Morbus Crohn der DGVS

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Leitlinie 1115 funde [292] nicht ausreichend. In-vitro-Blutteste (die die Reaktivität von Lymphozyten gegen mykobakterielle Antigene nachweisen), besitzen eine hçhere Sensitivität und Spezifität, kçnnen aber eine latente Tuberkulose insbesondere bei immunsuppressiver Behandlung (z.B. Glukokortikoide) auch nicht immer ausschließen [293]. Weiterhin wurden gehäufte Infekte, insbesondere Pneumonien, Weichteilinfekte und opportunistische Infektionen unter einer Therapie mit anti- TNF-a-Antikçrpern berichtet und bei einer Kombinationstherapie mit Immunsuppressiva wurden bei jungen Patienten eine relevante Zahl an zumeist tçdlich verlaufenden, seltenen Lymphomen (hepatosplenische T-Zell-Lymphome) beobachtet [294 – 297]. Ansteigende ANA-Titer lassen sich recht häufig beobachten, ein medikamenteninduzierter Lupus tritt unter einer Therapie mit anti-TNF-a-Antikçrpern jedoch nur selten auf [298, 299]. Zurzeit bestehen in Deutschland Zulassungen für Infliximab und Adalimumab zur Behandlung eines schwergradigen, aktiven Morbus Crohn bei Patienten, die trotz einer vollständigen und adäquaten Therapie mit einem Glukokortikoid und/oder einem Immunsuppressivum nicht ausreichend angesprochen haben oder die eine Unverträglichkeit oder Kontraindikationen für solche Therapien haben. Für Infliximab besteht weiterhin eine Indikation zur Behandlung des aktiven Morbus Crohn mit Fistelbildung. Certolizumab-PEGol wurde in der EU bisher nicht zugelassen. 6. Fertilität und Schwangerschaft Fertilität Statement 6.1 Die Fertilität scheint bei Patienten mit Morbus Crohn in Remission nicht beeinträchtigt zu sein (B); allerdings führt die aktive Erkrankung zu verminderter Fertilität (B). Weibliche Patienten, die operiert werden müssen, tragen ein erhçhtes Risiko für eine beeinträchtigte Tubenfunktion (B). Statement 6.2 Bei männlichen Patienten kann eine Operation im Becken zu Impotenz oder Ejakulationsproblemen führen (C). Eine Therapie mit Sulfasalazin kann bei männlichen Patienten eine (reversible) Infertilität durch Beeinträchtigung der Samenqualität bewirken. Eine Sulfasalazin-Therapie sollte bei Männern mit Kinderwunsch abgesetzt werden (B). Kommentar Mehrere Studien belegen, dass die Fertilität von Patienten mit Morbus Crohn in Remission im Vergleich zur Normalbevçlkerung grundsätzlich nicht beeinträchtigt ist [300 –302]. Allerdings ist bei aktiver Erkrankung die Fertilität vermindert. Dabei spielen verschiedene Faktoren wie eine mçgliche Entzündung der Eileiter und Ovarien, schmerzhafter Geschlechtsverkehr bei perianaler Erkrankung [302 – 305] oder stattgehabte Operationen eine Rolle [306 – 309]. Im Gegensatz zu 5–Aminosalizylsäurepräparaten und Azathioprin führt Sulfasalazin zu einer dosisabhängigen Verminderung der Spermienzahl und -motilität [279–283]. Schwangerschaft Einfluss der Krankheitsaktivität auf Verlauf und Ergebnis einer Schwangerschaft Statement 6.3 Vor der Konzeption ist eine klinische Remission anzustreben. Schübe während der Schwangerschaft sollten behandelt werden, um Komplikationen zu vermeiden (B). Die aktive Erkrankung erhçht das Risiko für Frühgeburtlichkeit und niedriges Geburtsgewicht (B). Bislang liegen unzulängliche Daten zur maternalen Morbidität und fetalen Mortalität im Falle einer notwendigen chirurgischen Intervention während der Schwangerschaft vor. Kommentar Ein Morbus Crohn in Remission hat allenfalls einen geringen Einfluss auf Verlauf und Ergebnis der Schwangerschaft [301, 310]. Eine aktive Erkrankung hingegen erhçht das Risiko für einen Verlust des Feten, für Totgeburten, Frühgeburten, niedriges Geburtsgewicht und Entwicklungsdefizite. Hierfür scheint in erster Linie die Entzündungsaktivität der aktiven Erkrankung und nicht die Medikamente während der Schwangerschaft verantwortlich zu sein [303, 304, 311, 312]. Die fetale Mortalität ist im Falle notwendiger Operationen erhçht, die Rate an Fehlund Frühgeburten liegt bei 18 – 40 % [313]. Engmaschige gynäkologische und internistische Betreuung während der Schwangerschaft sind zu empfehlen, insbesondere im dritten Trimenon [300, 314]. Einfluss der Schwangerschaft auf den Krankheitsverlauf Statement 6.4 Wenn die Empfängnis in der Remissionsphase der Erkrankung eintritt, ist das Risiko, einen Schub zu erleiden, vergleichbar mit dem nicht schwangerer Patientinnen (D). Wenn zum Zeitpunkt der Empfängnis eine aktive Erkrankung vorliegt, wird bei zwei Dritteln der Patientinnen die Krankheitsaktivität persistieren und sich bei wiederum zwei Dritteln dieser Patientinnen sogar verschlechtern (B). Kommentar Bei Empfängnis während einer Remissionsphase der Erkrankung erleidet etwa ein Drittel der Patientinnen während der Schwangerschaft einen Schub, damit ist das Risiko vergleichbar mit dem nicht schwangerer Patientinnen während der gleichen Zeitspanne [312]. Bei Empfängnis im Zustand einer aktiven Erkrankung wird bei zwei Dritteln der Patientinnen die Krankheitsaktivität weiter hoch bleiben, bei zwei Dritteln dieser Patientinnen wird sich die Krankheitsaktivität sogar verschlechtern [301, 315, 316]. Daher sollte eine geplante Schwangerschaft im Zustand der Remission angestrebt werden. Zwei Studien legen die Vermutung nahe, dass Schwangerschaften den Verlauf der Erkrankung beeinflussen [317, 318]. So scheint mit Anzahl der Geburten die Notwendigkeit von Operationen zu sinken. Patientinnen mit vorausgegangenen Schwangerschaften bençtigen weniger Operationen und das Intervall zwischen Operationen scheint länger zu werden im Vergleich zu Patientinnen ohne vorausgegangene Geburten. Im Jahr nach einer Geburt liegt die Schubrate niedriger als im Jahr vor der Geburt. Hoffmann JC et al. Diagnostik und Therapie… Z Gastroenterol 2008; 46: 1094–1146
1116 Leitlinie Medikamente während der Schwangerschaft Statement 6.5 Eine Schub- oder eine remissionserhaltende Therapie sollte bei bestehender Indikation auch bei Kinderwunsch und während der Schwangerschaft durchgeführt werden (B). Statement 6.6 Eine Methotrexat-Therapie muss mindestens 3 Monate vor einer Schwangerschaft beendet werden (D). Statement 6.7 Eine Folsäuresubstitution muss bei Frauen mit Kinderwunsch durchgeführt werden (D). Kommentar Aufgrund der Risken, die ein Rezidiv eines Morbus Crohn für den Schwangerschaftsverlauf und die fçtale Entwicklung mit sich bringt, sollte eine erfolgreiche remissionserhaltende Therapie nicht beendet werden. Für Mesalazin und Azathioprin/ 6-MP wurde in großen Beobachtungsstudien kein erhçhtes fetales und maternales Risiko nachgewiesen [319]. Sie kçnnen daher für die remissionserhaltende Therapie in der Gravidität angewandt werden. Im Falle von anti-TNF-a-Antikçrpern sind die vorliegenden Daten noch limitiert. Für Infliximab wurden bisher keine negativen Folgen für eine Gravidität berichtet. Da Infliximab auf den Feten übertragen wird, ist damit zu rechnen, dass bis 3 Monate nach der Geburt ein Neugeborenes erheblich immunsupprimiert ist. Sofern Infliximab überhaupt in der Schwangerschaft gegeben wird, sollte Infliximab in den 3 Monaten vor dem errechneten Geburtstermin, wann immer mçglich, pausiert werden. Methotrexat ist streng kontraindiziert. Methotrexat wirkt abortiv und ist teratogen. Schwangerschaft und Endoskopie Statement 6.8 Während der Schwangerschaft kann eine endoskopische Untersuchung durch erfahrene Endoskopiker durchgeführt werden (D). Kommentar Allerdings muss insbesondere in der Schwangerschaft die Indikation für eine endoskopische Untersuchung besonders bedacht werden. Es sind nur wenige Situationen vorstellbar, in denen es einer endoskopischen Evaluation unbedingt bedarf. Alternative diagnostische Verfahren, insbesondere die Sonografie durch einen erfahrenen Untersucher, sollten vordringlich genutzt werden. Ein MRT kann ergänzend auch erwogen werden, wobei leicht erhçhte Fehlbildungsraten mçglich sind. Fisteln und Schwangerschaft Statement 6.9 Bei Schwangerschaft sind die OP-Indikationen identisch (D). Art der Entbindung Statement 6.10 Die Art der Entbindung sollte sich in erster Linie nach geburtshilflichen Notwendigkeiten und Indikationen richten. Anzustreben ist die Zusammenarbeit mit einem Gastroenterologen. Patientinnen mit unkompliziertem Morbus Crohn ohne perianalen Befall sollten nach vorausgegangener geburtshilflicher Untersuchung vaginal entbinden (C). Bei aktiver perianaler Erkrankung sollte eine Sectio bevorzugt werden (C). Bei inaktiver perianaler Erkrankung kann die Sectio erwogen werden (D). Patientinnen mit Colostoma oder Ileostoma kçnnen vaginal entbinden (C). Bei erhçhtem geburtshilflichem Risiko sollte eine Sectio durchgeführt werden. Allerdings ist die Sectio unter diesen Umständen mit einem erhçhten Komplikationsrisiko behaftet (C). Statement 6.11 Die Episiotomie sollte mçglichst vermieden werden, ist aber im Zweifelsfall besser als der spontane unkontrollierte Dammriss. Allerdings ist die Literatur zu diesem Thema uneinheitlich (C). Kommentar Über die Art der Entbindung sollte der behandelnde Gynäkologe entscheiden. Allerdings sollte ein Gastroenterologe hinzugezogen werden, um perianale Komplikationen zu beurteilen. Bei Patientinnen in Remission oder milder Erkrankung ist die vaginale Entbindung Standard [320]. Die Sectio wird empfohlen bei Patientinnen mit perianaler Erkrankung [321] ebenso wie bei Patientinnen mit ileo-pouch-analer Anastomose wegen der theoretischen Gefahr der Sphinkterverletzung [307, 321 – 323]. Patientinnen mit Kolostomie oder Ileostomie kçnnen vaginal entbinden [322]. Wegen der hohen Rate an perianalen Komplikationen sollte ein Dammschnitt mçglichst vermieden werden, ist aber dem unkontrollierten Dammriss vorzuziehen [324]. Medikamente in der Stillzeit Statement 6.12 Mesalazin und Kortikosteroide kçnnen während der Stillzeit unter gründlicher Überprüfung der Indikation fortgeführt werden (D). Bei notwendiger Immunsuppression mit Azathioprin/6 MP, Methotrexat, Cyclosporin, Tacrolimus und anti-TNF-a-Antikçrpern sollte abgestillt werden (D). 7. Schmerztherapie Statement 7.1 Schmerzen kçnnen in allen Stadien der Erkrankung aus verschiedenen Ursachen auftreten. Eine differenzierte Schmerzanalyse (Krankheitsaktivität, chirurgisch behandelbare Komplikationen wie Stenosen oder Abszesse, Nebenwirkungen der antiinflammatorischen Therapie, funktionelle gastrointestinale Stçrungen, psychische Stçrungen) sollte vor Einleitung einer symptomatischen Schmerztherapie durchgeführt werden (D). Hoffmann JC et al. Diagnostik und Therapie… Z Gastroenterol 2008; 46: 1094–1146
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