grunderkrankung [469, 470].
Therapie der axialen Arthritis
Statement 10.4
Bei Patienten mit axialer Arthritis ist eine Therapie mit anti-TNFa-Antikçrpern
wirksam (B). Die Patienten profitieren zudem von
einer intensiven Physiotherapie (C).
Kommentar
Die axiale Arthritis schließt die Spondylitis und Sakroileitis ein.
Die asymptomatische Sakroileitis ist häufig. Bis zu 50 % der Patienten
mit Morbus Crohn zeigen einen abnormen radiografischen
Befund. Der Befall der Wirbelsäule, insbesondere der Sakroiliakalgelenke,
wird durch die rheumatologischen Kriterien
des entzündlichen Rückenschmerzes charakterisiert. Traditionelle
Basistherapeutika (DMARD) (z. B. Sulfasalazin, Methotrexat
oder Leflunomid) sind zur Behandlung der axialen Erkrankung
bei Patienten mit Spondyloarthritis ineffektiv. NSAR sind
wirksam, es gilt jedoch das unter Therapie der Arthralgie gesagte.
Anti-TNF-Antikçrper sind bei Patienten mit ankylosierender
Spondylitis die wirksamste Therapie [471], ihre Wirksamkeit
auf die Arthritis ist auch bei Patienten mit Morbus Crohn
nachgewiesen [472–475].
Hoffmann JC et al. Diagnostik und Therapie… Z Gastroenterol 2008; 46: 1094–1146