Morbus Crohn der DGVS

Leitlinie 1121
teiligten Organen und der Krankheitsaktivität. Wegen der therapeutischen
Konsequenzen ist eine Unterscheidung in anale Fisteln
und enterische Fisteln notwendig (D).
Statement 9.2
Beim analen Fistelleiden ist die klinische Untersuchung, ggf. in
Narkose, Standard. Ergänzend stehen die anorektale Endosonografie
und das MRT zur Verfügung. In spezialisierten Zentren
wird die Endosonografie zur Festlegung der operativen Behandlungsstrategie
bevorzugt (A). Eine Fistulografie wird nicht empfohlen
(C).
Statement 9.3
Da die Ergebnisse der Fisteltherapie vom Entzündungsgrad der
Rektumschleimhaut abhängen, ist zur Festlegung des Therapiekonzepts
eine endoskopische Schleimhautbeurteilung unabdingbar
(C).
Kommentar
Beim perianal fistulierenden Morbus Crohn kommt der Diagnostik
im Hinblick auf die Behandlungsstrategie eine Schlüsselrolle
zu. Zur Verfügung stehen unter anderem die Untersuchung
in Narkose, die Endosonografie sowie die MRT. All diese
Methoden sollten durch eine Endoskopie des Ano-Rektums ergänzt
werden, um die lokale Entzündungssituation abzuklären.
Es gibt nämlich Hinweise aus Einzelberichten, dass das Fistelleiden
nur dann erfolgreich therapiert werden kann, wenn
gleichzeitig der entzündliche Crohnbefall des Darmes behandelt
wird. Mit einer Treffersicherheit von ca. 91 % ist die Narkoseuntersuchung
sehr präzise [403]. Darüber hinaus besteht
die Mçglichkeit, in gleicher Narkose therapeutische chirurgische
Maßnahmen durchzuführen. Hierbei kommt der umfassenden
präoperativen Aufklärung des Patienten eine besondere
Bedeutung zu. Perianale Schmerzen deuten fast immer auf
ein Abszessgeschehen hin. Liegt ein Abszess vor oder wird ein
solcher vermutet, sollte kurzfristig eine Narkoseuntersuchung
erfolgen, um den septischen Fokus zu lokalisieren und zu drainieren.
Folgekomplikationen eines fortschreitenden Abszessgeschehens
im Schließmuskelbereich kçnnen so vorgebeugt
werden.
Beim fistulierenden Crohn hat die MRT-Untersuchung eine
Treffergenauigkeit von 76 –100 % und kann wertvolle Zusatzinformationen
liefern. Die Treffsicherheit der Endosonografie
wird mit 56 –100 % angegeben. Sie ist in einem hohen Maß
von der Erfahrung des Untersuchers abhängig und kann durch
Instillation von Wasserstoffperoxid verbessert werden
[404–406]. Abhängig von der individuellen Expertise und
der Verfügbarkeit der Untersuchungsmethode würde etwa
die Hälfte der Experten eine Narkoseuntersuchung, die andere
Hälfte eine transanale Endosonografie auch zur Primäruntersuchung
bevorzugen. Zur Verlaufskontrolle ist die Endosonografie
nur in erfahrenen Händen zu empfehlen. Zu berücksichtigen
sind ebenso technische Grenzen der Methode
aufgrund lokaler Problemsituationen wie Abszesse und Stenosen
[407–410]. In erfahrenen Zentren wird die Endosonografie
zur Operationsplanung bevorzugt. Mçglich ist auch eine
transperineale Sonografie [411, 412]. Zur Primärevaluation
des Analsphinkters kann fakultativ zur Quantifizierung hier
eine anorektale Manometrie erfolgen [413].
Klassifikation von perianalen Fisteln
In der Literatur wurden verschiedene Klassifikationen vorgeschlagen.
Entweder wurde die Fistel durch ihre Lage im Bereich
des anorektalen Rings (z. B. kranial oder kaudal) oder anatomisch
präziser im Bezug auf den äußeren Schließmuskel klassifiziert
(nach Parks) [414]. Darüber hinaus existiert aus Gründen
der Praktikabilität eine Einteilung in einfache und komplexe
Fisteln [415]. Aus chirurgischer Sicht wird in der Literatur die
Klassifikation nach Parks bevorzugt [416, 417].
Eine Fistelklassifikation in einfache und komplexe Fisteln basierend
auf klinischen und endoskopischen Kriterien wurde von
der Mehrzahl der Experten die Einteilung nach Parks von einigen
Experten bevorzugt. Andere Klassifikationssysteme wurden
selten genutzt. Von vielen Experten wurde der „perianal disease
activity index“ (PDAI) zur allgemeinen Beurteilung der perianalen
Erkrankung als hilfreich erachtet [418].
Behandlung von Fisteln
Prinzipiell sollten nur symptomatische Analfisteln therapiert
werden. Im Vordergrund steht hier immer eine interdisziplinäre
Betreuung mit einer Verlaufskontrolle von gastroenterologischer
und chirurgischer Seite [419 –423].
Einfache perianale Fisteln
Statement 9.4
Nur bei symptomatischen perianalen Fisteln besteht eine Therapieindikation.
Die Fisteltherapie ist eine interdisziplinäre Aufgabe.
Dies gilt auch für ano-vaginale Fisteln (D).
Die Spaltung von transsphinktären Fisteln ist in der Regel kontraindiziert
(D).
Kommentar
Asymptomatische einfache perianale Fisteln sollten nicht behandelt
werden. Nur wenn diese symptomatisch sind, kçnnen
z.B. nicht schneidende Setons oder eine Fistulotomie empfohlen
werden. Fast alle Teilnehmer der Konsensuskonferenz benutzen
Antibiotika als erste therapeutische Option [416, 423 – 425]. Metronidazol
(750 – 1500 mg/d) oder Ciprofloxacin (1000 mg/d)
sind Mittel der Wahl. Azathioprin/6-Mercaptopurin kann als
zweite Option und Infliximab als dritte Option eingesetzt werden
[426–429]. Allerdings favorisieren viele Experten beim Vorliegen
einer symptomatischen einfachen Fistel von Beginn an
eine kombinierte medikamentçse und chirurgische Strategie
[407, 430].
Transsphinktäre Analfisteln sollten in der Regel nicht komplett
gespalten werden. Distale (auch transsphinktere) Fisteln ohne
wesentliche Sphinkterbeteiligung kçnnen gespalten werden.
Bei proximalen Fisteln ist ein individuelles Vorgehen (Langzeitfadendrainage,
plast. Verschluss, Spaltung mit primärer
bzw. sekundärer Rekonstruktion) zu wählen. Vollständig extrasphinktär
subkutan verlaufende Fisteln sollten stets gespalten
und exzidiert werden. Komplexe transsphinktäre Fisteln
werden generell zunächst fadendrainiert, um sie in eine einfache
Fistel zu überführen [431, 432]. Plastische Deckungen sind
im Einzelfall mçglich [431, 432]. Eine Ileostomaanlage – bzw.
bei nicht befallenem Kolon eine Sigmoidostomie – sollte bei
Hoffmann JC et al. Diagnostik und Therapie… Z Gastroenterol 2008; 46: 1094–1146