Ein pragmatischer Review - Zeitschrift für Allgemeinmedizin

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Originalarbeit
was f ü r Nachteile ihm anhaften, die beim anderen fehlen oder
geringer sind. …
Eugen Bleuler, 1919 [1]
Manches hat sich seither ge ä ndert, vieles nicht.
Hintergrund
&
Im Rahmen des 6. Heidelberger Tages der Allgemeinmedizin
hielten wir einen Workshop mit dem Titel „ Antibiotika in der
Hausarztpraxis – Gr ü nde jenseits der Indikation “ ab. Den 25
Teilnehmern des Workshops wurde die Fallvignette einer Patientin
zur Entscheidung bez ü glich einer Antibiotikatherapie
vorgelegt. Die Patientin bot das Bild einer akuten Rhinosinusitis.
Danach erarbeitete die Gruppe gemeinsam Faktoren, die einen
Einfluss auf die Therapieentscheidung f ü r oder gegen die Gabe
eines Antibiotikums in diesem konkreten Fall haben k ö nnen.
Der Moderator stellte die Evidenzlage bez ü glich der Therapieeffekte
von Antibiotika bei akuter Rhinosinusitis anhand einer
Originalstudie [2] und eines klinischen Reviews [3] vor (Zusammenfassung
der Evidenzlage siehe Abb. 1 ). Der Therapieeffekt
ist allenfalls geringf ü gig. Er steht in ung ü nstigem Verh ä ltnis zu
den zu erwartenden Nebenwirkungen und der zunehmenden
Resistenz bakterieller Erreger gegen ü ber Antibiotika im Allgemeinen.
Bei akuter Rhinosinusitis sollten deshalb in den meisten
F ä llen keine Antibiotika verordnet werden.
Der Gruppe des Workshops waren diese Empfehlungen der internationalen
Literatur weitestgehend unbekannt. Eine deutsche
haus ä rztliche Leitlinie zu diesem Thema ist noch nicht ver ö f-
fentlicht worden. Wir fragten uns, welche Empfehlungen deutsche
Haus ä rzte zur Therapie der akuten Rhinosinusitis erhalten
k ö nnen, sofern sie nicht internationale Fachliteratur und Originalarbeiten
zu Rate ziehen.
Methodik
&
Die deutsche Leitliniendatenbank ( www. leitlinien.de ) des Ä rztlichen
Zentrums f ü r Qualit ä t in der Medizin ( Ä ZQ), wurde nach
entsprechenden deutschsprachigen Leitlinien durchgesehen. In
der gr ö ß ten medizinischen Buchhandlung Heidelbergs wurden
Abb. 1
Wichtige Informationen zur Therapie der akuten Rhinosinusitis.
alle angebotenen Lehrb ü cher und klinischen Ratgeber der Allgemeinmedizin
und Hals-Nasen-Ohrenheilkunde auf ihre Empfehlungen
zur Therapie der akuten Rhinosinusitis konsultiert.
Da die Sorge vor potentiellen Komplikationen der Erkrankung
die Therapieentscheidung beeinflussen k ö nnte, suchten wir auß
erdem nach konkreten zahlenm ä ß igen Angaben bez ü glich der
H ä ufigkeit dieser Komplikationen. Diagnostik und Therapie
sollten heute nach verbreitetem Verst ä ndnis Evidenz-basiert erfolgen.
Deshalb untersuchten wir die gegebenen Empfehlungen
auf Quellenangaben. Au ß erdem wurde in den drei wichtigsten
deutschen haus ä rztlichen Fachzeitschriften (Der Hausarzt, Der
Allgemeinarzt, Zeitschrift f ü r Allgemeinmedizin) nach Artikeln
zum Thema Sinusitis gesucht. Da medizinische „ Boulevard-
Bl ä tter “ wie ‚Medical Tribune‘ und ‚ Ä rztezeitung‘ in den meisten
deutschen Hausarztpraxen zumindest vorhanden sein d ü rften,
wurde auch in deren Archiven nach Aussagen zum Thema Sinusitis
(Eingabe ,Sinusitis ’ in der Suchmaske der Archive) gefragt.
Ergebnisse
&
Lehrbücher und Leitlinien
Die im Folgenden beschriebenen Ergebnisse der Recherche sind
auch in Ausz ü gen in Tab. 1 zusammengefasst.
Wenn Angaben zu den Erregern der akuten Sinusitis gemacht
werden, stehen meist die Bakterien an erster Stelle. Genannt
werden die bekannten Erreger von Atemwegsinfekten in wechselnder
Reihenfolge der H ä ufigkeit.
Formulierungen wie beispielsweise „ … meistens fortgeleitet aus
einer (oftmals Virus-bedingten) Rhinitis … “ [4] mit anschließ
ender Auflistung bakterieller Erreger lassen offen, ob eine anatomische
Fortleitung der weiterhin viralen Entz ü ndung aus der
Nase in die Nebenh ö hlen oder eine Fortentwicklung der zun
ä chst viralen Infektion zur bakteriellen Superinfektion gemeint
ist. Die Begriffe „ eitrige Rhinitis “ oder „ putride Sinusitis “ suggerieren
in der Vorstellung vermutlich der meisten Mediziner eine
bakterielle Ä tiologie. Zweimal [5, 6] wird die Diagnose akute Sinusitis
per definitionem auf bakterielle, pilz- oder allergisch bedingte
Entz ü ndungen eingeschr ä nkt.
Die Therapieempfehlungen der gefundenen Lehrbuch- und Leitlinieninhalte
reichen sinngem ä ß von „ Antibiotikum als Mittel
der Wahl “ bis zu „ Antibiotikum nur in den wenigsten F ä llen “ .
Die Indikation zur Gabe des Antibiotikums ist dabei oft unscharf
formuliert. Angaben wie „ bei ausbleibender Besserung nach
3 Tagen “ [7] , „ in leichten F ä llen symptomatisch … bei Therapieresistenz
Antibiose “ [8] , „ … Sofern mit diesen Ma ß nahmen keine
rasche Besserung zu erzielen ist … “ [9] lassen jede Entscheidung
offen. Selbst die zun ä chst von der Antibiotikatherapie abratenden
Quellen machen die T ü r zur Gabe des Antibiotikums am
Schluss doch wieder weit auf. So halten die „ Evidence-based
medicine Guidelines f ü r Allgemeinmedizin “ [10] Antibiotika f ü r
nicht sinnvoll. Patienten „ … deren Beschwerden schon seit mehr
als einer Woche andauern “ k ö nnen aber doch eines erhalten.
Dabei wird nicht gesagt, ob die Beschwerden des grippalen Infekts
oder die der Rhinosinusitis gemeint sind. Auch steht dort
nach grunds ä tzlichem Abraten von der Antibiose unter der
Ü berschrift „ Therapie “ doch noch: „ Therapie der Wahl ist eine
sich ü ber 5 – 7 Tage erstreckende Antibiotikakur “ . Ä hnlich bei
den „ Evidenzbasierten Therapieleitlinien der Arzneimittelkommission
der Deutschen Ä rzteschaft “ [4] . Dort findet sich nach
eindeutigem Votum gegen das Antibiotikum ganz am Ende:
„ Die Indikation zur Antibiotikabehandlung ergibt sich aus der
K ü hlein T et al. Nicht rationale Empfehlungen … Z Allg Med 2007; 83: 397 – 404