Thema: Basistherapie - OSTAK

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Script – R1202 DVO Spezialkurs – 05.05.2012 - Dresden Das durch das Strontium bedingte Wirkungsprinzip ist noch nicht geklärt. In experimentellen und klinischen Studien wurden eine Steigerung des Knochenanbaues und eine Senkung der Knochenabbauaktivität nachgewiesen. Dadurch wird der Knochenumsatz zugunsten des Knochenaufbaus verschoben ohne Änderung der Mineralisation und der Knochenqualität. Die Bioverfügbarkeit von Strontium liegt nach einer oralen Dosis von 2 g Strontiumranelat bei 25% (Bereich 19 – 27%). Die maximale Plasmakonzentration wird 3 – 5 Stunden nach einer Einzeldosis erreicht. Nach 2 Wochen Behandlung besteht ein gleichbleibender Serumspiegel. Die Einnahme von Strontiumranelat mit der Nahrung, auch mit Kalzium und Vitamin D reduziert die Bioverfügbarkeit von Strontium erheblich. Infolge der relativ langsamen Resorption von Strontium sollten Nahrungseinnahmen mindestens 3 Stunden vor und nach der Anwendung von PROTELOS vermieden werden, deshalb am besten die Einnahme zur Nacht. Die Elimination von Strontium erfolgt über die Nieren und den Magen-Darm-Trakt. Bei eingeschränkter Kreatinin-Clearance steigt der Strontium-Plasmaspiegel an. Bis zu einer Clearance von >30 ml/min ist eine Dosisanpassung aber nicht erforderlich, unter 30 ml/min ist die Anwendung von Strontiumranelat nicht zu empfehlen. Cave-DXA-Befund: Durch die Strontium-Bindung im Knochen kommt es im Vergleich zu Calcium zu einer erhöhten Röntgenstrahlen-Absorption und damit auch zu einer Erhöhung der Knochen-dichte bei der DXA-Messung. Bis zu 50% der Knochen- Dichtezunahme sind auf diesen rein physikalischen Prozess zu beziehen und muss bei der Beurteilung der DXA-Befunde berücksichtig werden. Zulassung: Strontiumranelat ist für die Behandlung der Osteoporose bei postmenopausalen Frauen zur Reduktion des Risikos von Wirbelkörper- und Hüftfrakturen zugelassen. Dosierung: Täglich 2 g des Granulates von Strontiumranelat /PROTELOS ® zur Herstellung einer Suspension zum Einnehmen zur Nacht. Unabhängig davon sind die Supplementierung von ~1.000 IE Vitamin D3 und eine Gesamtkalzium-Zufuhr von ~1.000 mg Ca ++ /d zu sichern. Studienlage zur Zulassung: SOTI-Studie mit 1.649 postmenopausalen Frauen mit gesicherter Osteoporose (niedrige BMD an der Lendenwirbelsäule und vorangegangene vertebrale Fraktur), Durchschnittsalter 70 Jahre. TROPOS-Studie mit 5.091 postmenopausalen Frauen mit Osteoporose (niedrige BMD des Oberschenkelhalses und vorangegangene osteoporotische Fraktur bei mehr als der Hälfte), Durchschnittsalter 77 Jahre. Therapie-Effekte: Über einen Behandlungszeitraum von 3 Jahren zeigte PROTELOS in den Zulassungsstudien SOTI und TROPOS eine relative Risikoreduktion für das Auftreten einer erneuten vertebralen Fraktur von 41%, für non-vertebrale Frakturen von 16% und für Hüftfrakturen von 36%. In beiden Studien zusammen waren 23% der Patienten älter als 80 Jahre. In dieser Gruppe fand sich eine Risikoreduktion für Wirbelfrakturen von 32%, für non-vertebrale Frakturen von 31% und für Hüftfrakturen von 37%. In Verlängerungsstudien bis 5 Jahren lagen die entsprechenden Fraktur-Risikoreduktionen in etwa gleichem Bereich. Nebenwirkungen Häufig: Kopfschmerzen, Bewusstseinsstörungen, Gedächtnisschwund, Venöse Thromboembolie, Übelkeit, Diarrhoe, dünner Stuhl, Dermatitis, Ekzeme, Erhöhung der Kreatinphosphokinase (CPK) Häufigkeit nicht sicher bekannt: Verwirrungszustände, Schlaflosigkeit, periphere Ödeme, Erbrechen, Abdominale Schmerzen, Reizungen der Mundschleimhaut (Stomatitis und/oder Ulzeration im Mundbereich), Gastroösophagealer Reflux, Dyspepsie, Obstipation, Flatulenz, Muskelkrämpfe, Myalgie, Knochenschmerz, Arthralgie und Schmerzen in den Extremitäten, Sehr selten: Schwere Überempfindlichkeitsreaktionen einschließlich Stevens-Johnson- Syndrom, toxische epidermale Nekrolyse und DRESS-Syndrom. Kompetenz /\ Wissen /\ Netzwerke Seite 8 von 20
Script – R1202 DVO Spezialkurs – 05.05.2012 - Dresden <strong>Thema</strong>: Lektion 6: Anabole Therapie mit Parathormon Dr. Leonore Unger Seit über 10 Jahren wird der osteoanabole Effekt von Parathormon in der täglichen Praxis zur Therapie schwerer Formen der Osteoporose genutzt. Parathormon ist in der Lage, die Proliferation und Differenzierung mesenchymaler Stammzellen zu induzieren. Es hemmt bei intermittierender Gabe die Sekretion von Sclerostin und verlängert die Überlebenszeit von Osteoblasten. Neue Matrix wird nicht nur in den durch Osteoklasten gebildeten Resorptionslakunen verstärkt gebildet, sondern auch an ruhenden Knochenoberflächen. Die Anzahl und Dicke der Knochentrabekel und ihr Vernetzungsgrad nehmen zu. Sekundär kommt es zur Steigerung des Knochenumbaus, dabei trägt die Überfüllung der Resorptionslakunen und das „trabecular tunneling“ zum Aufbau neuen Knochengewebes bei. Bei der postmenopausalen Osteoporose stimuliert Parathormon die Produktion von Osteoprotegerin und IGF-1, die durch den Östrogenverlust reduziert werden. Therapeutisch eingesetzte Glukokortikoide bedingen eine gestörte Reifung von Osteoblasten und deren Apoptose. Sie hemmen die Produktion von Osteoprotegerin und stimulieren die Bildung von RANKL mit verstärkter Aktivierung von Osteoklasten. Es kommt zu einer ausgeprägten negativen Knochenbilanz mit frühem und hohem Frakturrisiko. Parathormon kann hier besonders sinnvoll eingesetzt werden durch seine Wirkung auf die Osteoblastenproliferation, IGF-1- Ausschüttung und Regulierung des RANKL/OPG- Quotienten sowie Steigerung der Mechanosenstivität. In den Zulassungsstudien für die manifeste Osteoporose der postmenopausalen Frau und die glukokortikoidinduzierte Osteoporose (CIO) wurde neben dem Anstieg der Knochenumbaumarker und der BMD gezeigt, dass sich das Risiko insbesondere für neue mittelschwere und schwere Wirbelkörperbrüche um bis zu 90% verringern lässt. Bei der CIO war in einer Vergleichsstudie Teriparatid Alendronat hinsichtlich der Steigerung der BMD und Verminderung der vertebralen Frakturen überlegen. In einer randomisierten, doppelblinden Vergleichsstudie von Teriparatid mit Risedronat konnte zwar kein Unterschied hinsichtlich der Reduktion der Rückenschmerzen (primärer Endpunkt) festgestellt werden, es kam aber in der Teriparatid- Gruppe nach 18- monatiger Therapie zu signifikant weniger neuen insbesondere schweren und mittelschweren vertebralen Frakturen bei den Frauen, von denen mehr als 50% mindestens 2 vorbestehende Frakturen hatten. Im Rahmen der EUROFORS- Studie wurde gezeigt, dass Teriparatid auch nach Vorbehandlung mit Bisphosphonaten wirksam war, wenngleich der Anstieg der Knochenmineraldichte im Vergleich zu nicht vorbehandelten Patientinnen geringer war. Es kam zu abnehmenden Frakturraten mit zunehmender Dauer der Behandlung. Neue Daten liegen aus der EFOS (European Forsteo Observational Study)- Studie vor. In einem multinationalen Design wurden 1581 postmeonopausale Osteoporose- Patientinnen über 18 Monate mit Teripraratid behandelt und anschließend über 18 Monate nachverfolgt. Die Rate an neuen Frakturen nahm im Zeitverlauf kontinuierlich ab (nach 30- 36 Monaten 1,3%), die Patienten profitierten auch hinsichtlich der Lebensqualität und Rückenschmerzen. Mit Parathormon steht ein osteoanaboles Prinzip zur Verfügung, das bei schwerer Osteoporose nicht zu spät eingesetzt werden darf. Die erlaubte Behandlungsdauer von 24 Monaten sollte ausgeschöpft werden, im Anschluss muss eine antiresorptive Nachbehandlung erfolgen, um die gewonnene neue Knochensubstanz möglichst lang zu erhalten. Kompetenz /\ Wissen /\ Netzwerke Seite 9 von 20
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