Morbus Crohn der DGVS

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Leitlinie
Statement 3.9
Bei Patienten mit Frührezidiv sollte Azathioprin bzw. 6-Mercaptopurin
zusätzlich (oder, falls Unverträglichkeiten bestehen bzw.
Nebenwirkungen auftreten, Methotrexat) eingesetzt werden (B).
Kommentar
Bei Patienten mit Crohn-Kolitis ist die Therapie mit Salazosulfapyridin
(3 – 6 g/Tag) wirksam [189, 190]; wichtig ist die relativ
hohe Nebenwirkungsrate, die zum Abbruch der Therapie
bei über 30 % der Patienten führt. Extraintestinale Manifestationen,
insbesondere Arthritiden, stellen zusätzliche Indikationen
für diese Therapie dar [191]. Für die Akutbehandlung mit
5–ASA-Präparaten (unabhängig der verschiedenen galenischen
Formen) besteht kein Wirkungsnachweis.
Systemisch wirkende Steroide sind in der Akuttherapie effektiv
[183, 189, 190]. Für Budesonid (9 mg/Tag) besteht bei Patienten
mit isoliertem Kolonbefall nur eine stark eingeschränkte Wirkung
– vermutlich aus galenischen Gründen. Bei Patienten, die
im Rahmen eines Ileozçkalbefalls entzündliche Veränderungen
nur im proximalen Kolon haben, kann Budesonid bei niedriger
Krankheitsaktivität versucht werden [192].
Ein distaler Befall, insbesondere ein perianaler Befall, ist ein
prognostisch ungünstiger Parameter [193]; die therapeutischen
Mçglichkeiten sind limitiert. So gibt es Patienten mit Morbus
Crohn, bei denen einzig der perianale Befall mit seinen Symptomen
und Komplikationen (siehe dazu auch Fisteltherapie)
das Krankheitsbild bestimmt. Aufgrund fehlender Studien besteht
für den Einsatz topischer 5–ASA- oder Steroid-Präparate
(Suppositorien, Klysmen oder Schäume) kein sicherer Wirksamkeitsnachweis.
Für den Einsatz dieser Präparate bestand jedoch
bei den Experten ein sehr hoher Konsens.
Ausgedehnter Dünndarmbefall
Statement 3.10
Ein Morbus Crohn mit ausgedehntem Dünndarmbefall sollte mit
systemisch wirkenden Glukokortikoiden behandelt werden (B).
Statement 3.11
Bei mäßiger bis schwerer Krankheitsaktivität sollte diese Therapie
frühzeitig durch eine immunsuppressive Therapie mit Azathioprin
bzw. 6-MP (oder, falls Unverträglichkeiten bestehen, Methotrexat)
ergänzt werden (C). Die Behandlung mit Antikçrpern gegen
TNF-a sollte bei Nichtansprechen auf Glukokortikoide und
Immunsuppressiva nach Ausschluss chirurgischer Therapieoptionen
durchgeführt werden. Im Einzelfall kçnnen bei Persistenz der
hohen Krankheitsaktivität trotz adäquater Steroiddosis oder Kontraindikationen
für Glukokortikoide anti-TNF-a-Antikçrper vor
Immunsuppressiva eingesetzt werden (B).
Kommentar
Die Langzeitfolgen eines ausgedehnten Dünndarmbefalls mit
den Auswirkungen der Malabsorption, aber auch die Gefahren
des Kurzdarmssyndroms nach (wiederholten) chirurgischen
Eingriffen begründen bei betroffenen Patienten eine frühzeitig
einsetzende, intensivierte medikamentçse Therapie. Diese Patienten
kçnnen auf systemisch wirkende Steroide ansprechen.
Budesonid ist nicht geeignet. Bei unzureichendem Ansprechen
ist der zusätzliche Einsatz von Azathioprin/6-Mercaptopurin
bzw. bei Unverträglichkeiten Methotrexat effektiv. Grundsätzlich
stellt ein Dünndarmbefall keine Kontraindikation für chirurgische
Therapieverfahren dar. Die Behandlung sollte in Zentren
durchgeführt werden, die über eine entsprechende Expertise
verfügen, um ausgiebige Resektionen und damit ein Kurzdarmsyndrom
zu vermeiden [194, 195]. Bei einer entzündlichen und/
oder langstreckigen Stenose sollte eine antientzündliche Therapie
bevorzugt werden.
Grçßere Studien, insbesondere randomisierte Studien, die ausschließlich
bei Patienten mit ausgedehntem Dünndarmbefall
unterschiedliche Medikamente miteinander verglichen hätten,
liegen nicht vor [196]. Die Empfehlungen wurden daher abgeleitet
aus Studien, in denen zumeist Patienten mit Ileozçkalbefall
oder Kolitis eingeschlossen waren. Wahrscheinlich sind
die Ergebnisse dieser Studien übertragbar.
Bei der Diskussion der verschiedenen medikamentçsen Behandlungsmçglichkeiten
wurde in der Paneldiskussion aufgrund
der ungünstigen Prognose, der negativen Folgen der Malnutrition
und der Gefahr des Kurzdarmsyndroms bei diesen
Patienten die Meinung vertreten, auch anti-TNF-a-Antikçrper
frühzeitig in die Therapie bei diesen Patienten mit aufzunehmen.
So konnte in verschiedenen Post-hoc-Analysen gezeigt
werden, dass das Ansprechen von Patienten mit Morbus Crohn
mit kurzer Krankheitsdauer auf eine anti-TNF-a-Antikçrper-Behandlung
günstiger ist als bei Patienten mit längerer Krankheitsdauer
[197, 198]. Ob dieses jedoch auch auf Patienten mit
ausgedehntem Dünndarmbefall zu trifft, ist unklar.
Bei Kindern und Jugendlichen mit isoliertem Dünndarmbefall ist
die ausschließliche Ernährungstherapie die Therapie der 1. Wahl
(siehe 3.22).
Befall des Ösophagus und Magens
Statement 3.13
Bei Befall des Ösophagus sollten bei relevanter Krankheitsaktivität
primär systemisch wirkende Glukokortikoide eingesetzt
werden (B).
Statement 3.14
Auch bei symptomatischem gastro-duodenalem Befall sollten
primär systemisch wirkende Glukokortikoide in Kombination mit
PPI eingesetzt werden. (C)
Statement 3.12
Da bei Patienten mit Dünndarmbefall eine Mangelernährung
droht, sollte eine enterale Ernährungstherapie frühzeitig in Betracht
gezogen werden (C).
Statement 3.15
Der frühzeitige Einsatz von Azathioprin/6-Mercaptopurin (oder,
falls Unverträglichkeiten bestehen bzw. Nebenwirkungen auftreten,
Methotrexat) ist zu erwägen (D).
Hoffmann JC et al. Diagnostik und Therapie… Z Gastroenterol 2008; 46: 1094–1146