Thema: Basistherapie - OSTAK

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Script – R1202 DVO Spezialkurs – 05.05.2012 - Dresden <strong>Thema</strong>: Lektion 7: Interne Fixation Prof. Dr. Rene Grass Die aus osteoporotischen Wirbelfrakturen resultierenden Probleme sind mannigfaltig. In der Regel ist es allerdings der Schmerz, der den Patienten zum Arzt und zur Behandlung führt. Wiewohl in der sich daran anschließenden radiologischen Diagnostik ein größerer Anteil der thorakolumbalen Wirbelfrakturen als biomechanisch unproblematisch einstuft und prinzipiell sowie ‚gefahrlos‘ einem konservativen Vorgehen zugeführt werden kann, verbleibt nichtsdestoweniger die subjektive Beschwerdesymptomatik, die neben ihrer teilweise zermürbenden Kontinuität und Lageabhängigkeit auch zu einer körperlichen Einschränkung der Leistungsfähigkeit des häufig betagten Patienten Anlass geben kann. Der überwiegende Anteil der Patienten, der konservativ therapiert wird, kommt erfahrungsgemäß unter physiotherapeutischer Anleitung und adjuvanter Analgetikatherapie gut zu Recht und ist nach Ausheilung der Fraktur (ca. 6 bis 8 Wochen) deutlich beschwerdegebessert bzw. beschwerdefrei. Im Ausheilungsstadium korreliert allerdings das röntgenmorphologische Bild einer häufig grotesken Wirbelkörperverformung (keilförmig oder fischwirbelartig) in keiner Weise mit der meist komplett absenten subjektiven Beschwerdesymptomatik. In den letzten Jahren hat die Zementaugmentation von osteoporotischen Wirbelfrakturen an enormer Bedeutung gewonnen. Mit Sicherheit kann über dieses Verfahren bei dem überwiegenden Anteil der Patienten, in der Frühphase der Frakturbehandlung eine sofortige Beschwerdefreiheit erreicht werden. Dieser guten Wirkung auf die subjektive Beschwerdesymptomatik steht allerdings die Komplikationsträchtigkeit der Technik, mit, als gravierendsten Komplikationen: Zementaustritt in den Spinalkanal, Zementembolie, Zement als Auslöser von Anschlussfaktoren, gegenüber. Bei über 10-jähriger guter Erfahrung mit der NICHT ZEMENTAUGMENTIERTEN perkutanen Fixateur interne-Platzierung haben wir begonnen, das Konzept dieser minimal invasiven Stabilisierungstechnik auf osteoporotische Wirbelfrakturen auszuweiten. Das Verfahren ist, da nahezu komplett a-traumatisch, mit einer äußerst geringen Morbidität behaftet und beschert in der Regel eine deutliche Beschwerdeverbesserung, die nach Persistieren des akuten Wundschmerzes am 2. postoperativen Tag erreicht wird. Das Verfahren hat, gegenüber allen Verfahren der Zementaugmentation die Vorteile, dass zum einen Teil die Wirbelkörperdeformierung (keilförmige Deformierung) durch Reposition im Durchhang aufgehoben und gleichzeitig das erreichte Repositionsergebnis über den Fixateur interne bis zur Ausheilung der Fraktur gehalten werden kann. Das Verfahren gehört somit in das Spektrum der konventionellen Osteosynthese- Verfahren, deren Prinzip es ist, über eine Implantat-assoziierte Schienung der Fraktur diese, nach ‚anatomischer Reposition‘, wenn möglich ad integrum, zur Ausheilung zu bringen. Das Verfahren der ‚nicht zementaugmentierten perkutanen Fixateur interne Platzierung‘ erscheint vielversprechend, die Komplikationsrate (Auslockern der Montage „Durchtreten der Pedikelschrauben durch die Deckplatten“) überschaubar. Neben der äußerst geringen Morbidität des Eingriffs besticht die aktuelle neurologische Komplikationsrate von 0 %. Kompetenz /\ Wissen /\ Netzwerke Seite 10 von 20
Script – R1202 DVO Spezialkurs – 05.05.2012 - Dresden <strong>Thema</strong>: Lektion 8: Ballonkyphoplastie und Radiofrequenzkyphoplastie Dr. Philipp Bula Einleitung In Deutschland leiden derzeit etwa 6,5 Millionen Menschen an Osteoporose. Wegweisend für die Prognose dieser Patienten ist das Erleiden der ersten und insbesondere der zweiten Osteoporose-assoziierten Fraktur[1]. In Deutschland finden sich nach aktuellen Hochrechnungen etwa bei 2 Millionen Frauen und 800.000 Männern osteoporotische Wirbelkörperfrakturen, die damit die häufigste Osteoporose-assoziierte Frakturentität darstellen[2]. Neben den Spontaneinbrüchen sind meist Niedrigenergietraumen beim älteren Menschen ursächlich für diese Verletzung. Folge ist oft akuter und chronischer Rückenschmerz mit folgenschweren Konsequenzen bezüglich Mobilität und Lebensqualität. Folge sind Steigerungen der Morbidität, Mortalität (>20%!) sowie des Risikos für Folgefrakturen. So bedeutet ein osteoporotischer Wirbelbruch ohne entsprechende Therapie für die betroffene Patientin ein etwa 5-fach erhöhtes Risiko für eine weitere Wirbelfraktur.[3] Vertebrale Augmentation Verebroplastie/Ballon-Kyphoplastie/Radiofrequenz-Kyphoplastie Vertebroplastie und Kyphoplastie sind seit Jahren etablierte Verfahren zur minimal invasiven Stabilisierung osteoporotischer Wirbelbrüche. Indikationen zur Zementaugmentation sind üblicherweise[4]: ■ schmerzhafte atraumatische osteoporotische Sinterungsfrakturen, die sich trotz adäquater konservativer Schmerztherapie nicht bessern lassen, ■ traumatische, nach den AO-Kriterien primär stabile Wirbelkörperkompressionsfrakturen bei Osteoporose, ■ schmerzhafte und/oder frakturgefährdete Osteolysen bei systemischen/disseminierten malignen Erkrankungen, ■ adjuvante Anwendung im Rahmen operativ-instrumentativ stabilisierender Verfahren. Aufgrund der deutlich höheren Rate an Zementaustritten bei der Vertebroplastie hat sich in den letzten Jahren ein spürbarer Trend hin zur Ballonkyphoplastie entwickelt, die derzeit in nahezu allen deutschen Kliniken angeboten wird und unter den Kyphoplastieverfahren den höchsten Marktanteil vertritt. Während bei der Vertebroplastie im Sinne einer echten Augmentation niedrig visköser Zement unter hohem Druck in den Wirbelkörper injiziert wird, um diesen zu stabilisieren, wurde die Ballonkyphoplastie entwickelt, um die Wirbelkörperfraktur wieder aufzurichten und so eine Kyphosekorrektur zu erreichen. Dabei werden Ballonkathetersysteme intravertebral expandiert und führen zu einer Hohlraumbildung mit verdichteter spongiöser Umgebungsstruktur. Dieses neu geschaffene Cavum wird anschließend mit einem hoch viskösen Zement gefüllt. Mit diesem Verfahren konnten die Komplikationsraten durch Zementaustritte eindrücklich reduziert werden. Seit 2009 steht dem klinischen Anwender das Verfahren der Radiofrequenz-Kyphoplastie zur Verfügung, welches durch die Kombination eines ultrahochviskösen Zements mit einem hydraulischen Applikationssystem eine höhere Kontrollierbarkeit bei der Zementapplikation verspricht. Technik und Zugangswege zum Wirbelkörper (trans-/extrapedikulär) sind bei diesem Verfahren die gleichen, wie sie von der Vertebroplastie und der Kyphoplastie bekannt sind. In der Regel ist ein unipedikuläres Vorgehen ausreichend. Nach Platzierung des Arbeitstrokars erfolgt über ein flexibles, steuerbares Osteotom die Anlage eines die Mittellinie überschreitenden Knochenkanals, welcher als Leitschiene für den einzubringenden Zement dient und über den der Zement auch die Gegenseite des Wirbelkörpers erreicht. Der primär dünnflüssige Zement erhält bei der Applikation einen Radiofrequenzimpuls, welcher den Polymerisationsprozess startet und für eine ultrahochvisköse gummiartige Konsistenz sorgt. Kompetenz /\ Wissen /\ Netzwerke Seite 11 von 20
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