R1301 Besondere Formen der Osteoporose.pdf - OSTAK

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Script – R1301 DVO Spezialkurs – 26.01.2013 – Bad Pyrmont Integrierte Versorgung der Osteoporose aus stationärer Sicht Lektion 3 – CA Christian Hinz Die integrierte Versorgung ist eine neue, „sektorenübergreifende“ Versorgungsform im deutschen Gesundheitswesen. Sie fördert eine stärkere Vernetzung verschiedener Fachdisziplinen und Sektoren (Hausärzte, Fachärzte, Akut- und REHA-Kliniken), um die Qualität der Patientenversorgung zu verbessern und gleichzeitig möglichst die Gesundheitskosten zu senken. Im GKV-Modernisierungsgesetz zum 1.Januar 2004 wurden durch die neu geschaffenen §§ 140a-d des SGB V festgelegt, dass Leistungserbringer und Krankenkassen auch ohne Zustimmung der KV Verträge zur Integrationsversorgung miteinander schließen können. Zu diesem Zweck wurde eine Anschubfinanzierung in Höhe von 1% der Gesamtvergütung ambulanter und stationärer Leistungen bereitgestellt, die 2009 beendet wurde. Dabei ist allerdings bis heute unklar, in welcher Form die Verträge Integrierter Versorgung (IV) evaluiert werden sollen. Im August 2005 wurde im Bereich der Osteologie ein nach unserer Kenntnis bundesweit erster Vertrag zur IV zwischen zwei orthopädisch-chirurgisch tätigen Kliniken in Hannover, einer auf die muskuloskelettale Rehabilitation spezialisierten Klinik in Bad Pyrmont und mehreren niedergelassenen Osteologen-DVO mit dem Ziel abgeschlossen, Patienten mit osteoporose-assoziierten Frakturen nach Aufklärung und schriftlicher Einwilligung im Rahmen eines Konzeptes zur IV zu behandeln. Im Folgenden berichten wir über die Behandlungsergebnisse von 452 Frauen (83 ± 7 Jahre; Range: 68-99) und 116 Männern (75 ± 10 Jahre; Range: 65-89), die zwischen August 2005 und August 2010 aus einer der beiden oben genannten Kliniken zur Rehabilitation überwiesen wurden. Neben einer Supplementation von 1200 mg Calcium und 800 I.E. Vitamin D therapierten wir die Patienten zu 91% mit oralen oder intravenösen Bisphosphonaten und zu 7% mit PTH (Andere: 2%). Zur ambulanten Nachuntersuchung nach dem 1.Jahr kamen 89% und nach dem 2. Jahr 78% der Teilnehmer. Zu Baseline (T0) hatten Frauen 2,9 ± 1,6 WK-Frakturen (Verlust an Körpergröße 11 ± 4 cm), sowie 0,7 ± 0,3 NV-Frakturen (92 SH-Frakturen). Im folgenden Jahr (T1) ereigneten sich 7 WK-Frakturen und 2 NV-Frakturen. DXA-LWS (T-Score) erhöhte sich von -2,3 ± 1,1 auf -2,1 ± 1,0. DXA-Hip-Total (T-Score) stieg von -1,9 ± 0,9 auf -1,8 ± 0,8. 25(OH)Vitamin D (nmol/l) erhöhte sich von 29 ± 25 auf 60 ± 29# und PTH (ng/l) sank von 49 ± 24 auf 38 ± 26#. Desoxypyridinoline (µg/gCrea) gingen von 26 ± 11 auf 19 ± 6 zurück#. Einschränkungen der Lebensqualität (PACO-Score) verbesserten sich von 379 ± 77 auf 330 ± 73#. Zu T2 traten 4 neue WK- und keine NV-Fraktur auf. DXA- LWS verbesserte sich weiter auf -2,0 ± 0,9, DXA-Hip-Total stieg auf -1,7 ± 0,8, 25(OH)Vitamin D erhöhte sich auf 65 ± 26, PTH sank auf 34 ± 25, die Desoxypyridinoline verringerten sich auf 17 ± 7 und die Lebensqualität stieg auf 294 ± 78. Zwischen T0 und T2 verstarben 13 Patientinnen und 4 weitere wurden in ein Pflegeheim eingeliefert. Männer hatten zu T0 3,1 ± 1,7 WK-Frakturen und 0,5 ± 0,4 NV-Frakturen (16 SH- Frakturen). Im Vergleich zu T2 verbesserte sich DXA-LWS von -2,2 ± 1,3 auf -1,7 ± 0,8#, DXA-Hip-Total stieg von -1,7 ± 1,0 auf -1,6 ± 0,8, 25(OH)Vitamin D erhöhte sich von 41 ± 27 auf 66 ± 23#, PTH verringerte sich von 50 ± 34 auf 39 ± 22#, die Desoxypyridinoline sanken von 24 ± 14 auf 17 ± 7# und die Lebensqualität verbesserte sich von 353 ± 73 auf 217 ± 81 (#
Script – R1301 DVO Spezialkurs – 26.01.2013 – Bad Pyrmont Schwangerschafts-assoziierte Osteoporose Lektion 4 – Dr. med. Jelena Boekhoff Während der Schwangerschaft und Stillzeit kommt es zu physiologischen Veränderungen des Knochenstoffwechsels. Der Calciumbedarf steigt, da im Verlauf einer voll ausgetragenen Schwangerschaft 30 g Calcium von der Mutter zum Fetus transferiert werden. In der Stillzeit werden steigende Mengen Calcium für die Milchproduktion benötigt. Es besteht eine high-turnover-Situation des Knochenstoffwechsels, vergleichbar mit der Menopause. Während der Schwangerschaft findet sich aber normalerweise kein Ungleichgewicht zwischen Knochenformation und -resorption, da der Hauptteil des Calciums durch gesteigerte Resorption bereitgestellt wird. In der Stillzeit wird jedoch auch das maternale Skelett beansprucht. Insgesamt wird ein physiologischer Abfall der Knochendichte während der Schwangerschaft, besonders aber während der Stillzeit beobachtet. Nach dem Abstillen kommt es innerhalb weniger Monate durch das Wiedereinsetzen des Zyklus zu einer spontanen und vollständigen Erholung der Knochendichte. Deshalb stellen auch Multiparität und lange Stillzeiten keinen Risikofaktor für eine postmenopausale Osteoporose dar. Bei einem geringen Teil der Frauen ist aus unklarer Ursache die Abnahme der Knochendichte pathologisch gesteigert; dies führt zum seltenen, oft schweren Krankheitsbild einer schwangerschaftsassoziierten Osteoporose. Analog zu den WHO- Kriterien ist die Erkrankung definiert als eine erniedrigte Knochendichte mit einem T-Wert ≤ -2,5 in der DXA-Messung im Zusammenhang mit der Schwangerschaft oder Stillzeit. Meistens sind Erstgebärende betroffen, mit Manifestation im letzten Trimenon oder früh postpartal. Hauptsymptom sind Rückenschmerzen, oft verbunden mit einer Abnahme der Körpergröße. Denn die häufigste Frakturart bei der schwangerschaftsassoziierten Osteoporose ist die Wirbelkörperfraktur. Meist sind 3 bis 4 Wirbelkörper betroffen, in schwersten Fällen jedoch bis zu 9 Wirbelkörper. Andere häufige Frakturarten sind Rippenfrakturen, Hüftfrakturen oder Frakturen des Os sacrum. Diagnostisch erfolgt eine ausführliche Anamnese, körperliche Untersuchung und Laboruntersuchungen zum Ausschluß einer sekundären Ursache der Osteoporose. Hierbei müssen die physiologischen Veränderungen bestimmter Parameter (z.B. AP, Proteinelektrophorese, Calciumaussscheidung im Urin, Knochenumbaumarker) durch die Schwangerschaft und Stillzeit beachtet werden. Zur Bildgebung können konventionelles Röntgen, MRT und CT zum Einsatz kommen, hierbei sollte unbedingt die gesamte Wirbelsäule abgebildet werden, da die Anzahl der Frakturen ein wichtiges Kriterium für die Therapieentscheidung darstellt. Essentiell ist die Knochendichtemessung per DXA oder QUS. Wichtig ist, dass ein MRT und der QUS auch schon während der Schwangerschaft durchgeführt werden können. Zu Therapiebeginn müssen die Patientinnen abstillen. Sollte zeitnah nicht spontan ein regelmäßiger Menstruationszyklus wiedereinsetzen, ist die Gabe eines östrogenhaltigen Ovulationshemmers empfehlenswert. Besonders während der Akutphase benötigen die Patientinnen eine analgetische Therapie nach dem WHO-Stufenschema, nach Konsolidierung der Frakturen sollte eine Physiotherapie begonnen werden. Als Basismedikation erfolgt die Gabe von 1000 mg Calcium sowie 1000-1500/2000 IE Vitamin D pro Tag. Prinzipiell handelt es sich bei jeder Therapieentscheidung um eine Einzelfallentscheidung, bei ≥ 2 Frakturen ist eine spezifische Therapie jedoch immer indiziert. Zu beachten ist, dass Bisphosphonate und Strontiumranelat keine Therapieoption darstellen, da sie jahrelang im Knochen persistieren, mit unklaren Auswirkungen im Falle einer Folgeschwangerschaft. Empfehlenswert ist der Einsatz von rekombinantem Parathormonfragment, da sehr gute Erfolge im Hinblick auf eine Zunahme der Knochendichte, eine Verbesserung der Beschwerden sowie eine deutliche Reduktion von Folgefrakturen erzielt werden konnten. Kompetenz /\ Wissen /\ Netzwerke Seite 5 von 17
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