Thema: Basistherapie - OSTAK

Script – R1202 DVO Spezialkurs – 05.05.2012 - Dresden
Thema: Basistherapie: Muskuloskeletales Training
Lektion 1: PD Dr. Klaus Abendroth
BASIS
des Muskuloskeletalen Trainings sind:
1. Muskelkraft und Bewegung verformen den Knochen
– Utah-Paradigma: Knochenadaptation und -umbau werden biomechanisch (über die
Verformung) geregelt und endokrin gesteuert
- Der Knochen lebt durch Verformungsreize
2. Neuromuskuläre Koordination von Körper-Haltung und -Bewegung
– Sensorische Koordination einschließlich Propriozeption, dabei ist der Fuß die Basis
für eine sichere Körperhaltung. Die Informationskette aus den Füßen läuft über die
„Zuggurtung“ und die Kapseln des Knie- & Hüftgelenkes bis zum Rückenmark und
zum Stammhirn
– Motorische „Feed Back“ Koordination einschließlich Gelenkspiel
– Feed Forward Bewegungsimpuls vorbereiten und
– Korrektur- / Reparaturmöglichkeiten ausschöpfen
STRUKTUR
des Muskuloskeletalen Trainingsprogramms
Ziele formulieren und mit dem Patienten Vereinbaren:
1. Sturzprävention
80% der Stürze im Alter entstehen durch eine gestörte Kontrolle der Körperhaltung
bei Alltagsbewegungen wie Gehen, Treppen steigen, aufstehen, bücken, drehen
kontrollieren, der Sturz über die Schwelle oder die Teppichkante ist Folge von
körperlicher Unsicherheit,Balancieren hilft den kleinen Wirbelsäulenmuskeln und
schafft Stand- und Gangsicherheit,
Flüssiges Gehen üben, Schritte nicht zu klein (keine Trippelschritte), Heben des Fußes,
Abrollen beim Laufen, Arme sind Stabilitäts-Pendel und können dem Gang Sicherheit
und Schwung geben. Beachten / Verhindern der Verlagerung des
Körperschwerpunktes
2. Muskel- und Knochen stärken
Kraft-Training der Bein-, Gesäß- und Rückenmuskeln verbessert auch die
Knochendichte. Einfache Methoden dazu sind z.B.:
Vibrationstraining z.B. mit dem „GALILEO“
CHAIR RISING-Test/ Stuhl-Aufstehtest und Timed Up & Go –Test
(Aufsteh-& Geh-Test) beide auch als Hausübungsprogramm
Tandem-Stand und –Gang =Muskelkraft & Seitenbalance
3. Schmerzen lindern
Mit Entspannungstechniken, Fehl-Haltungen und –Bewegungen korrigieren
4. Zusammenfassende Defizit –Analyse danach
• Individuelles Hausübungsprogramm festlegen mit einfacher Struktur und
kontrollierbaren Effekten
• Gezielte Physiotherapie planen
SCHWERPUNKTE
des Muskuloskeletalen Trainingsprogramms
• Zielführende Übungen nach Defizit-Analyse
• Wiederholungen zur Einübung von sicheren Bewegungsalgorithmen
• Ohne Effektivitätskontrolle ist das beste Programm wertlos
Kompetenz /\ Wissen /\ Netzwerke Seite 1 von 20

Script – R1202 DVO Spezialkurs – 05.05.2012 - Dresden
Thema:
Lektion 2:
Kalzium Update
Professor Dr. Lorenz Hofbauer
Eine Basistherapie mit Kalzium und Vitamin D stellt die Grundlage der
Osteoporosetherapie dar. Sämtliche klinischen Phase 3-Studien spezifischer
Osteoporosemedikamente, welche die Basis für deren Evidenz-basierten Einsatz
begründen, wurden unter Kalzium- und Vitamin D-Substitution durchgeführt. Somit
kann deren Wirksamkeit im klinischen Alltag auch nur bei adäquater Kalzium- und
Vitamin D-Supplementation angenommen werden. In der Regel wird Kalzium meist
zusammen mit Vitamin D supplementiert. Durch eine Korrektur eines Vitamin D-
Mangels steigt die Kalziumabsorption, wodurch der Kalziumbedarf sinkt. Die
öffentliche Vitamin D-Debatte mit der idealen 25OHD-Konzentration von 30 ng/ml
und die Anhebung der empfohlenen Tagesdosis auf 800-2000 Einheiten führten
indirekt zu einer verbesserten Kalziumversorgung.
Zwei aktuelle Fragen beschäftigen Patienten und Klinker:
1. Schadet zuviel an supplementiertem Kalzium der (kardiovaskulären) Gesundheit?
Eine neuseeländische Studie zeigte einen ungünstigen Effekt einer alleinigen
Kalziumsubstitution mit 1500 mg Kalzium ohne Vitamin D-Gabe bei Männern mit der
Folge gesteigerter kardiovaskulärer Ereignisse. Weitere Untersuchungen belegten den
fehlenden Nutzen und möglichen Schaden einer derartigen Kalziumsupplementation.
Aktuell wird daher eine vorzugsweise mit der Nahrung erfolgende Kalziumzufuhr
propagiert bzw. grundsätzlich eine kombinierte Kalzium- und Vitamin D-Substitution.
Gerade vor der Gabe potenter Antiresorptiva wie Zoledronsäure und Denosumab
verhindert eine adäquate Kalzium- und Vitamin D-Supplementierung die Entwicklung
einer Hypokalzämie.
2. Welche Ansätze bieten sich zur Vermeidung einer Hypokalzämie?
Ältere und multimorbide Patienten weisen zunehmend eine unzureichende
Kalziumversorgung auf, die meist Folge einer verminderten Aufnahme oder
gastrointestinalen Resorption ist. Eine Laktoseintoleranz führt zu einer Aversion
gegenüber Milchprodukten und ist ein etablierter Risikofaktor einer Osteoporose.
Weitaus häufiger ist jedoch eine Störung der Kalziumabsorption durch die funktionelle
oder chirurgische Ausschaltung der gastralen Azidität. Letzteres tritt nach
Magenoperation bei Ulkusleiden oder Tumoren auf. Ersteres ist Folge der weiten
Verbreitung von Protonen-Pumpen-Inhibitoren (PPI) die zur Anhebung des gastralen
pH-Werts und einer dadurch reduzierten Kalziumabsorption führt. Neben einer
kritischen Hinterfragung oder Revision der PPI-Therapie sollten nach Gastrektomie
vor allem Kalziumglukonat-Präparationen verwendet werden, da diese weitgehend
pH-unabhängig aufgenommen wird.
Kompetenz /\ Wissen /\ Netzwerke Seite 2 von 20

Script – R1202 DVO Spezialkurs – 05.05.2012 - Dresden
Thema:
Lektion 3:
Vitamin D – quid novi sub sole?
Dipl. Med. Alexander Defèr
Wenn man sich die Frage nach Neuigkeiten zum Thema Vitamin D stellt sieht man sich
mit einer schier unendlich erscheinender Flut von Erkenntnissen und Veröffentlichungen
von Vitamin D Wirkungen in nahezu allen menschlichen Kompartimente konfrontiert.
Vitamin D reguliert die Knochenmineralisation und fördert die Kalziumresorption, ist also
neben Parathormon der wichtigste Spieler in der Erhaltung der Kalziumhomöostase, es
kräftigt die Muskulatur, senkt den Blutdruck, fördert das angeborene und erworbene
Immunsystem, produziert körpereigene Antibiotika (AMP), schützt die Nervenzellen (z.B.
vor MS), bremst die Krebsentwicklung(Prostata-Ca) reduziert die Metastasenbildung,
verbessert die Überlebensrate von KHK-Patienten, reduziert das Risiko für Diabetes Typ I
und Typ II, schützt vor peripherer arterieller Verschlusserkrankung, reduziert das
Demenzrisiko und verzögert die Pflegebedürftigkeit im Alter.
Soweit die kurze Zusammenfassung der heute diskutierten Wirkungen. Sicher ist das
Vitamin D endokrine, parakrine und autokrine Funktionen erfüllt.
Wenn man sich dann die sehr praktischen Frage nach dem optimalen Spiegel von 25OH
D3, der Speicherform und Vorstufe von Calcitriol stellt, dann findet man sich in einer
intensiven Diskussionen ob 20 ng/ml bzw. 50nmol/l oder 30 ng/ml bzw. 75nmol/l die
richtige Antwort auf diese Frage ist.
Dabei tragen die schwierige Begrifflichkeit und die verwirrenden Maßeinheiten mit
Sicherheit nicht zur Vereinfachung der Problematik bei.
Die wichtigste neue Erkenntnis auf diesem Gebiet wäre dann vielleicht: „Die Vitamin D
Diskussion ist modern, teilweise euphorisch, natürlich in aller Munde und unheimlich
komplex. Vitamin D ist vielleicht ein neues Superhormon“
Geschichtlicher Rückblick:
Die erste Beschreibung eines Vitamin D Mangels als eigenständige Krankheit erfolgte im
16. Jahrhundert, etwa 100 Jahre später wurde der Begriff der „englischen“ Krankheit
geprägt.
Die Erfolge einer Lebertrantherapie Anfang des 20. Jahrhunderts führten zur
Fehlklassifikation von Cholecalciferol(Calciol) als Vitamin, also eines lebenswichtigen
Stoffes welchen der Körper nicht ausreichend selbst synthetisieren kann.
Heute wissen wir, dass der wesentliche Syntheseweg der Bildung von Cholecalciferol aus
7-Dehydrocholesterol in der Haut unter dem Einfluss von ultraviolettem Licht, 280-320
nm abläuft. Aus Cholecalciferol wird durch Hydroxylierung an der Position 25 in der Leber
25- Hydroxycholecalciferol(Calcidiol), der Speicherform und nach Hydroxylierung an der
Position 1, welche in der Hauptsache in der Niere erfolgt, das aktive Hormon1,25
Dihydroxycholecalciferol (Calcitriol) oder D- Hormon welchem heute sehr vielfältige
Wirkungen zugeschrieben werden.
Klinische Praxis:
Die DVO-Leitlinie im Update 2009 empfiehlt einen Normwert von 20 ng/ml (50nmol/l) für
25 OHD3 und sieht sich hier durch das IOM (Institut of Medicine) bestätigt.
In der Erläuterung der Langfassung der DVO Leitlinie heißt es dazu: „Eine 25-Hydroxy-
Vitamin D-Serum-Konzentration kleiner als 10 ng/ml ist mit einem erhöhten Risiko für
proximale Femurfrakturen verbunden (relatives Risiko ca. 2-fach) (B für Frauen und
Männer). Das Risiko für Frakturen bei einer 25-Hydroxy-Vitamin DSerum- Konzentration
zwischen 10 ng/ml und 30 ng/ml ist unzureichend untersucht.“
Kompetenz /\ Wissen /\ Netzwerke Seite 3 von 20

Script – R1202 DVO Spezialkurs – 05.05.2012 - Dresden
und weiter „…auf der anderen Seite aber epidemiologische Observationsstudien
nahelegen, dass eine 25-Hydroxy- Vitamin -D3- Konzentration von > 20 ng/ml im
Serumsinnvoll ist und dass sich dies – je nach Ausgangskonzentration von 25-Hydroxy-
Vitamin D3 – bei Verzicht auf eine Vitamin-D-Messung bei Personen mit einem schweren
Vitamin-D-Mangel nur durch Dosierungen im Bereich von 1000–2000 IE täglich erreichen
lässt.“
Das bedeutet, ein möglicherweise optimaler Spiegel von 30 ng/ml (75nmol/l) ist allein
durch Sonnenbestrahlung und Ernährung nicht zu erreichen. Es bedarf einer unbedingten
Supplementierung.
Bei der Betrachtung von Ergebnissen klinischer Studien ist es außerordentlich wichtig zu
wissen, dass auf zellulärer Ebene die Variabilität des Ansprechens auf Vitamin D sehr
hoch ist. Es existieren eine Unmenge von regulatorischen Ebenen für die Verfügbarkeit
von Vitamin D. Weiterhin beeinflusst der Vitamin A Spiegel ganz entscheidend den
Vitamin D Metabolismus.
Es liegt auf der Hand, dass dadurch durchaus Ergebnisse von Studien beeinflusst und
Effekte verwischt werden.
Vor diesem Hintergrund ist es unbedingt erforderlich zur Bewertung größere
Metaanalysen heranzuziehen.
Im Jahr 2009 wurden von Bischoff-Ferrari und Dawson Hughes zwei Metaanalysen zu
Sturz- und Frakturprävention unter Vitamin D veröffentlicht. Es zeigt sich, dass 25
OHD3 Spiegel von 20ng/ml (50nmol/l) nicht ausreichend für eine wirksame Prävention
von Stürzen und Frakturen sind.
Aus diesem Grund empfiehlt auch die IOF (International Osteoporosis Foundation) im
Gegensatz zum IOM 30ng/ml (75nmol/l) als optimalen Wert.
Kompetenz /\ Wissen /\ Netzwerke Seite 4 von 20

Script – R1202 DVO Spezialkurs – 05.05.2012 - Dresden
Thema: Bisphosphonate
Lektion 4: - Dipl.Med. Alexander Defèr
Bisphosphonate sind und bleiben Standard der spezifischen medikamentösen Therapie
bei Osteoporose.
Geschichtlicher Rückblick:
Im Jahre 2009 feierten die Bisphosphonate bereits Ihren 40. Geburtstag.
Ausgangspunkt waren in den frühen 60ziger Jahren Untersuchungen zu den
Mechanismen der Verkalkung. Die Initial betrachteten Pyrophospate zeigten im
Tierversuch nur bei intravenöser Gabe, nicht aber bei oraler Gabe eine Wirkung, da bei
oraler Gabe ein biologischer Abbau der Substanz erfolgte. Die Suche nach Alternativen
führte zu den Bisphosphonaten, welche statt Sauerstoff ein zentrales Kohlenstoffatom
und zwei Phosphatgruppen besitzen. Ebenso wie die Pyrophosphate wurden diese
Substanzen damals als Wasserenthärter industriell eingesetzt.
Im Jahr 1969 entwickelte die Arbeitsgruppe um Prof. Fleisch mit Etidronat das erste
Bisphosphonat für die medizinische Anwendung. Anfang der siebziger Jahre folgte dann
Clodronat, ein weiteres Bisphosphonat der ersten Generation.
Mit Pamidronat wurde Ende der siebziger Jahre das erste Aminobisphosphonat
synthetisiert. Zu dieser Gruppe Bisphosphonate der zweiten Generation gehören auch
Alendronat und Tiludronat.
Risedronat folgte 1989 als erstes Bisphosphonat der 3. Generation. Es ist ein Pyridinyl-
Bisphosphonat, bei dem das Stickstoffatom, das für die Wirkungsverstärkung
verantwortlich zeichnet, in eine Ringstruktur eingebunden ist. Weitere Bisphosphonate
der dritten Generation sind Zoledronat und Ibandronat.
Wirkungsweise der Bisphosphonate:
Bisphosphonate zeigen eine hohe Affinität zum Knochen und binden über die beiden
Phosphatgruppen wie eine Klammer am Da-Hydroxylapatit.
Bei der Wirkungsweise sind zwei Mechanismen bedeutsam. Die Stickstoff- freien
Bisphosphonate der ersten Generation wirken über eine Störung der ATP Synthese, was
bei dem hohen ATP-Bedarf des Osteoklasten zu seiner vermehrten Apoptose führt.
Die modernen Stickstoff- haltigen Bisphosphonate wirken über eine Beeinflussung des
Mevalonat Stoffwechsels mit einer spezifischen Hemmung der Farnesylpyrophosphat-
Synthase. Dadurch kommt es zu Störung von Prenylierungsreaktionen, was letztlich die
Ausbildung der ruffled border und die Adhäsion am Knochen verhindert.
Damit kommt es zur wirksamen Hemmung der Knochenresorption. Da aber mit der
Apoptose des Osteoklasten auch das Rückkopplungs- Signal auf den Osteoblasten fehlt
ist auch die Knochenformation beeinträchtigt. In diesem Zusammenhang interessant sind
neuere Erkenntnisse, dass Bisphosphonate das Überleben von Osteozyten und
Osteoblasten verlängern. Diese Wirkung wird über die Öffnung von C43- hemichannels
und Aktivierung von ERK erreicht.
Das könnte auch die Diskrepanz zwischen der nur geringen Zunahme der Knochendichte
und der starken Reduktion der Frakturrate unter Bisphonattherapie erklären.
Klinische Praxis:
In der gegenwärtigen medizinischen Praxis der Osteoporose Therapie kommen nahezu
ausschließlich Amoinobisphosphonate zum Einsatz. Im Text der DVO wird für alle
modernen Bisphosphnate eine Verminderung von Wirbelkörperfrakturen über 3 Jahre in
ähnlichem Umfang als Evidenz basiert beschrieben.
Es gibt aber sehr wohl deutliche Wirkunterschiede bezüglich von Haupt- und
Nebenwirkungen, welche sich durch unterschiedliche chemische Struktur und
Applikationsart erklären.
Kompetenz /\ Wissen /\ Netzwerke Seite 5 von 20

Script – R1202 DVO Spezialkurs – 05.05.2012 - Dresden
So zeigt Zoledronat die höchste Knochenaffinität bei ebenfalls sehr hoher Hemmung der
Farnesylpyrophosphatsynthease(FPPS). Risedronat hemmt ebenfalls die FPPS sehr stark,
zeigt aber in der Gruppe der Aminobisphosphonate die geringste Knochenaffinität, was zu
einer schnelleren Elimination und damit zu guter Wirkung bei erhaltener Steuerbarkeit
führt.
In den vorliegenden Studiendaten zeigt sich auch eine differenzierte Wirkung hinsichtlich
der Verhinderung von peripheren Frakturen. Während hier für Alendronat, Risedronat
und Zoledronat konsistente Daten vorliegen, ist für Ibandronat nur in einer Gruppe von
Hochrisikopatienten der Nachweis einer Reduktion peripherer Frakturen erbracht
worden.
Erhebliche Unterschiede gibt es auch im Spektrum der Nebenwirkungen. Während für
Alendronat ein gastroösophageales Refluxgeschehen eine Kontraindikation darstellt, ist
dies für Risedronat bei gleichem Einahmemodus nicht zutreffend, was an der
Ringstruktur der Stickstoff Seitenkette liegen könnte.
Naturgemäß differiert die Art der Nebenwirkungen natürlich auch entsprechend der Art
der Applikation in oraler oder intravenöser Form. Aber auch bei zwischen Ibandronat und
Zoledronat, welche beide als intravenöse Applikation vorliegen gibt es beachtenswerte
Unterschiede.
Während eine niedrige GFR (

Script – R1202 DVO Spezialkurs – 05.05.2012 - Dresden
Thema:
Lektion 5:
Etablierte Therapien: Raloxifen und Strontiumranelat
PD Dr. Klaus Abendroth
RALOXIFEN als der Hauptveretreter der „Selektiven-Estrogen-Rezeptor-Modulatoren –
SERM“ ist kein Steroidhormon, kein Estrogen! Die Substanz reagiert aber mit dem
Estrogen-Rezeptor z.T. genomisch über zytoplasmatische Rezeptoren bis hin zur
Genaktivierung im Zellkern, z.T nicht-genomisch über einem membranständigen
Rezeptor. Raloxifen wirkt an den Estrogenrezeptoren im Knochengewebe agonistisch und
entfaltet eine antiresorptive Wirkung, hingegen ist die Wirkung im Brust- oder
Endometrium antagonistisch. Zu beachten ist die mit dem Alter abnehmende Zahl an
Estrogen-Rezeptoren.
Am Knochen stimuliert Raloxifen in den Osteoblasten die Synthese von TGFß, dem
Wachstumsfaktor, der die Proliferation und Differenzierung von Osteoblasten-
Vorläuferzellen stimuliert und die Synthese der Matrixproteine Fibronectin, Kollagen,
Osteopontin und Osteonectin stimuliert. Außerdem hemmt TGFß Bildung und Aktivität
der Osteoklasten und somit die Knochenresorption. Parallel dazu inhibiert Raloxifen die
Expression von Interleukin 6 ) und damit die Osteoklastoneogenese. Bei dem Einfluss
von Raloxifen auf beide natürliche Regulationswege des Remodelings überwiegt die
Eigenschaften des Antiresorptivums.
Die primäre Zielgruppe bildet die jüngere postmenopausale Frau (~60 bis 75 Jahre)
mit gesicherter Osteoporose zur Prävention einer ersten oder weiteren
Wirbelkörperfrakturen.
Die MORE-Studie: (Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation / 7.700 Frauen < 80
Jahre / mittleres Alter 66,5 Jahre/ primärer Endpunkt neue radiologische Wirbelfraktur,
sekundär alle osteoporotische Frakturen) führte 1999 zur Zulassung als
abbauhemmendes Antiosteoporotikum.
Bei vorbestehenden Wirbelfrakturen lag die NNT bei nur 10 bis 16 um eine neue
Wirbelfraktur zu verhindern und liegt damit im Bereich von Alendronat. Das
nichtvertebrale Frakturrisiko konnte zwar auch gesenkt werden, aber ohne sichere
Signifikanz.
Bei Frauen mit einer Osteoporose ohne vorbestehende Wirbelfraktur lag die NNT bei 45
bis 60 um eine erste Wirbelfraktur zu verhindern.
Dosierung: 60mg als Tablette einmal pro Tag – Einnahme-Zeitpunkt und –Modalität
können frei gewählt werden. Dazu immer nach Leitlinie Kalzium und Vitamin D nach
Bedarf supplementieren.
Die Effektivität der Raloxifen-Therapie ist neben der Senkung der Wirbelkörperfrakturrate
an der Senkung der Knochenumbaumarker nicht aber an der Zunahme der
Knochendichte zu erkennen.
Nebenwirkungen:
Venenthrombosen und Lungenembolien etwa 3mal häufiger auf als unter Placebo ( etwa
wie bei der HRT). Grippeartige Beschwerden, Hitzewallungen, Wadenkrämpfe und
Ödeme.
Selten: Überempfindlichkeitsreaktion mit Hautausschlag, Ikterus und
Leberenzymerhöhung,
In der MORE-Studie beobachtete man in der Raloxifen-Gruppe mehr Fälle von Diabetes
mellitus als in der Placebo-Gruppe.
STRONTIUMRANELAT besteht aus 2 Atomen stabilem Strontium und 1 Molekül
Ranelicsäure. Durch diese organische Komponente werden Resorption, Pharmakokinetik
und Verträglichkeit des Gesamtmoleküls optimiert. Anorganisches Strontium wird sehr
schlecht resorbiert.
Im Knochen wird Strontium größtenteils auf der Kristalloberfläche adsorbiert und ersetzt
nur geringfügig das Calcium im Apatitkristall des neu gebildeten Knochens ohne die
Eigenschaften des Kristalls dabei zu verändern.
Kompetenz /\ Wissen /\ Netzwerke Seite 7 von 20

Script – R1202 DVO Spezialkurs – 05.05.2012 - Dresden
Das durch das Strontium bedingte Wirkungsprinzip ist noch nicht geklärt. In
experimentellen und klinischen Studien wurden eine Steigerung des Knochenanbaues
und eine Senkung der Knochenabbauaktivität nachgewiesen. Dadurch wird der
Knochenumsatz zugunsten des Knochenaufbaus verschoben ohne Änderung der
Mineralisation und der Knochenqualität.
Die Bioverfügbarkeit von Strontium liegt nach einer oralen Dosis von 2 g
Strontiumranelat bei 25% (Bereich 19 – 27%). Die maximale Plasmakonzentration wird 3
– 5 Stunden nach einer Einzeldosis erreicht. Nach 2 Wochen Behandlung besteht ein
gleichbleibender Serumspiegel. Die Einnahme von Strontiumranelat mit der Nahrung,
auch mit Kalzium und Vitamin D reduziert die Bioverfügbarkeit von Strontium erheblich.
Infolge der relativ langsamen Resorption von Strontium sollten Nahrungseinnahmen
mindestens 3 Stunden vor und nach der Anwendung von PROTELOS vermieden werden,
deshalb am besten die Einnahme zur Nacht.
Die Elimination von Strontium erfolgt über die Nieren und den Magen-Darm-Trakt. Bei
eingeschränkter Kreatinin-Clearance steigt der Strontium-Plasmaspiegel an. Bis zu einer
Clearance von >30 ml/min ist eine Dosisanpassung aber nicht erforderlich, unter 30
ml/min ist die Anwendung von Strontiumranelat nicht zu empfehlen.
Cave-DXA-Befund: Durch die Strontium-Bindung im Knochen kommt es im Vergleich
zu Calcium zu einer erhöhten Röntgenstrahlen-Absorption und damit auch zu einer
Erhöhung der Knochen-dichte bei der DXA-Messung. Bis zu 50% der Knochen-
Dichtezunahme sind auf diesen rein physikalischen Prozess zu beziehen und muss bei der
Beurteilung der DXA-Befunde berücksichtig werden.
Zulassung: Strontiumranelat ist für die Behandlung der Osteoporose bei
postmenopausalen Frauen zur Reduktion des Risikos von Wirbelkörper- und Hüftfrakturen
zugelassen.
Dosierung: Täglich 2 g des Granulates von Strontiumranelat /PROTELOS ® zur
Herstellung einer Suspension zum Einnehmen zur Nacht.
Unabhängig davon sind die Supplementierung von ~1.000 IE Vitamin D3 und eine
Gesamtkalzium-Zufuhr von ~1.000 mg Ca ++ /d zu sichern.
Studienlage zur Zulassung:
SOTI-Studie mit 1.649 postmenopausalen Frauen mit gesicherter Osteoporose (niedrige
BMD an der Lendenwirbelsäule und vorangegangene vertebrale Fraktur),
Durchschnittsalter 70 Jahre. TROPOS-Studie mit 5.091 postmenopausalen Frauen mit
Osteoporose (niedrige BMD des Oberschenkelhalses und vorangegangene
osteoporotische Fraktur bei mehr als der Hälfte), Durchschnittsalter 77 Jahre.
Therapie-Effekte:
Über einen Behandlungszeitraum von 3 Jahren zeigte PROTELOS in den
Zulassungsstudien SOTI und TROPOS eine relative Risikoreduktion für das Auftreten
einer erneuten vertebralen Fraktur von 41%, für non-vertebrale Frakturen von 16% und
für Hüftfrakturen von 36%. In beiden Studien zusammen waren 23% der Patienten älter
als 80 Jahre. In dieser Gruppe fand sich eine Risikoreduktion für Wirbelfrakturen von
32%, für non-vertebrale Frakturen von 31% und für Hüftfrakturen von 37%. In
Verlängerungsstudien bis 5 Jahren lagen die entsprechenden Fraktur-Risikoreduktionen
in etwa gleichem Bereich.
Nebenwirkungen
Häufig: Kopfschmerzen, Bewusstseinsstörungen, Gedächtnisschwund, Venöse
Thromboembolie, Übelkeit, Diarrhoe, dünner Stuhl, Dermatitis, Ekzeme, Erhöhung der
Kreatinphosphokinase (CPK)
Häufigkeit nicht sicher bekannt: Verwirrungszustände, Schlaflosigkeit, periphere Ödeme,
Erbrechen, Abdominale Schmerzen, Reizungen der Mundschleimhaut (Stomatitis
und/oder Ulzeration im Mundbereich), Gastroösophagealer Reflux, Dyspepsie,
Obstipation, Flatulenz,
Muskelkrämpfe, Myalgie, Knochenschmerz, Arthralgie und Schmerzen in den
Extremitäten,
Sehr selten: Schwere Überempfindlichkeitsreaktionen einschließlich Stevens-Johnson-
Syndrom, toxische epidermale Nekrolyse und DRESS-Syndrom.
Kompetenz /\ Wissen /\ Netzwerke Seite 8 von 20

Script – R1202 DVO Spezialkurs – 05.05.2012 - Dresden
Thema:
Lektion 6:
Anabole Therapie mit Parathormon
Dr. Leonore Unger
Seit über 10 Jahren wird der osteoanabole Effekt von Parathormon in der täglichen Praxis
zur Therapie schwerer Formen der Osteoporose genutzt.
Parathormon ist in der Lage, die Proliferation und Differenzierung mesenchymaler
Stammzellen zu induzieren. Es hemmt bei intermittierender Gabe die Sekretion von
Sclerostin und verlängert die Überlebenszeit von Osteoblasten. Neue Matrix wird nicht
nur in den durch Osteoklasten gebildeten Resorptionslakunen verstärkt gebildet, sondern
auch an ruhenden Knochenoberflächen. Die Anzahl und Dicke der Knochentrabekel und
ihr Vernetzungsgrad nehmen zu. Sekundär kommt es zur Steigerung des
Knochenumbaus, dabei trägt die Überfüllung der Resorptionslakunen und das „trabecular
tunneling“ zum Aufbau neuen Knochengewebes bei.
Bei der postmenopausalen Osteoporose stimuliert Parathormon die Produktion von
Osteoprotegerin und IGF-1, die durch den Östrogenverlust reduziert werden.
Therapeutisch eingesetzte Glukokortikoide bedingen eine gestörte Reifung von
Osteoblasten und deren Apoptose. Sie hemmen die Produktion von Osteoprotegerin und
stimulieren die Bildung von RANKL mit verstärkter Aktivierung von Osteoklasten. Es
kommt zu einer ausgeprägten negativen Knochenbilanz mit frühem und hohem
Frakturrisiko. Parathormon kann hier besonders sinnvoll eingesetzt werden durch seine
Wirkung auf die Osteoblastenproliferation, IGF-1- Ausschüttung und Regulierung des
RANKL/OPG- Quotienten sowie Steigerung der Mechanosenstivität.
In den Zulassungsstudien für die manifeste Osteoporose der postmenopausalen Frau und
die glukokortikoidinduzierte Osteoporose (CIO) wurde neben dem Anstieg der
Knochenumbaumarker und der BMD gezeigt, dass sich das Risiko insbesondere für neue
mittelschwere und schwere Wirbelkörperbrüche um bis zu 90% verringern lässt.
Bei der CIO war in einer Vergleichsstudie Teriparatid Alendronat hinsichtlich der
Steigerung der BMD und Verminderung der vertebralen Frakturen überlegen.
In einer randomisierten, doppelblinden Vergleichsstudie von Teriparatid mit Risedronat
konnte zwar kein Unterschied hinsichtlich der Reduktion der Rückenschmerzen (primärer
Endpunkt) festgestellt werden, es kam aber in der Teriparatid- Gruppe nach 18-
monatiger Therapie zu signifikant weniger neuen insbesondere schweren und
mittelschweren vertebralen Frakturen bei den Frauen, von denen mehr als 50%
mindestens 2 vorbestehende Frakturen hatten.
Im Rahmen der EUROFORS- Studie wurde gezeigt, dass Teriparatid auch nach
Vorbehandlung mit Bisphosphonaten wirksam war, wenngleich der Anstieg der
Knochenmineraldichte im Vergleich zu nicht vorbehandelten Patientinnen geringer war.
Es kam zu abnehmenden Frakturraten mit zunehmender Dauer der Behandlung.
Neue Daten liegen aus der EFOS (European Forsteo Observational Study)- Studie vor. In
einem multinationalen Design wurden 1581 postmeonopausale Osteoporose-
Patientinnen über 18 Monate mit Teripraratid behandelt und anschließend über 18
Monate nachverfolgt. Die Rate an neuen Frakturen nahm im Zeitverlauf kontinuierlich ab
(nach 30- 36 Monaten 1,3%), die Patienten profitierten auch hinsichtlich der
Lebensqualität und Rückenschmerzen.
Mit Parathormon steht ein osteoanaboles Prinzip zur Verfügung, das bei schwerer
Osteoporose nicht zu spät eingesetzt werden darf. Die erlaubte Behandlungsdauer von
24 Monaten sollte ausgeschöpft werden, im Anschluss muss eine antiresorptive
Nachbehandlung erfolgen, um die gewonnene neue Knochensubstanz möglichst lang zu
erhalten.
Kompetenz /\ Wissen /\ Netzwerke Seite 9 von 20

Script – R1202 DVO Spezialkurs – 05.05.2012 - Dresden
Thema:
Lektion 7:
Interne Fixation
Prof. Dr. Rene Grass
Die aus osteoporotischen Wirbelfrakturen resultierenden Probleme sind mannigfaltig. In
der Regel ist es allerdings der Schmerz, der den Patienten zum Arzt und zur Behandlung
führt.
Wiewohl in der sich daran anschließenden radiologischen Diagnostik ein größerer Anteil
der thorakolumbalen Wirbelfrakturen als biomechanisch unproblematisch einstuft und
prinzipiell sowie ‚gefahrlos‘ einem konservativen Vorgehen zugeführt werden kann,
verbleibt nichtsdestoweniger die subjektive Beschwerdesymptomatik, die neben ihrer
teilweise zermürbenden Kontinuität und Lageabhängigkeit auch zu einer körperlichen
Einschränkung der Leistungsfähigkeit des häufig betagten Patienten Anlass geben kann.
Der überwiegende Anteil der Patienten, der konservativ therapiert wird, kommt
erfahrungsgemäß unter physiotherapeutischer Anleitung und adjuvanter
Analgetikatherapie gut zu Recht und ist nach Ausheilung der Fraktur (ca. 6 bis 8 Wochen)
deutlich beschwerdegebessert bzw. beschwerdefrei. Im Ausheilungsstadium korreliert
allerdings das röntgenmorphologische Bild einer häufig grotesken
Wirbelkörperverformung (keilförmig oder fischwirbelartig) in keiner Weise mit der meist
komplett absenten subjektiven Beschwerdesymptomatik.
In den letzten Jahren hat die Zementaugmentation von osteoporotischen Wirbelfrakturen
an enormer Bedeutung gewonnen. Mit Sicherheit kann über dieses Verfahren bei dem
überwiegenden Anteil der Patienten, in der Frühphase der Frakturbehandlung eine
sofortige Beschwerdefreiheit erreicht werden. Dieser guten Wirkung auf die subjektive
Beschwerdesymptomatik steht allerdings die Komplikationsträchtigkeit der Technik, mit,
als gravierendsten Komplikationen: Zementaustritt in den Spinalkanal, Zementembolie,
Zement als Auslöser von Anschlussfaktoren, gegenüber.
Bei über 10-jähriger guter Erfahrung mit der NICHT ZEMENTAUGMENTIERTEN
perkutanen Fixateur interne-Platzierung haben wir begonnen, das Konzept dieser minimal
invasiven Stabilisierungstechnik auf osteoporotische Wirbelfrakturen auszuweiten.
Das Verfahren ist, da nahezu komplett a-traumatisch, mit einer äußerst geringen
Morbidität behaftet und beschert in der Regel eine deutliche Beschwerdeverbesserung,
die nach Persistieren des akuten Wundschmerzes am 2. postoperativen Tag erreicht wird.
Das Verfahren hat, gegenüber allen Verfahren der Zementaugmentation die Vorteile,
dass zum einen Teil die Wirbelkörperdeformierung (keilförmige Deformierung) durch
Reposition im Durchhang aufgehoben und gleichzeitig das erreichte Repositionsergebnis
über den Fixateur interne bis zur Ausheilung der Fraktur gehalten werden kann.
Das Verfahren gehört somit in das Spektrum der konventionellen Osteosynthese-
Verfahren, deren Prinzip es ist, über eine Implantat-assoziierte Schienung der Fraktur
diese, nach ‚anatomischer Reposition‘, wenn möglich ad integrum, zur Ausheilung zu
bringen.
Das Verfahren der ‚nicht zementaugmentierten perkutanen Fixateur interne Platzierung‘
erscheint vielversprechend, die Komplikationsrate (Auslockern der Montage „Durchtreten
der Pedikelschrauben durch die Deckplatten“) überschaubar. Neben der äußerst geringen
Morbidität des Eingriffs besticht die aktuelle neurologische Komplikationsrate von 0 %.
Kompetenz /\ Wissen /\ Netzwerke Seite 10 von 20

Script – R1202 DVO Spezialkurs – 05.05.2012 - Dresden
Thema:
Lektion 8:
Ballonkyphoplastie und Radiofrequenzkyphoplastie
Dr. Philipp Bula
Einleitung
In Deutschland leiden derzeit etwa 6,5 Millionen Menschen an Osteoporose. Wegweisend
für die Prognose dieser Patienten ist das Erleiden der ersten und insbesondere der
zweiten Osteoporose-assoziierten Fraktur[1]. In Deutschland finden sich nach aktuellen
Hochrechnungen etwa bei 2 Millionen Frauen und 800.000 Männern osteoporotische
Wirbelkörperfrakturen, die damit die häufigste Osteoporose-assoziierte Frakturentität
darstellen[2]. Neben den Spontaneinbrüchen sind meist Niedrigenergietraumen beim
älteren Menschen ursächlich für diese Verletzung. Folge ist oft akuter und chronischer
Rückenschmerz mit folgenschweren Konsequenzen bezüglich Mobilität und
Lebensqualität. Folge sind Steigerungen der Morbidität, Mortalität (>20%!) sowie des
Risikos für Folgefrakturen. So bedeutet ein osteoporotischer Wirbelbruch ohne
entsprechende Therapie für die betroffene Patientin ein etwa 5-fach erhöhtes Risiko für
eine weitere Wirbelfraktur.[3]
Vertebrale Augmentation
Verebroplastie/Ballon-Kyphoplastie/Radiofrequenz-Kyphoplastie
Vertebroplastie und Kyphoplastie sind seit Jahren etablierte Verfahren zur minimal
invasiven Stabilisierung osteoporotischer Wirbelbrüche.
Indikationen zur Zementaugmentation sind üblicherweise[4]:
■ schmerzhafte atraumatische osteoporotische Sinterungsfrakturen, die sich trotz
adäquater konservativer Schmerztherapie nicht bessern lassen,
■ traumatische, nach den AO-Kriterien primär stabile Wirbelkörperkompressionsfrakturen
bei Osteoporose,
■ schmerzhafte und/oder frakturgefährdete Osteolysen bei systemischen/disseminierten
malignen Erkrankungen,
■ adjuvante Anwendung im Rahmen operativ-instrumentativ stabilisierender Verfahren.
Aufgrund der deutlich höheren Rate an Zementaustritten bei der Vertebroplastie hat sich
in den letzten Jahren ein spürbarer Trend hin zur Ballonkyphoplastie entwickelt, die
derzeit in nahezu allen deutschen Kliniken angeboten wird und unter den
Kyphoplastieverfahren den höchsten Marktanteil vertritt.
Während bei der Vertebroplastie im Sinne einer echten Augmentation niedrig visköser
Zement unter hohem Druck in den Wirbelkörper injiziert wird, um diesen zu stabilisieren,
wurde die Ballonkyphoplastie entwickelt, um die Wirbelkörperfraktur wieder aufzurichten
und so eine Kyphosekorrektur zu erreichen. Dabei werden Ballonkathetersysteme
intravertebral expandiert und führen zu einer Hohlraumbildung mit verdichteter
spongiöser Umgebungsstruktur. Dieses neu geschaffene Cavum wird anschließend mit
einem hoch viskösen Zement gefüllt. Mit diesem Verfahren konnten die
Komplikationsraten durch Zementaustritte eindrücklich reduziert werden.
Seit 2009 steht dem klinischen Anwender das Verfahren der Radiofrequenz-Kyphoplastie
zur Verfügung, welches durch die Kombination eines ultrahochviskösen Zements mit
einem hydraulischen Applikationssystem eine höhere Kontrollierbarkeit bei der
Zementapplikation verspricht.
Technik und Zugangswege zum Wirbelkörper (trans-/extrapedikulär) sind bei diesem
Verfahren die gleichen, wie sie von der Vertebroplastie und der Kyphoplastie bekannt
sind. In der Regel ist ein unipedikuläres Vorgehen ausreichend. Nach Platzierung des
Arbeitstrokars erfolgt über ein flexibles, steuerbares Osteotom die Anlage eines die
Mittellinie überschreitenden Knochenkanals, welcher als Leitschiene für den
einzubringenden Zement dient und über den der Zement auch die Gegenseite des
Wirbelkörpers erreicht. Der primär dünnflüssige Zement erhält bei der Applikation einen
Radiofrequenzimpuls, welcher den Polymerisationsprozess startet und für eine
ultrahochvisköse gummiartige Konsistenz sorgt.
Kompetenz /\ Wissen /\ Netzwerke Seite 11 von 20

Script – R1202 DVO Spezialkurs – 05.05.2012 - Dresden
Diskussion
Die Kyphoplastie bringt bei exakter Indikationsstellung und subtiler Ausführung in der
Regel gute klinische Ergebnisse. Symptomatische Komplikationen sind selten und
Berichte über fatale Verläufe die absolute Ausnahme. Der theoretische Vorteil einer
Kyphosekorrektur bezüglich der Lastverteilung, insbesondere im Bereich des thorakolumbalen
Übergangs, liegt auf der Hand und ist studientechnisch belegt. Klinische Relevanz
und Nachweis einer dauerhaften Wiederaufrichtung konnten jedoch bislang nicht
überzeugend dargestellt werden.
Problematisch zu bewerten ist die Tatsache, dass die Mehrzahl der bislang zur Verfügung
stehenden Kyphoplastieverfahren alle mehr oder weniger einen großen Teil der
trabekulären Wirbelkörperstruktur opfern, um die Wiederaufrichtung zu erreichen. Die
hierbei entstehende Verdichtung der Umgebungsstruktur führt nachvollziehbar zu einer
schlechten Verzahnung des Knochen-Zement-Interfaces. Neue biomechanische Analysen
zeigen Hinweise dafür, dass es durch die eingebrachten Zementplomben zu einem stressshielding-Phänomen
kommen kann. Der eingebrachte Zement übernimmt durch seine
geringe Verzahnung mit der trabekulären Knochenstruktur teilweise die auftretenden
Lastmomente, sodass während der Phase des Remodelings der Reiz zum Knochenaufbau
abgeschwächt wird und es nach dem Wolffsches Gesetz zur Resorption und Lyse kommt.
Dramatisch sind diese Belastungsmomente bei ausgeprägter Osteoporose und
zunehmender Zementsteifigkeit. Der Trend geht hier hin zur Entwicklung von
Mischzementen. Insbesondere die Kombination von Polymethylmetacrylat (PMMA) mit
Beta-Tricalciumphosphat (ß-TCP) befindet sich derzeit in der klinischen Erprobung. Bei
diesen Zementformen hofft man, auf Kosten einer geringeren Primärstabilität niedrigere
Raten an Anschlussfrakturen zu erreichen. Auch das Argument, dass der geschaffene
Hohlraum mit seiner verdichteten Umgebungsstruktur maßgeblich zur Verringerung der
Zementextravasate beiträgt, ist nicht mehr aktuell. Die Zementaustrittsraten der
Augmentationstechniken mit den neuen ultrahochviskösen Zementen sind auch ohne
Hohlraumbildung mit denen der Ballonkyphoplastie vergleichbar.
Die Ergebnisse der RF-Kyphoplastie scheinen denen der Ballon-Kyphoplastie vergleichbar
zu sein.
Darauf deuten zumindest die wenigen bislang veröffentlichten Daten hin.
Literaturverzeichnis
1. Oleksik, A., et al., Health-related quality of life in postmenopausal women with low BMD
with or without prevalent vertebral fractures. J Bone Miner Res, 2000. 15(7): p. 1384-92.
2. EPOS, G., Incidence of vertebral fractures in Europe: Results from the European
prospective osteoporosis study. J Bone Miner Res, 2002. 17: p. 716-724.
3. Klotzbuecher, C.M., et al., Patients with prior fractures have an increased risk of future
fractures: a summary of the literature and statistical synthesis. J Bone Miner Res, 2000.
15(4): p. 721-39.
4. Bula, P., et al., [Balloon kyphoplasty in the treatment of osteoporotic vertebral fractures:
indications - treatment strategy - complications]. Z Orthop Unfall, 2010. 148(6): p. 646-
56.
Kompetenz /\ Wissen /\ Netzwerke Seite 12 von 20

Script – R1202 DVO Spezialkurs – 05.05.2012 - Dresden
Thema: Hüftgelenknahe Frakturen
Lektion 9: Prof. Dr. Felix Bonnaire
Epidemiologie und perioperatives Management
Die Frakturen des proximalen Femurs sind mit einem durchschnittlichen Patientenalter
von 80 Jahren Repräsentanten der Frakturen des alten Patienten, und betreffen in 75%
der Fälle Frauen. Lediglich 2–3% der Patienten mit Frakturen des coxalen Femurendes
sind jünger als 50 Jahre. In den kommenden 25 Jahren ist mit einer Verdoppelung der
Inzidenz zu rechnen, wobei die jährlichen Behandlungskosten hierzulande jetzt schon bei
etwa 2,5 Mrd. EUR liegen [1]. Die Sturzhäufigkeit bei den über 65-jährigen wird auf
mindestens einmal pro Jahr geschätzt, prädisponiert sind pflegebedürftige und Patienten
mit neurovaskulären Grunderkrankungen die die Lokomotionsfähigkeit beeinträchtigen.
Im Focus der zu einem Sturzereignis führenden Vorerkrankungen stehen neurologische
Störungen (postapoplektisch, Parkinson-Syndrom), kardiovaskuläre- und
Stoffwechselerkrankungen, visuelle und akustische Einschränkungen, Demenz oder die
Einnahme psychotroper Medikamente, wie vor allem Benzodiazepinen, Neuroleptika und
Antidepressiva. Operative Eingriffe bei hüftnahen Frakturen sind von hoher Dringlichkeit.
Je größer die Zeitspanne bis zur definitiven Versorgung desto höher sind Morbidität und
Mortalität [2-5]. Viele Patienten haben eine Dauermedikation mit
Thrombozytenaggregationshemmern oder Warfarin. Thrombozytenaggregaationshemmer
sollten nicht abgesetzt werden, weil insbesondere nach vorausgegangenen
Gefäßinterventionen mittels Stenting eine hohe Reverschlussrate vor allem im ersten
Jahr nach Implantation droht. Bei bestehender oraler Antikoagulation mit Warfarinen
(Marcumar® und Falithrom®) sollte der Grund für die Gerinnungshemmung mit den
Kollegen des indizerenden Faches (Angiologie, Kardiologie) diskutiert werden.
Grundsätzlich ist eine sofortige Antagonisierung mit PPSB (Prothrombinkomplex-
Konzentrat) oder eine langsamere mit Vitamin K möglich.
Operative Versorgung
Pertrochantäre Frakturen (A1.1- bis A1.3-Frakturen nach AO-Klassifikation)
Diese Frakturen sind nach gelungener Reposition so stabil, dass sie mit einem einfachen
Implantat wie einer dynamischen Hüftschraube (DHS) versorgt werden können. [7]
Pertrochantäre Frakturen (A 2.1 bis A 2.3 nach AO-Klassifikation)
Die Fixation dieser Frakturen erfolgt mittels intramedullärem Nagelsystem und seltener
mit dynamischer Hüftschraube und Trochanterabstützplatte. Bei korrekter Reposition und
Implantatlage finden sich vergleichbare Ergebnisse auf [8,9].
Subtrochantäre Femurfrakturen (A 3.1 bis A 3.3 nach AO-Klassifikation)
Diese Reposition dieser hochinstabilen, zumeist mehrfragmentären Frakturen gestaltet
sich häufig schwierig. Gelegentlich muss die Reposition der Fraktur offen erfolgen. Bei
diesen häufig langstreckigen Frakturtypen ist aufgrund biomechanischer Überlegungen
der Implantation eines überlangen Nagelsystems der Vorzug zu geben [9-12].
Mediale Schenkelhalsfraktur
Kinder und Jugendliche, Erwachsene im aktiven Lebensalter und auch alte Patienten mit
impaktierten und nicht dislozierten Frakturen können ohne Einschränkung mit einer
Osteosynthese operativ schonend und ohne wesentliche Komplikationen versorgt werden.
Je jünger und aktiver die Patienten sind, desto mehr lohnt sich der Einsatz zum
Hüftgelenkerhalt. Auch stärker dislozierte Frakturen sollten in dieser Patientengruppe mit
einer Osteosynthese zum frühest möglichen Zeitpunkt versorgt werden. Ist die 6-
Stunden-Grenze überschritten, kann ein geplanter Eingriff zum nächst möglichen
Zeitpunkt erfolgen. Die therapeutischen Optionen ergeben sich aus der Klassifikation des
Dislokationsgrades nach Garden.
Kompetenz /\ Wissen /\ Netzwerke Seite 13 von 20

Script – R1202 DVO Spezialkurs – 05.05.2012 - Dresden
Typ Garden I und II
Die 2-Loch-DHS (dynamische Hüftschraube) mit einer Antirotationsschraube oder der
Schenkelhalsklinge sind die stabilsten und sichersten Verfahren und im eigenen Vorgehen
den 3 kanülierten Schrauben überlegen. Die DHS mit Schenkelhalsklinge sollte bei
jungen Patienten aufgrund der zu erwartenden Materialentfernung zurückhaltend
eingesetzt werden.
Typ Garden III
Bei jüngeren, aktiven Patienten mit hohem Belastungsanspruch ist immer eine
Osteosynthese vorzuziehen. Zunehmend wird auch die Osteosynthese für ältere
Patienten mit dislozierten Frakturen mit sehr guten Ergebnissen mitgeteilt mit
Reoperationsraten von 3–10%. Eine Altersbegrenzung für die Osteosynthese erscheint
nicht mehr berechtigt (außer bei pathologischen Frakturen, schwerster Osteoporose,
Varusdeformität).
Typ Garden IV
Beim jüngeren Patienten ist auch bei diesem Bruchtyp die Osteosynthese vorzuziehen
wegen der im Verlauf der Zeit zu erwartenden mehrfachen Wechseloperationen beim
Einsatz einer Endoprothese.
Beim älteren Patienten muss von einer Osteosynthese wegen hohem Risiko für eine
erschwerte Reposition und hohem Risiko für eine avaskuläre Femurkopfnekrose
abgeraten werden. Nur bei Bettlägerigkeit oder Kontraindikation gegen eine
Endoprothese (Operationsfähigkeit) kann die Osteosynthese auch bei diesen Patienten als
kleinst möglicher Eingriff sinnvoll sein.
Endoprothese
Beim älteren Patienten fällt der Entschluss zur endoprothetischen Versorgung der
dislozierten Frakturen leichter. Dies trifft insbesondere dann zu, wenn der Zeitkorridor
zur günstigsten Versorgungszeit nicht eingehalten werden kann. Dislozierte Frakturen
nach einem Zeitintervall von mehr als 6 h nach Fraktureintritt osteosynthetisch zu
versorgen wird Ausnahmefällen, z. B. bei stark erhöhtem Operationsrisiko für eine
Endoprothese, vorbehalten sein. Der geriatrische Patient ist nicht in der Lage, dauerhaft
eine zuverlässige Entlastung der verletzten Extremität zu gewährleisten. Daher gilt es für
alle Versorgungen beim älteren Menschen, eine sofortige schmerzadaptierte
Vollbelastung zu erreichen. Wird eine Osteosynthese dieser Forderung nicht gerecht,
sollte man auch in diesen Fällen noch intraoperativ auf die Implantation einer
Endoprothese umsteigen.
Totalendoprothese/Duokopfprothese
Je jünger und körperlich aktiver ein Patient ist, der mit einer Endoprothese versorgt
werden soll, desto stärker profitiert er von einer Totalendoprothese. Dies betrifft vor
allem die Beweglichkeit, aber auch die Schmerzsymptomatik und Standzeit der Prothese.
Patienten mit guter Knochenqualität können von unzementierten Prothesen profitieren,
vor allem von knochensparenden Kurzschaftprothesen.
Kompetenz /\ Wissen /\ Netzwerke Seite 14 von 20

Script – R1202 DVO Spezialkurs – 05.05.2012 - Dresden
Bei der Wahl der Endoprothetik sollten folgende Gesichtspunkte berücksichtigt werden
[6]:
Hemiprothese: unipolar, bipolar
• eine Evidenz, dass bipolare Vorteile gegenüber unipolaren Prothesen haben, liegt
nicht vor
• kürzere Operationszeit als Totalprothese
• 6–18% Reoperationen
• weniger belastender Eingriff als bei Totalprothese
• weniger Blutverlust als Totalprothese
• bessere Beweglichkeit nach 6 Wochen, 3 und 6 Monaten als Totalprothese
• gleiche Frühergebnisse wie bei Totalendoprothese
• Risiko einer Protrusion in die Hüftpfanne ist höher als bei Totalendoprothese
Totalendoprothese
• geringeres Risiko einer Protrusion ins Azetabulum
• höheres Risiko für eine Prothesenluxation (10–20%)
• 3 Jahre nach Implantation bessere Ergebnisse als Hemiprothesen
• besser als Hemiprothese nach fehlgeschlagener Osteosynthese
Script basierend auf Veröffentlichung:
Proximale Femurfrakturen
T. Lein, P. Bula, C. Straßberger, F. Bonnaire
Klinik für Unfall-, Wiederherstellungs- und Handchirurgie,
Städtisches Klinikum Dresden-Friedrichstadt, Friedrichstr. 41, 01067 Dresden
1. Osterkamp R. [Population developments in Germany until 2050]. Der Chirurg; Zeitschrift
fur alle Gebiete der operativen Medizen 2005; 76: 10-18, DOI: 10.1007/s00104-004-
0971-0
2. Bottle A, Aylin P. Mortality associated with delay in operation after hip fracture:
observational study. BMJ 2006; 332: 947-951, DOI: 10.1136/bmj.38790.468519.55
3. Gdalevich M, Cohen D, Yosef D et al. Morbidity and mortality after hip fracture: the impact
of operative delay. Archives of orthopaedic and trauma surgery 2004; 124: 334-340, DOI:
10.1007/s00402-004-0662-9
4. Moran CG, Wenn RT, Sikand M et al. Early mortality after hip fracture: is delay before
surgery important? The Journal of bone and joint surgery American volume 2005; 87: 483-
489, DOI: 10.2106/JBJS.D.01796
5. Smektala R, Endres HG, Dasch B et al. The effect of time-to-surgery on outcome in elderly
patients with proximal femoral fractures. BMC musculoskeletal disorders 2008; 9: 171,
DOI: 10.1186/1471-2474-9-171
6. Bonnaire F, Lein T, Engler KJ. [Treatment of femoral neck fractures]. Der Chirurg;
Zeitschrift fur alle Gebiete der operativen Medizen 2008; 79: 595-611; quiz 612, DOI:
10.1007/s00104-008-1551-5
7. Bonnaire F, Lein T, Bula P. [Trochanteric femoral fractures: anatomy, biomechanics and
choice of implants]. Der Unfallchirurg 2011; 114: 491-500, DOI: 10.1007/s00113-011-
1973-2
8. Klinger HM, Baums MH, Eckert M et al. [A comparative study of unstable per- and
intertrochanteric femoral fractures treated with dynamic hip screw (DHS) and trochanteric
butt-press plate vs. proximal femoral nail (PFN)]. Zentralblatt fur Chirurgie 2005; 130:
301-306, DOI: 10.1055/s-2005-836784
9. Saudan M, Lubbeke A, Sadowski C et al. Pertrochanteric fractures: is there an advantage to
an intramedullary nail?: a randomized, prospective study of 206 patients comparing the
dynamic hip screw and proximal femoral nail. J Orthop Trauma 2002; 16: 386-393,
10. Saarenpaa I, Heikkinen T, Jalovaara P. Treatment of subtrochanteric fractures. A
comparison of the Gamma nail and the dynamic hip screw: short-term outcome in 58
patients. Int Orthop 2007; 31: 65-70,
11. Nuber S, Schonweiss T, Ruter A. [Stabilisation of unstable trochanteric femoral fractures.
Dynamic hip screw (DHS) with trochanteric stabilisation plate vs. proximal femur nail
(PFN)]. Unfallchirurg 2003; 106: 39-47,
12. Hohendorff B, Meyer P, Menezes D et al. [Treatment results and complications after PFN
osteosynthesis]. Unfallchirurg 2005; 108: 938, 940, 941-936 passim
Kompetenz /\ Wissen /\ Netzwerke Seite 15 von 20

Script – R1202 DVO Spezialkurs – 05.05.2012 - Dresden
Thema:
Lektion 10:
Denosumab – klinische Erfahrungen der ersten 2 Jahre
Professor Dr. Lorenz Hofbauer
The prominent role of RANKL in osteoclastogenesis has made it a prime target for
therapy against diseases characterised by excessive bone loss. Thus, denosumab, a fully
human monoclonal antibody against RANKL was developed. Denosumab displays a high
specificity and affinity for RANKL with superior pharmacokinetic properties, translating
into a long dosing interval of 6 month. A large study program on a wide spectrum of
bone diseases, including several forms of osteoporosis and bone metastases is currently
ongoing. With completed phase 3 studies, denosumab has recently been approved for the
treatment of osteoporosis in 2010.
A phase 2 study with different doses (6-210 mg) and intervals (every 3 to 6 months) was
aimed at evaluating the effects on BMD after 12 months in postmenopausal women with
low bone mass. A dose-dependent suppression of bone turnover was observed, with a
decrease of the bone resorption marker serum CTX as early as three days after
administration and a maximum reduction of 88% in the denosumab groups. Denosumab
increased lumbar spine BMD (range: 3.0-6.7%), whereas women receiving placebo
experienced a BMD loss of 0.8% in this period. At the total hip, BMD increased by 1.9-
3.6% in the denosumab group, but decreased by 0.6% in the placebo group. The optimal
denosumab dosing regimen turned out to be 60 mg every 6 months. Extension of this
study for another 12 months demonstrated a sustained positive effect of denosumab on
BMD at the lumbar spine, total hip, and the distal third of the radius. Overall, treatment
with denosumab was well-tolerated and not associated with increased serious adverse
events when compared to placebo. Of note, discontinuation of denosumab treatment
caused a rapid increase of bone turnover markers to values above baseline and even
greater than those observed in the placebo group. Subsequently, serum CTX levels
returned to near baseline values and after 24 months off treatment were similar to
placebo. Bone histomorphometry of patients from this study revealed absent osteoclasts
in >50% of biopsies in the denosumab group. Bone turnover and bone formation were
reduced in the denosumab group as evident from tetracycline labelling of trabecular bone
in 19% of subjects treated with denosumab, but 94% of subjects treated with placebo.
The fast reversibility of denosumab on bone remodelling is ambiguous. While prolonged
suppression of bone turnover did not occur after denosumab had been stopped, the rapid
increase of bone turnover markers, starting 6 months after the last denosumab injection
has two practical implications: (I) the need of a reliable recall system to remind the
patient of the subsequent injection, and (II) in case of discontinuation, a follow-up
strategy with another anti-osteoporosis agent.
In a pivotal randomised placebo-controlled phase 3 study (FREEDOM), denosumab (60
mg every 6 months) was assessed for its fracture reduction in 7,868 women with
postmenopausal osteoporosis, of whom 24% had preexisting vertebral fractures. After 3
years, denosumab had reduced the risk of new radiographic vertebral fractures by 68%,
hip fractures by 40%, and non-vertebral fractures by 20%. Of note, the risk of
cardiovascular events, cancer, and infections did not differ between the two groups.
However, the incidence of eczema (3.0% vs.1.7%) and cellulitis including erysipelas
(0.3% vs.

Script – R1202 DVO Spezialkurs – 05.05.2012 - Dresden
Two randomised placebo-controlled phase 3 studies have embarked on the use of
denosumab in treatment-related osteoporosis: women receiving aromatase inhibitors for
breast cancer and men on androgen-ablation therapy for prostate cancer. In both cases,
sex hormone ablation is therapeutically intended as it prolongs disease-free survival, yet
it commonly causes rapid bone loss and fragility fractures. In women on aromataseinhibitor
therapy for non-metastatic breast cancer, denosumab (60 mg every 6 months
for 12 months) increased BMD at the lumbar spine by 5.5% compared to placebo and
was similarly effective regardless of the duration of aromatase inhibitor therapy.
However, this study was not designed to assess fracture reduction. In the HALT study,
men under androgen deprivation therapy for prostate cancer were assessed. In this
study, denosumab (60 mg every 6 months for 24 months) also increased BMD over 24
months at the lumbar spine by 6.7%, total hip by 4.8%, and distal third of the radius by
5.5% over placebo. 61 Importantly, denosumab reduced the incidence of new vertebral
fractures by 62% compared to placebo (1.5% vs. 3.9%). Serious side effects were
similar between denosumab and placebo, including cancers, infections, and
cardiovascular events. Cataracts developed in more men on denosumab (4.7%)
compared to placebo (1.2%).
In summary, denosumab represents a novel and effective anti-resorptive therapy for
various metabolic bone diseases. While direct comparative studies with fracture
endpoints are not available, evidence from completed trials with established surrogates
suggests that it may be as effective as the most potent of the amino-bisphosphonates,
zoledronic acid. Denosumab can be considered as a first line therapy. In addition it can
be given as an alternative to intravenous bisphosphonates if oral bisphosphonates are
not tolerated.
Several important characteristics clearly separate denosumab from bisphosphonates: (I)
its reversibility, as it targets RANKL and is not incorporated into the bone mineral, (II) its
lack of gastrointestinal side effects and convenient biannual subcutaneous administration
that may translate into improved long-term adherence, and (III) its potential use in
impaired renal function as it is not eliminated by the kidneys. Of note, while no dose
adjustment is required in patients with renal impairment, patients with severe renal
impairment (creatinine clearance < 30 mL/min) or on chronic hemodialysis are at greater
risk of developing hypocalcemia. In clinical practise, it is paramount, to correct calcium
and vitamin D deficiency before starting denosumab therapy. Such strategy minimizes
the risk of hypocalcemia.
Kompetenz /\ Wissen /\ Netzwerke Seite 17 von 20

Script – R1202 DVO Spezialkurs – 05.05.2012 - Dresden
Thema:
Lektion 11:
Odanacatib und Sklerostin-Antikörper
Professor Dr. Lorenz Hofbauer
Odanacatib
Cathepsin K represents a key cystein proteinase of the mature osteoclast that degrades
collagen and breaks down bone. Cathepsin K is a critical determinant of resorptive
activity by osteoclasts which removes bone of poor quality, where micro-cracks have
accumulated and leaves hole-like lacunae. Thus, humans without functioning cathepsin K
suffer from pycnodysostosis, a rare disease characterised by osteosclerosis, a dense, but
brittle bone phenotype, short stature, and lytic lesions of the distal phalanges as a result
of poorly functioning osteoclasts. A more severe phenotype, osteopetrosis (“marble bone
disease”) has been described in cathepsin K-deficient mice.
Based on the concept that the protease cathepsin K plays an important role in enzymatic
bone degradation, the use of cathepsin K inhibitors has emerged as a novel therapeutic
approach. A high specificity and affinity for cathepsin K over other cathepsins (B, L and
S) that are widely expressed, particularly in the skin, was crucial for this class of
compound. Odanacatib is currently the most advanced cathepsin K inhibitor under clinical
investigation. Programs with less specific cathepsin K inhibitors were stopped due to
cutaneous adverse side effects, including a scleroderma-like skin thickening and rashes.
In phase 1 studies, odanacatib at an oral dose of 50 and 100 mg once a week reduced
serum levels of the bone resorption marker C-terminal telopeptide of type I collagen
(CTX) by 62%. Daily administration of odanacatib (10 mg) reduced serum CTX by 81%.
In a phase 2 study, the effects of weekly oral doses of odanacatib were assessed in 399
women with postmenopausal osteoporosis. After 24 months, odanacatib (50 mg)
increased the BMD of the lumbar spine and total hip by 5.7% and 4.1% compared to
placebo, respectively. Bone resorption markers were dose-dependently suppressed. Of
note, odanacatib treatment resulted in a modest and transient reduction of bone
formation markers while not suppressing bone formation rate as evident from a subset of
32 women undergoing bone biopsies followed by histomorphometry. Adverse reactions
were comparable to placebo and scleroderma-like cutaneous lesions were not observed.
Currently, a phase 3 study is being conducted with over 16,000 postmenopausal women
to assess the anti-fracture efficacy of odanacatib.
Since cathepsin K is a key enzyme of the mature, activated osteoclast, its inhibition
suppresses osteoclast function, but preserves osteoclast viability. This may allow
osteoclast-to-osteoblast signaling that maintains bone formation, while suppressing bone
resorption. These uncoupling effects of odanacatib are in contrast to other antiresorptive
agents such as bisphosphonates and denosumab which enhance osteoclast apoptosis. It
remains to be seen whether differences in these novel, and in part hypothetical,
biological concepts, translate into meaningful clinical endpoints.
Kompetenz /\ Wissen /\ Netzwerke Seite 18 von 20

Script – R1202 DVO Spezialkurs – 05.05.2012 - Dresden
Sclerostin blockade
Two rare skeletal diseases with a high bone mass, van Buchem disease and sclerosteosis,
have been linked to inactivating mutations in the gene encoding for sclerostin. This
highlights the role of sclerostin in the homeostasis of bone mass, and provided the
rationale to target sclerostin with monoclonal antibodies to enhance bone formation. In a
rat model of postmenopausal osteoporosis due to ovariectomy, treatment with a
sclerostin antibody increased bone mass at all skeletal sites and completely prevented
bone loss associated with estrogen deficiency. Treatment of cynomolgus monkeys with
two once-monthly injections of a sclerostin-neutralising antibody yielded an increased
bone mass at the femoral neck, radius, and tibia, ranging from 11-29% and enhanced
bone strength at the lumbar spine. In a phase 1 study, a single subcutaneous injection of
a sclerostin antibody (3 mg/kg) was well tolerated and increased bone formation markers
by 60 to 100 % at day 21. Of note, the combination of stimulated bone formation and
unchanged bone resorption markers, indicates an uncoupling effect. A phase 2 trial has
been initiated to compare the efficacy of sclerostin neutralisation with alendronate and
teriparatide.
Kompetenz /\ Wissen /\ Netzwerke Seite 19 von 20

Script – R1202 DVO Spezialkurs – 05.05.2012 - Dresden
Thema:
Lektion 12:
Sinnvolle Sequenz- und Kombinationstherapie
Dr. Leonore Unger
Durch die uns nun seit über 20 Jahren zur Verfügung stehenden spezifischen
Osteoporosemedikamente ist es gelungen, die Frakturrate im Rahmen dieser Erkrankung
um 30- 60% zu senken und damit die Lebensqualität der Betroffenen erheblich zu
erhöhen. Für einzelne Bisphosphonate wie z.B. das Zoledronat konnte auch gezeigt
werden, dass sich die Mortalitätsrate insgesamt deutlich verringert.
Die hohe Lebenserwartung und die größere Auswahl an spezifischen Osteoporose-
Medikamenten, die uns inzwischen zur Verfügung steht, erfordern differenzierte
Langzeitkonzepte und Überlegungen zur sequentiellen Therapie.
Es ist die Ausnahme, dass eine spezifische Osteoporosetherapie pausiert oder abgesetzt
werden kann. Dies ist der Fall, wenn starke Risikofaktoren (z.B. die Einnahme von
Glukokortikoiden oder hormonablativer Therapie) wegfallen und sich die Knochendichte
bessert. In Abhängigkeit von den Risikofaktoren ist eher wieder mit einem Abfall der BMD
und eine erneuten Zunahme des Frakturrisikos zu rechnen. Für Risedronat und Teripratid
ist die Persistenz des Therapieerfolges über 1 Jahr nach Absetzten der Medikament
nachgewiesen, für Alendronat wurde dies für klinische Frakturen über 5 Jahre gezeigt.
In der Regel aber haben wir es mit einer Langzeittherapie zu tun. Hier zeigen uns
Extensions- Studien für Risedronat, Alendronat, Zoledronat, Raloxifen und
Strontiumranelat, dass dies für 6- 10 Jahre sicher möglich ist. In Anbetracht der
Diskussionen um Kiefernekrosen und atypische Frakturen sollte aber die Therapie nach
3-5 Jahren überprüft werden und das Therapieprinzip gegebenenfalls gewechselt werden.
Bei Therapieversagen (neue Frakturen im 2. Halbjahr nach Therapiebeginn, weitere
Größenabnahme > 3-6 cm, weitere Knochendichteabnahme > 3% an der LWS, fehlender
Effekt auf die Knochenumbaumarker) oder Unverträglichkeiten ist eine
Therapieumstellung erforderlich.
In der Sequenztherapie werden die meisten Patienten entsprechend der Entwicklung der
Osteoporose- Therapeutika von Bisphosphonaten auf andere Medikamente umgestellt.
Bei Umstellungen auf Teriparatid wird dessen Wirkung von Risedronat weniger
beeinflusst als von Alendronat. Am günstigsten ist eine Vorbehandlung mit Raloxifen. Im
Anschluss an eine Teripratidtherapie sollte die Therapie mit einem Antiresorptivum
fortgeführt werden, um den Therapieeffekt zu erhalten. Auch die Umstellung von
Alendronat auf Denosumab führt zu einer weiteren Abnahme der Umbaumarker und zu
einem weiteren Anstieg der Knochendichte.
Noch weniger Daten existieren zu Kombinationstherapien. Die Kombination von
Teriparatid und Raloxifen führt zu einem höheren Anstieg der BMD besondere im Bereich
der Gesamthüfte, auch die Kombination von Teriparatid mit einer einmaligen Gabe von
Zoledronat (Aclasta) führt zu einem höheren Anstieg der BMD an Hüfte und LWS.
Dagegen wurde durch die gleichzeitige Gabe von Alendronat zu Teriparatid der
osteoanabole Effekt gehemmt.
Weitere Studien insbesondere auch mit Frakturdaten im Rahmen von Sequenz- und
Kombinationstherapien sind dringend erforderlich.
Kompetenz /\ Wissen /\ Netzwerke Seite 20 von 20