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Ausgabe 2013 Experten 14 BPMN als Werkzeug in der klinischen Prozessdokumentation Einen Blick auf die Prozessunterstützung der Systeme zusammen mit spezifischen Probleme bei der Umsetzung in der Notaufnahme skizzieren Prof. Dr. Walter Swoboda, Hochschule Neu-Ulm, Dr. Kurt Kruber, Leiter der Abteilung für Medizintechnik und IT am Klinikum der Universität München, Claus Meisel, stellvertretender Leiter der Abteil - ung für Medizintechnik und IT am Klinikum der Universität München, und Prof. Dr. Harald Mehlich, Dekan Fakultät Gesundheitsmanagement an der Hochschule Neu-Ulm. Unzufriedene Anwender Klinische IT-Systeme erfreuen sich bei den Anwendern keiner großen Beliebtheit. Ein Hauptgrund dafür liegt darin, dass die Prozesse des Gesundheitswesens nicht hinreichend unterstützt werden. Wie kann man dies ändern? Die Prozesse des Gesundheitssystems sind vielfältig. Kein System kann alle Prozesse so unterstützen, wie es Anwender benötigen. Natürlich wäre ein System schön, das die gesetzlich oder abrechnungstechnisch notwendigen Prozesse von sich aus mit hohem Standard beherrscht, aber auch eine Individualisierung der Prozesse zulässt, die weit über das übliche ‚Customizing‘ hinausgeht. So ein System ist aber nicht in Sicht. Wenn die Systeme nicht anpassbar sind, sollte man zumindest Systeme beschaffen, die bestmöglich die vorhandenen Prozesse unterstützen. Hierzu ist es notwendig, die eigenen Prozesse vor Beschaffung einer IT- Lösung genau zu beschreiben. Diese Dokumentation sollte wichtigster Bestandteil des Pflichtenheftes sein. Zwei Möglichkeiten, wie Prozesse dokumentiert werden können Das am weitesten verbreitete Werkzeug zur Prozessdokumentation ist der Programmablaufplan, der meist als Flussdiagramm bezeichnet wird. Flussdiagramme wurden geschaffen zur Unterstützung bei der Programmierung. Die anwenderbezogene Prozessmodellierung stand dabei nie im Vordergrund. Trotzdem können heute viele Kliniker erstaunlich gut mit diesem Werkzeug umgehen, was daran liegt, dass häufig klinische Pfade damit dokumentiert werden. Dies ist neben einigen Nachteilen der Hauptvorteil von Programmablaufplänen. Die Business Process Modeling Notification (BPMN) wurde 2001 von der BPMI vorgestellt, einem von der Industrie gegründeten nicht gewinnorientierten Konsortium [1]. BPMN wurde von vorneherein dafür geschaffen, Prozesse gemeinsam mit den Anwendern zu entwerfen. Allerdings besitzt BPMN mittlerweile eine gewisse Komplexität. Flussdiagramme: Einfach, aber mit Nachteilen behaftet In Punkto Einfachheit ist das Flussdiagramm nicht zu schlagen, es kommt mit nicht mehr als vier Normsymbolen aus. Es ist daher das Mittel der Wahl, wenn relativ kurze Prozesse modelliert werden sollen. Bei komplexeren Abläufen stehen dem einige Einschränkungen gegenüber: Verzweigungen und Parallelprozesse können nur mühsam definiert werden. Es gibt keine einfachen Möglichkeiten, Verzweigungen oder Zusammenführungen mittels logischer Verknüpfungen zu beschreiben. Schwierig ist die zeitliche Koordination von Parallelprozessen. Man kann sich damit behelfen, gleichzeitig ablaufende Funktionen auf gleicher Höhe anzuordnen. Aufgabenzuordnungen sind nicht vorgesehen. Sind an einem Prozess mehrere Berufsgruppen beteiligt, so fällt die Kennzeichnung schwer, in welchen Arbeitsbereich eine Funktion gehört. Man kann dies umgehen, indem man die Zugehörigkeit in der Funktion in Klammern angibt, was aber schnell unübersichtlich wirkt. Es gibt keine einfache Notation für ungeplante Abbrüche. Gerade in der Medizin kommt es häufig vor, dass ein einmal eingeschlagener Weg verlassen werden muss, weil beispielsweise neue Erkenntnisse auftreten. Der einzige Weg, solche Zwischenereignisse im Flussdiagramm abzufangen, ist der nicht gerade elegante Einbau zyklischer Abfragen. Ein Beispiel aus der Praxis: Notaufnahme mit medizinischer Triage Beschrieben werden soll der Behandlungsprozess einer Notaufnahme in einer größeren Klinik. Hier kommt, wie es dem medizinischen Standard entspricht, die medizinische Triage zum Einsatz. Es handelt sich dabei um ein Stratifizierungsverfahren, das die Behandlungsreihenfolge nach der Patienten-individuellen Dringlichkeit ausrichtet [2]. Nach der Triage wird entweder sofort behandelt oder der Patient muss warten. Sein Triage-Ergebnis steuert dabei die maximale Zeitdauer. Droht diese Zeit überschritten zu werden, wird der Wartezyklus unterbrochen und der Patient unmittelbar der Behandlung zugeführt. Zur Effizienzerhöhung des Ablaufs sind im Beispiel Lokalisationsbestimmung und Aufruf der Patienten durch WLAN-Tracking-Systeme vorgesehen. Der ausgehändigte Tracker wird aktiv, sobald der Patient an der Reihe ist, außerdem kann sich der behandelnde Arzt über den Aufenthaltsort des Patienten informieren. Parallel zum Behand - lungsprozess erfolgen durch administrative Aufnahme und Verlegung/ Entlassung. Wegen der genannten Schwierigkeit mit Parallelvorgängen wird dieser Notaufnahme-Prozess mit zwei Flussdiagrammen dokumentiert (Abbildung 2). Die beiden Programmablaufpläne sind relativ einfach zu verstehen. Allerdings erscheinen sie zu einfach, um den Sachverhalt genau genug zu beschreiben. Insbesondere fehlen: Abbildung 1: Grundbausteine Programmablaufplan und BPMN ● Eingangs- und Ausgangsbedingungen: Gibt es unterscheidbare Patientenströme? ● Prozess-Parallelisierung: Beginnen die Prozesse gleichzeitig? Enden Sie gleichzeitig? ● Ausnahmerege lung: Was passiert genau, wenn ein Patient während der eigentlichen Wartephase behandlungspflichtig wird? ● Ablauflogik: Wann genau wird der Tracker aktiv? Wird er auch aktiv, wenn die Triage-Zeit abzulaufen droht oder nur wenn die Behandlung ansteht? ● Datenaustausch: Welche Daten werden ge-
Experten Ausgabe 2013 Prof. Dr. Walter Swoboda, Hochschule Neu-Ulm Prof. Dr. Harald Mehlich, Dekan Fakultät Gesundheitsmanagement an der Hochschule Neu-Ulm Claus Meisel, stellvertretender Leiter der Abteilung für Medizintechnik und IT am Klinikum der Universität München Dr. Harald Kruber, Leiter der Abteilung Medizintechnik und IT am Klinikum der Universität München speichert, welche sind erforderlich? Welche Daten werden im System gespeichert? Für einen ersten Überblick ist das Programmablaufdiagramm also gut geeignet, für eine genauere Betrachtung ist es nicht ausreichend. Notaufnahme- Prozess mittels BPMN dokumentiert Abbildung 3 zeigt den oben beschriebenen Prozess als BPMN-Grafik. Es soll an dieser Stelle nicht die gesamte BPMN-Notifikation beschrieben werd - en, dafür gibt es ge - eignete Lehrbücher [3]. Die wichtigs - ten Merkmale von BPMN können aber gut am Beispiel - prozess erläutert werden. BPMN hat relative wenige Grundelemente (Abbildung 1). Neben den zwei üblichen Ereignissen „Start“ und „Stopp“ verfügt BPMN über eine ganze Reihe weiterer Ereignisse. Daneben existieren „Gateways“, die Prozessflüsse nach den Regeln der booleschen Logik aufteilen und vereinigen. Funktionen werden ähnlich wie im Flussdiagramm durch Rechtecke gekennzeichnet, allerdings abgerundet. BPMN ermöglicht die Erstellung eines einzigen realitätsnahen Prozesses, der durch zwei horizontale ‚swim-lanes‘ in die Zuständigkeiten der Verwaltung und der Medizin aufgeteilt wird. Der Prozess hat drei Einstiegspunkte, je nach Ankunftsart des Patienten. Das folgende „Oder“-Gateway regelt, dass genau ein Einstiegspunkt zutrifft. Die folgende Triage wird von einen Unterprozess übernommen (gekennzeichnet mittels umrahmten „+“ am unteren Ende). Ergebnis dieses Unterprozesses ist der ausgefüllte Triage-Bogen. Der Triage-Unterprozess hat ein Ausnahme-Ereignis: Wenn sofortiges Eingreifen erforderlich ist, wird die folgende Warteschleife übersprungen. Diese funktionsbezogenen Ereignisse sind ein Hauptvorteil von BPMN. Die gerade ausgeführte Handlung kann jederzeit unterbrochen werden. Mittels „Und“-Gateway teilt sich der Prozess danach in zwei parallele Teile, die gleichzeitig durchlaufen werden. Im oberen Teil übernimmt die Administration die Aufnahme des Patienten und die Dateneingabe, händigt die Tracking-Geräte aus und entlässt oder verlegt den Patienten. Im unteren Teil kommt der Patient in eine Warteschleife. Abhängig vom Triage-Ergebnis wird eine Höchstwartedauer festgelegt, nach der die Wartezeit Ereignis-gesteuert unterbrochen wird. Wird der Patient vorher angefordert, so wird sein Tracker aktiv. Beim Behandlungs-Unterprozess werden Daten ins KIS eingespeist. Danach laufen der medizinische und der administrative Prozess wieder zusammen. Das „Oder“-Gateway bedeutet hier, dass beide Eingänge aktiv sein müssen. Es muss also die Behandlung und die Aufnahme stattgefunden haben, bevor der Patient entlassen werden kann. Danach endet der BPMN-Prozess. Bewertung Viel zu selten werden die eigenen Prozesse vom Kunden genau dokumentiert und optimiert, bevor ein neues IT-Tool beschafft wird. Der Normalfall ist leider der, dass man darauf vertraut, dass das neue Produkt die Prozesse ‚gerade rücken‘ wird. Das kann erhebliche Nachteile mit sich bringen. Wenn die Prozesse stattdessen genau festgelegt werden sollen, damit über ein Pflichten- Abbildung 2: Notaufnahme (Flussdiagramm) heft die eigenen Anforderungen eingefordert werden können, gibt es leider keinen einfachen Weg. Zwar reichen einfache Flussdiagramme für einen ersten Überblick aus, eine genauere Betrachtung verlangt aber mächtigere Werkzeuge wie zum Beispiel BPMN. Diese erfordern jedoch eine genaue Prozessaufnahme und eine eingehende Beschäftigung aller Beteiligten mit der Materie. Dafür entschädigen Sie mit einer realitätsnahen Beschreibung der Vorgänge. BPMN ist mittlerweile so nah an der Realität, dass es möglich ist, direkt aus den Prozessbeschreibungen geeignete IT-Systeme zu erzeugen [4]. Quellen [1] http://www.bpmi.org/ [2] http://www.ersteinschaetzung.de/ [3] J Freund, B Rücker: Praxishandbuch BPMN 2.0 (2011) Hanser-Verlag München Wien [4] http://www.bizagi.com/ Abbildung 3: Notaufnahme (BPMN) 15
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