Ein pragmatischer Review - Zeitschrift fÃ¼r Allgemeinmedizin

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398 Originalarbeit was f ü r Nachteile ihm anhaften, die beim anderen fehlen oder geringer sind. … Eugen Bleuler, 1919 [1] Manches hat sich seither ge ä ndert, vieles nicht. Hintergrund & Im Rahmen des 6. Heidelberger Tages der Allgemeinmedizin hielten wir einen Workshop mit dem Titel „ Antibiotika in der Hausarztpraxis – Gr ü nde jenseits der Indikation “ ab. Den 25 Teilnehmern des Workshops wurde die Fallvignette einer Patientin zur Entscheidung bez ü glich einer Antibiotikatherapie vorgelegt. Die Patientin bot das Bild einer akuten Rhinosinusitis. Danach erarbeitete die Gruppe gemeinsam Faktoren, die einen Einfluss auf die Therapieentscheidung f ü r oder gegen die Gabe eines Antibiotikums in diesem konkreten Fall haben k ö nnen. Der Moderator stellte die Evidenzlage bez ü glich der Therapieeffekte von Antibiotika bei akuter Rhinosinusitis anhand einer Originalstudie [2] und eines klinischen Reviews [3] vor (Zusammenfassung der Evidenzlage siehe Abb. 1 ). Der Therapieeffekt ist allenfalls geringf ü gig. Er steht in ung ü nstigem Verh ä ltnis zu den zu erwartenden Nebenwirkungen und der zunehmenden Resistenz bakterieller Erreger gegen ü ber Antibiotika im Allgemeinen. Bei akuter Rhinosinusitis sollten deshalb in den meisten F ä llen keine Antibiotika verordnet werden. Der Gruppe des Workshops waren diese Empfehlungen der internationalen Literatur weitestgehend unbekannt. Eine deutsche haus ä rztliche Leitlinie zu diesem Thema ist noch nicht ver ö f- fentlicht worden. Wir fragten uns, welche Empfehlungen deutsche Haus ä rzte zur Therapie der akuten Rhinosinusitis erhalten k ö nnen, sofern sie nicht internationale Fachliteratur und Originalarbeiten zu Rate ziehen. Methodik & Die deutsche Leitliniendatenbank ( www. leitlinien.de ) des Ä rztlichen Zentrums f ü r Qualit ä t in der Medizin ( Ä ZQ), wurde nach entsprechenden deutschsprachigen Leitlinien durchgesehen. In der gr ö ß ten medizinischen Buchhandlung Heidelbergs wurden Abb. 1 Wichtige Informationen zur Therapie der akuten Rhinosinusitis. alle angebotenen Lehrb ü cher und klinischen Ratgeber der Allgemeinmedizin und Hals-Nasen-Ohrenheilkunde auf ihre Empfehlungen zur Therapie der akuten Rhinosinusitis konsultiert. Da die Sorge vor potentiellen Komplikationen der Erkrankung die Therapieentscheidung beeinflussen k ö nnte, suchten wir auß erdem nach konkreten zahlenm ä ß igen Angaben bez ü glich der H ä ufigkeit dieser Komplikationen. Diagnostik und Therapie sollten heute nach verbreitetem Verst ä ndnis Evidenz-basiert erfolgen. Deshalb untersuchten wir die gegebenen Empfehlungen auf Quellenangaben. Au ß erdem wurde in den drei wichtigsten deutschen haus ä rztlichen Fachzeitschriften (Der Hausarzt, Der Allgemeinarzt, Zeitschrift f ü r Allgemeinmedizin) nach Artikeln zum Thema Sinusitis gesucht. Da medizinische „ Boulevard- Bl ä tter “ wie ‚Medical Tribune‘ und ‚ Ä rztezeitung‘ in den meisten deutschen Hausarztpraxen zumindest vorhanden sein d ü rften, wurde auch in deren Archiven nach Aussagen zum Thema Sinusitis (Eingabe ,Sinusitis ’ in der Suchmaske der Archive) gefragt. Ergebnisse & Lehrbücher und Leitlinien Die im Folgenden beschriebenen Ergebnisse der Recherche sind auch in Ausz ü gen in Tab. 1 zusammengefasst. Wenn Angaben zu den Erregern der akuten Sinusitis gemacht werden, stehen meist die Bakterien an erster Stelle. Genannt werden die bekannten Erreger von Atemwegsinfekten in wechselnder Reihenfolge der H ä ufigkeit. Formulierungen wie beispielsweise „ … meistens fortgeleitet aus einer (oftmals Virus-bedingten) Rhinitis … “ [4] mit anschließ ender Auflistung bakterieller Erreger lassen offen, ob eine anatomische Fortleitung der weiterhin viralen Entz ü ndung aus der Nase in die Nebenh ö hlen oder eine Fortentwicklung der zun ä chst viralen Infektion zur bakteriellen Superinfektion gemeint ist. Die Begriffe „ eitrige Rhinitis “ oder „ putride Sinusitis “ suggerieren in der Vorstellung vermutlich der meisten Mediziner eine bakterielle Ä tiologie. Zweimal [5, 6] wird die Diagnose akute Sinusitis per definitionem auf bakterielle, pilz- oder allergisch bedingte Entz ü ndungen eingeschr ä nkt. Die Therapieempfehlungen der gefundenen Lehrbuch- und Leitlinieninhalte reichen sinngem ä ß von „ Antibiotikum als Mittel der Wahl “ bis zu „ Antibiotikum nur in den wenigsten F ä llen “ . Die Indikation zur Gabe des Antibiotikums ist dabei oft unscharf formuliert. Angaben wie „ bei ausbleibender Besserung nach 3 Tagen “ [7] , „ in leichten F ä llen symptomatisch … bei Therapieresistenz Antibiose “ [8] , „ … Sofern mit diesen Ma ß nahmen keine rasche Besserung zu erzielen ist … “ [9] lassen jede Entscheidung offen. Selbst die zun ä chst von der Antibiotikatherapie abratenden Quellen machen die T ü r zur Gabe des Antibiotikums am Schluss doch wieder weit auf. So halten die „ Evidence-based medicine Guidelines f ü r Allgemeinmedizin “ [10] Antibiotika f ü r nicht sinnvoll. Patienten „ … deren Beschwerden schon seit mehr als einer Woche andauern “ k ö nnen aber doch eines erhalten. Dabei wird nicht gesagt, ob die Beschwerden des grippalen Infekts oder die der Rhinosinusitis gemeint sind. Auch steht dort nach grunds ä tzlichem Abraten von der Antibiose unter der Ü berschrift „ Therapie “ doch noch: „ Therapie der Wahl ist eine sich ü ber 5 – 7 Tage erstreckende Antibiotikakur “ . Ä hnlich bei den „ Evidenzbasierten Therapieleitlinien der Arzneimittelkommission der Deutschen Ä rzteschaft “ [4] . Dort findet sich nach eindeutigem Votum gegen das Antibiotikum ganz am Ende: „ Die Indikation zur Antibiotikabehandlung ergibt sich aus der K ü hlein T et al. Nicht rationale Empfehlungen … Z Allg Med 2007; 83: 397 – 404
Originalarbeit 399 Ta b. 1 Lehrbuch- und Leitlinieninhalte zum Thema akute Sinusitis (maxillaris) Allgemeinmedizin Lehrbuch /Leitlinie Ätiologie Antibiotische Therapie Konkrete H ä ufigkeitsangaben zu Komplikationen Quellenangaben Allgemeinmedizin und Familienmedizin Kochen M.M. (Hrsg.) 3., vollständig überarbeitete Auflage Stuttgart, Georg Thieme Verlag, 2006 Allgemeinmedizin und Praxis Anleitung in Diagnostik und Therapie. Mit Fragen zur Facharztpr ü fung Mader F.H. Weißgerber H. 5., vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage Heidelberg, Springer Verlag, 2005 Allgemeinmedizin, Familienmedizin Sandholzer H. (Hrsg.) 2. ü berarbeitete Auflage Aachen, Shaker Verlag, 2006 Praxisleitfaden Allgemeinmedizin Gesenhues S. Zisché R. 5. Auflage M ü nchen, Urban Fischer 2006 NETTERs Allgemeinmedizin Fachredaktion: B ö ttcher T. Kortenhaus M. Stuttgart, Georg Thieme Verlag, 2006 Evidence-based Medicine Guidelines f ü r Allgemeinmedizin Rebhandl E. Rabady S. Mader F.(Hrsg.) 2. Auflage Köln, Deutscher Ärzte Verlag, 2007 aus einem Schnupfen kann eine Sinusitis resultieren, diese erkennt man an … keine Angaben. Das Lehrbuch ist nur zum Teil auf konkrete klinische Fragestellungen ausgelegt. In diesem Teil konzentriert es sich auf Beratungsanl ä sse. Die Sinusitis wird nur am Rande erw ä hnt. keine Angaben ,bei einer putriden Nasennebenh ö hlenerkrankung ist es sicherlich nicht falsch, zun ä chst mit einem Antibiotikum / Chemotherapeutikum und abschwellenden Nasentropfen … zu behandeln: Die meisten F ä lle sprechen erfahrungsgemäß prompt darauf an.‘ keine Angaben bei …Sinusitis ist eine frühzeitige kalkulierte Antibiotikatherapie umstritten. Akute Sinusitis: Fiebersenkung, Schmerzlinderung, ggf. Antibiotikatherapie bei ausbleibender Besserung nach 3 Tagen … Medikamente … : Paracetamol … , Amoxicillin + Clavulansäure … , Azithromycin … ,akute Sinusitis … Meist Ü bergang von bakt. eitriger Rhinitis zu Sinusitis ’ keine Erregerangaben ,Sinusitis … Die Mehrzahl der Sinusitiden ist viral bedingt. … H ä ufig kommt es allerdings zu bakteriellen Superinfektionen (v. a. Haemophilus influenzae, Staphylokokken, Streptokokken, E.Coli), wodurch eine eitrige Sinusitis entsteht ’ akute Sinusitis maxillaris: Haemophilus 30 – 40 % , Pneumokokken 20 – 30 % Sonstige Erreger: Moraxella, Streprokokken, Viren, Anaerobier, sonstige Bakterien ,in leichten F ä llen symptomatisch … . Bei Therapieresistenz Antibiose mit Cephalosporinen oder Makroliden‘ ,die unkomplizierte akute Sinusitis bedarf keiner speziellen Therapie. Sinnvoll ist … sofern mit diesen Ma ß nahmen keine rasche Besserung zu erzielen ist oder wenn sich Zeichen eines schweren Verlaufes einstellen (Fieber), wird antibiotisch behandelt ’ ,Sinusitis Diagnostik Grunds ä tzliches: Die akute Rhinosinusitis ist in den meisten F ä llen ein selbstlimitierender Prozess, bei dem ein Antibiotikaeinsatz nicht sinnvoll ist (Evidenzgrad A). Wenn eine Antibiotikabehandlung grunds ä tzlich jenen Patienten vorbehalten wird, deren Beschwerden schon seit mehr als einer Woche andauern … kann … die Zahl der unn ö - tigen Verschreibungen von Antibiotika … deutlich reduziert werden. Sinusitis maxillaris Grunds ä tzliches: Antibiotika oder bildgebende Verfahren sind w ä hrend der ersten 7 Tage einer banalen Erk ä ltung mit Schnupfen f ü r die Diagnosestellung einer Sinusitis nicht indiziert. Therapie: Therapie der Wahl ist eine sich ü ber 5 – 7 Tage erstreckende Antibiotikakur‘ keine keine keine keine keine nur zu Azithromycin, hier Verweis auf BMJ-Group (Hrsg.) Clinical Evidence 9th Ed. 2003 bzw. Lehrbuch Arzneimitteltherapie und Oxford Handbook of General Practice keine keine keine keine keine Quellenangaben, aber ohne direkten Textstellenbezug Kühlein T et al. Nicht rationale Empfehlungen … Z Allg Med 2007; 83: 397 –404
Seite 1: Originalarbeit 397 Nicht rationale
Seite 5 und 6: Originalarbeit 401 Ta b. 1 (Fortset
Seite 7 und 8: Originalarbeit 403 sehen meist schw

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