Morbus Crohn der DGVS

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Leitlinie 1129 Zu den in einer randomisierten kontrollierten Studie mit kognitiv-behavioraler und manualisierter Psychotherapie gefundenen positiven Effekten auf die depressive Verstimmung und die subjektiv empfundene Krankheitsschwere bei Jugendlichen mit CED liegen bisher keine Daten für erwachsene Patienten vor [588]. Die Diagnose Morbus Crohn alleine genügt daher nicht, eine Psychotherapie zu empfehlen. Studien zur Psychotherapie bei Patienten ohne psychische Stçrungen zeigen für diese einen geringen oder keinen Vorteil [589 –592]. In einer Nachuntersuchung der deutschen Multicenterstudie konnte allerdings gezeigt werden, dass bei der Überprüfung der Krankenhaustage und der Krankschreibungstage ein Jahr vor und ein Jahr nach der Behandlung die psychotherapeutisch behandelte Gruppe im Vergleich zur Kontrolle eine signifikante Verringerung der Krankenhaustage aufwies und damit ein Benefit für diese zusätzliche Therapie angenommen werden kann [552]. In der Literatur findet sich keine Evidenz für die bevorzugte Wahl einer bestimmten psychotherapeutischen Methode. Entspannungsübungen sind sinnvoll, da sie leicht zu erlernen und durchzuführen sind und ihre Wirksamkeit erwiesen ist [585, 587, 593]. Experten sehen es als Vorteil, wenn der oder die Psychotherapeut/In Erfahrung in der Behandlung von Patienten mit CED besitzt. Bisher gibt es kaum spezifische Untersuchungen zur Anwendung von Psychopharmaka bei CED. In einer systematischen Übersichtsarbeit [594] aller relevanten Studien seit 1990 konnten 12 relevante Publikationen von nicht randomisierten Studien identifiziert werden. Trotz der teilweise gefundenen positiven Wirkungen liefern die Studien keine verlässlichen Daten über die Effektivität von Antidepressiva auf den Krankheitsverlauf oder die -aktivität der CED. Die Wirksamkeit von Antidepressiva in der Therapie komorbider depressiver Stimmungen wurde bisher nur in nicht kontrollierten Studien nachgewiesen. Raucherentwçhnung Statement 11.9 Patienten, die trotz ärztlicher Empfehlung das Rauchen nicht aufgeben, sollen durch patientenzentrierte Gespräche zur Teilnahme an einer strukturierten Raucherentwçhnung motiviert werden (B). Kommentar Tabakrauchen erhçht das Risiko eines endoskopischen und klinischen Rezidivs, eines stenosierenden oder penetrierenden Verlaufs, der Notwendigkeit von Operationen und immunsuppressiver Therapie, von Osteoporose und ist mit einer herabgesetzten Lebensqualität und einem verminderten Ansprechen auf Infliximab assoziiert [595]. Ein Teil der rauchenden Patienten erfüllt die Kriterien einer Nikotinabhängigkeit [596]. Eine Interventionsstudie (wiederholte Beratung bezüglich der Sinnhaftigkeit des Rauchstopps, Angebot der Teilnahme an einem Raucherentwçhnungsprogramm) zeigte, dass rauchende Patienten, die für mehr als 1 Jahr mit dem Rauchen aufhçrten, einen günstigeren Verlauf der Erkrankung hatten als weiterrauchende Patienten [597]. Die Wirksamkeit eines Rauchstopps ist der einer immunsuppressiven Therapie vergleichbar. Die Durchführung einer Raucherentwçhnung ist als primäre konservative Maßnahme in der Behandlung des Morbus Crohn bei rauchenden Patienten anzusehen [598]. ¾rztlicher Ratschlag und motivierende Gesprächsführung erhçhen bei tabakassoziierten Erkrankungen die Rate erfolgreicher Rauchstoppversuche [599, 600]. Kinder und Jugendliche Statement 11.10 Das erhçhte Risiko für eine psychische Stçrung bei früher Erstmanifestation muss besonders berücksichtigt werden. Den Patienten und ihren Familien sollte bei Bedarf eine psychosoziale Unterstützung angeboten werden (C). Kommentar Als für Kinder und Jugendliche besonders relevante psychosoziale Krankheitsfolgen wurden Abwesenheit von Schule und Ausbildung, erniedrigtes Selbstwertgefühl auf grund eines krankheitsbedingten Minderwuchses sowie die Belastungen durch eine enterale Ernährung beschrieben [555, 601]. Eltern von an Morbus Crohn erkrankten Kindern weisen hçheren psychischen Distress auf als Eltern von gesunden Kindern oder von diabetischen Kindern [602]. Die Hauptsorgen der Eltern beziehen sich auf Nebenwirkungen der Medikamente und die Zukunft des Kindes [603]. In Familien mit einem an Morbus Crohn erkrankten Kind wurde eine hçhere Rate von familiärer Dysfunktion festgestellt als in Familien mit gesunden oder diabetischen Kindern [604]. Eine Subgruppe von Kindern und Jugendlichen mit Morbus Crohn weist im Vergleich zu gesunden Gleichaltrigen ein erniedrigtes psychosoziales Funktionsniveau, niedrigere gesundheitsbezogene Lebensqualität und vermehrten psychischen Distress auf. Die meisten Patienten mit mildem Krankheitsverlauf haben das gleiche psychosoziale Funktionsniveau wie gesunde Gleichaltrige, 20 % geben jedoch erhebliche emotionale und Verhaltensprobleme an [605]. Jugendliche mit CED sind im Vergleich zu gesunden Gleichaltrigen ängstlicher und depressiver und geben mehr soziale Probleme an [606]. Jugendliche mit Morbus Crohn berichten jedoch weniger Depressivität und Verhaltensprobleme als Jugendliche mit Reizdarmsyndrom [607]. Familiäre Dysfunktion und emotionale sowie Verhaltensprobleme sind mit einer unzureichenden medikamentçsen Therapietreue assoziiert [608]. Eine depressive Stçrung nach psychiatrischen Kriterien kann bei bis zu 25 % nachgewiesen werden. Krankheitsaktivität und Kortisontherapie sind mit Depressionen assoziiert [609]. Neben hoher Krankheitsaktivität geht eine depressive Krankheitsverarbeitung häufiger mit einer erniedrigten Lebensqualität einher [610]. In einer unkontrollierten Studie wurde ein besseres Krankheitsverständnis nach einer Familienunterstützungsgruppe, an der die erkrankten Kinder und ihre Eltern teilnahmen, festgestellt [583]. In einer kontrollierten Studie verbesserte eine manualisierte kognitive Verhaltenstherapie bei Jugendlichen mit CED das seelische Befinden und die Lebensqualität [588]. 12. Komplementäre und alternative Therapien Der Gebrauch der komplementären und alternativen Medizin bei CED ist bei Erwachsenen [611 – 618] und Kindern [619, 620] in Deutschland hoch. Aufgrund der langen Tradition einzelner komplementärmedizinischer Verfahren (z. B. wird die Traditionelle Chinesische Medizin seit über 3500 Jahren verwandt) fehlen häufig Evaluationsstudien nach neuen Formen der evidenzbasierten Medizin (EbM). Daher wird auch häufig der Begriff Erfahrungsheilkunde für diese Heilmethoden verwendet. ¾ltere Studien zu diesen Verfahren weisen analog der konventionellen Medizin methodologische Probleme auf, die eine adäquate Evaluation erschweren. Hoffmann JC et al. Diagnostik und Therapie… Z Gastroenterol 2008; 46: 1094–1146
1130 Leitlinie Die Arzneimittel der besonderen Therapierichtung (Phytopharmaka, Homçopathika und Anthroposophika) waren bisher bei ihrer Zulassung bzw. beim In-Verkehr-bringen weniger strengen Regularien als Allopathika unterworfen (meist sog. Registrierungsverfahren). In den letzten Jahren wurde bei der WHO eine zunehmende Anzahl von unerwünschten Arzneimittelwirkungen (UAW) von Phythopharmaka registriert. Deshalb hat die WHO Leitlinien für nationale Gesundheitsbehçrden verçffentlicht, um kontextspezifische und zuverlässige Informationen zum Gebrauch von Phytopharmaka und komplementären Arzneimitteln zu schaffen [621]. In Deutschland müssen für diese Arzneimittel – analog zu allopathischen Arzneimitteln – regelmäßig Pharmakovigilanzdaten und Sicherheitsdaten (Periodic Safety Update Reports, PSUR) erbracht werden. Das große çffentliche Interesse an Alternativ- und Komplementärmedizin rechtfertigt eine weitere Evaluation dieser Methoden. Das schließt die folgenden Methoden ein: Traditionelle Chinesische Medizin inklusive Akupunktur, Anthroposophische Medizin, Aromatherapie, Ayurvedische Medizin, Homçopathie, immunmodulative Therapien, manuelle Therapien (Osteopathie, Massagen etc.), Mind/Body-Medizin, Nahrungsergänzungsmittel, Naturheilkunde, Qi Gong, Reiki. Definition Statement 12.1 Unkonventionelle Therapien sind alle Verfahren, die als nicht anerkannt und/oder wissenschaftlich überprüft gelten (dazu gehçren Verfahren, die mit Begriffen wie Erfahrungsmedizin/Erfahrungsheilkunde, integrierte Medizin, holistische Medizin umschrieben werden). Komplementärmedizinische Verfahren (z. B. Homçopathie, Naturheilverfahren, Traditionelle Chinesische Medizin [TCM] inklusive Akupunktur, Anthroposophische Therapieverfahren und Ayurvedische Medizin) werden als Ergänzung zu konventionellen Standardtherapien angewendet. Verfahren, die die konventionellen Standardtherapien ausschließen, werden als alternative Therapieverfahren bezeichnet (D). Die Definition wurde erstmals auf der Konsensuskonferenz 1999 zum Verständnis der unterschiedlichen Begriffe verwendet und wird in der Literatur und in Lexika (z. B. Pschyrembel) überwiegend dementsprechend angewendet. In anderen Auslegungen werden unkonventionelle Therapieverfahren definiert als Methoden, die nicht in der medizinischen Ausbildung an den Universitäten gelehrt werden oder Verfahren, die nicht zur Standardversorgung in den Krankenhäusern gehçren. Die angloamerikanische Literatur unterscheidet weniger in alternativ und komplementär und verwendet den gemeinsamen Terminus „Complementary and alternative Medicine“ (CAM). Neuere Literatur spricht bei kombinierter Anwendung von konventioneller und komplementärer Methoden auch von integrativer Medizin [619, 622 – 625]. Methodik Methodik und Fragestellung bestimmen nach EbM-Regeln das jeweilige Studiendesign und damit die Bewertung für eine EbM- Hierarchisierung. Dieser Sachverhalt ist bei der Bewertung komplementärmedizinischer Literatur zu berücksichtigen [626]. Einige komplementäre Therapieverfahren beziehen sich auf das salutogenetische Potenzial des Patienten und schließen die Arzt-Patienten-Beziehung als Wirkprinzip ein. Eine randomisierte kontrollierte Studie ist daher nicht immer durchführbar, dies ist bei einer EbM-Hierarchisierung zu berücksichtigen [627]. Ferner zeichnen sich komplementär- und alternativmedizinische Verfahren meist durch komplexe Verfahrensweisen aus, die durch einfache Wirknachweise eines Einzelfaktors nicht zu belegen sind, sondern systemisch erfasst werden müssen. Dazu kçnnen Beobachtungsstudien herangezogen werden, die systemische Wirkungen abbilden kçnnen und als Evaluationsmethode geeignet wären [627], da ihre Ergebnissen meist zu RCTs gleichwertig sind [628, 629]. Anwendung und Prävalenz Statement 12.2 Patienten sollten über die Anwendung komplementärer Heilmethoden befragt werden. Es wird empfohlen, mit ihnen über ihre Gründe für die Anwendung komplementärmedizinischer Verfahren zu sprechen (D). Statement 12.3 Aufgrund des hohen Anteils an Patienten, die komplementärmedizinische Therapien anwenden, sollten ¾rzte sich über diese Verfahren informieren (D). Kommentar In mehreren Studien wurde beschrieben, dass mindestens die Hälfte (31 bis 78 %) der erwachsenen Patienten mit CED komplementäre Heilmethoden anwendet [611, 616, 617, 630 – 632]. In einer repräsentativen Studie für Deutschland zu dem Thema lag die Inanspruchnahme bei 52,9 % [615]. Bei Kindern mit CED ist der Gebrauch von CAM nicht geringer als bei Erwachsenen [619, 620, 633–635]. 30 – 70 % der Patienten informiert ihre ¾rzte nicht über die Anwendung komplementärer Heilmethoden [611, 614, 617]. Die Anwendung und das Verschweigen komplementärer Heilmethoden wird durch die konventionell behandelnden ¾rzte unterschätzt. Als Gründe für die Anwendung komplementärmedizinischer Verfahren wurden in den Studien die Suche nach der optimalen Therapie, der Wunsch, ohne Kortison auszukommen, Nebenwirkungen der konventionellen Therapie, der Wunsch nach Stärkung der Eigenaktivität und der Eigenverantwortung, ein ganzheitlicher Therapieansatz sowie Unzufriedenheit mit der konventionellen Therapie und (relatives) Therapieversagen genannt [613, 615, 616, 619, 620, 630, 633, 636 – 639]. Über 70 % der Anwender von CAM ziehen subjektiv einen Benefit aus diesen Therapien. Die am häufigsten benutzten komplementären Methoden durch CED-Patienten sind Homçopathie, Phythotherapie, Traditionelle Chinesische Medizin einschließlich Akupunktur, Diäten, Vitamine und Nahrungsergänzungsmittel [611, 614, 615, 617, 619, 620]. Bei Kindern korrelierte der Gebrauch von CAM mit der Zunahme von Fehlstunden in der Schule, Internetgebrauch und einem schlechteren Verlauf des Morbus Crohn [620, 633]. Prädiktoren für den Einsatz komplementärmedizinischer Verfahren sind ein hçherer Bildungsstand, eine Vollwerternährung sowie eine kumulative Kortison-Tabletteneinnahme von mehr als 10 g Gesamtmenge. Ein hçherer Body-Mass-Index (BMI) war negativ mit dem Einsatz von CAM verbunden [615]. Hoffmann JC et al. Diagnostik und Therapie… Z Gastroenterol 2008; 46: 1094–1146
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