Thema: Basistherapie - OSTAK

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Script – R1202 DVO Spezialkurs – 05.05.2012 - Dresden und weiter „…auf der anderen Seite aber epidemiologische Observationsstudien nahelegen, dass eine 25-Hydroxy- Vitamin -D3- Konzentration von > 20 ng/ml im Serumsinnvoll ist und dass sich dies – je nach Ausgangskonzentration von 25-Hydroxy- Vitamin D3 – bei Verzicht auf eine Vitamin-D-Messung bei Personen mit einem schweren Vitamin-D-Mangel nur durch Dosierungen im Bereich von 1000–2000 IE täglich erreichen lässt.“ Das bedeutet, ein möglicherweise optimaler Spiegel von 30 ng/ml (75nmol/l) ist allein durch Sonnenbestrahlung und Ernährung nicht zu erreichen. Es bedarf einer unbedingten Supplementierung. Bei der Betrachtung von Ergebnissen klinischer Studien ist es außerordentlich wichtig zu wissen, dass auf zellulärer Ebene die Variabilität des Ansprechens auf Vitamin D sehr hoch ist. Es existieren eine Unmenge von regulatorischen Ebenen für die Verfügbarkeit von Vitamin D. Weiterhin beeinflusst der Vitamin A Spiegel ganz entscheidend den Vitamin D Metabolismus. Es liegt auf der Hand, dass dadurch durchaus Ergebnisse von Studien beeinflusst und Effekte verwischt werden. Vor diesem Hintergrund ist es unbedingt erforderlich zur Bewertung größere Metaanalysen heranzuziehen. Im Jahr 2009 wurden von Bischoff-Ferrari und Dawson Hughes zwei Metaanalysen zu Sturz- und Frakturprävention unter Vitamin D veröffentlicht. Es zeigt sich, dass 25 OHD3 Spiegel von 20ng/ml (50nmol/l) nicht ausreichend für eine wirksame Prävention von Stürzen und Frakturen sind. Aus diesem Grund empfiehlt auch die IOF (International Osteoporosis Foundation) im Gegensatz zum IOM 30ng/ml (75nmol/l) als optimalen Wert. Kompetenz /\ Wissen /\ Netzwerke Seite 4 von 20
Script – R1202 DVO Spezialkurs – 05.05.2012 - Dresden <strong>Thema</strong>: Bisphosphonate Lektion 4: - Dipl.Med. Alexander Defèr Bisphosphonate sind und bleiben Standard der spezifischen medikamentösen Therapie bei Osteoporose. Geschichtlicher Rückblick: Im Jahre 2009 feierten die Bisphosphonate bereits Ihren 40. Geburtstag. Ausgangspunkt waren in den frühen 60ziger Jahren Untersuchungen zu den Mechanismen der Verkalkung. Die Initial betrachteten Pyrophospate zeigten im Tierversuch nur bei intravenöser Gabe, nicht aber bei oraler Gabe eine Wirkung, da bei oraler Gabe ein biologischer Abbau der Substanz erfolgte. Die Suche nach Alternativen führte zu den Bisphosphonaten, welche statt Sauerstoff ein zentrales Kohlenstoffatom und zwei Phosphatgruppen besitzen. Ebenso wie die Pyrophosphate wurden diese Substanzen damals als Wasserenthärter industriell eingesetzt. Im Jahr 1969 entwickelte die Arbeitsgruppe um Prof. Fleisch mit Etidronat das erste Bisphosphonat für die medizinische Anwendung. Anfang der siebziger Jahre folgte dann Clodronat, ein weiteres Bisphosphonat der ersten Generation. Mit Pamidronat wurde Ende der siebziger Jahre das erste Aminobisphosphonat synthetisiert. Zu dieser Gruppe Bisphosphonate der zweiten Generation gehören auch Alendronat und Tiludronat. Risedronat folgte 1989 als erstes Bisphosphonat der 3. Generation. Es ist ein Pyridinyl- Bisphosphonat, bei dem das Stickstoffatom, das für die Wirkungsverstärkung verantwortlich zeichnet, in eine Ringstruktur eingebunden ist. Weitere Bisphosphonate der dritten Generation sind Zoledronat und Ibandronat. Wirkungsweise der Bisphosphonate: Bisphosphonate zeigen eine hohe Affinität zum Knochen und binden über die beiden Phosphatgruppen wie eine Klammer am Da-Hydroxylapatit. Bei der Wirkungsweise sind zwei Mechanismen bedeutsam. Die Stickstoff- freien Bisphosphonate der ersten Generation wirken über eine Störung der ATP Synthese, was bei dem hohen ATP-Bedarf des Osteoklasten zu seiner vermehrten Apoptose führt. Die modernen Stickstoff- haltigen Bisphosphonate wirken über eine Beeinflussung des Mevalonat Stoffwechsels mit einer spezifischen Hemmung der Farnesylpyrophosphat- Synthase. Dadurch kommt es zu Störung von Prenylierungsreaktionen, was letztlich die Ausbildung der ruffled border und die Adhäsion am Knochen verhindert. Damit kommt es zur wirksamen Hemmung der Knochenresorption. Da aber mit der Apoptose des Osteoklasten auch das Rückkopplungs- Signal auf den Osteoblasten fehlt ist auch die Knochenformation beeinträchtigt. In diesem Zusammenhang interessant sind neuere Erkenntnisse, dass Bisphosphonate das Überleben von Osteozyten und Osteoblasten verlängern. Diese Wirkung wird über die Öffnung von C43- hemichannels und Aktivierung von ERK erreicht. Das könnte auch die Diskrepanz zwischen der nur geringen Zunahme der Knochendichte und der starken Reduktion der Frakturrate unter Bisphonattherapie erklären. Klinische Praxis: In der gegenwärtigen medizinischen Praxis der Osteoporose Therapie kommen nahezu ausschließlich Amoinobisphosphonate zum Einsatz. Im Text der DVO wird für alle modernen Bisphosphnate eine Verminderung von Wirbelkörperfrakturen über 3 Jahre in ähnlichem Umfang als Evidenz basiert beschrieben. Es gibt aber sehr wohl deutliche Wirkunterschiede bezüglich von Haupt- und Nebenwirkungen, welche sich durch unterschiedliche chemische Struktur und Applikationsart erklären. Kompetenz /\ Wissen /\ Netzwerke Seite 5 von 20
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