Amtsblatt - Verbandsgemeinde Waldsee
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<strong>Amtsblatt</strong> <strong>Waldsee</strong> Seite 14 Freitag, den 3. Februar 2012<br />
Ortsgemeinde <strong>Waldsee</strong><br />
Ferienbetreuung 2012<br />
Anmeldebogen<br />
Name……………………...…..….…..….. Vorname……………..…..……...……………..<br />
Geb.am………………………………………Wohnort………………..…..……....…………..<br />
Straße……………………………….…….. Tel………………..…..……...……………………..<br />
Name u. Vorname eines Personensorgeberechtigten....................................................<br />
Tel.-Nr., unter der tagsüber eine verantwortliche Person erreichbar ist............................<br />
Krankenkasse, Hauptversicherter……………………………………..…..……………………………….<br />
Gegen Tetanus geimpft ja nein<br />
Bestehende Erkrankungen....................................................................................<br />
Folgende Medikamente müssen eingenommen werden...........................................<br />
…………………………………………………………………………………………………………….….….<br />
Weitere Hinweise* (z.B. Nahrungsallergien etc.)………………………………….………….....<br />
……………………………………………………………………………………………………………….….….<br />
(*Angaben sind freiwillig, sie können auch direkt der Ferienbetreuungsleitung vor Ort mitgeteilt werden.)<br />
Anmeldezeitraum Teilnehmerbeitrag<br />
1. Kind 2. Kind 3. Kind<br />
1. Woche 02.07. – 06.07.2012 50,- 40,- 40,-<br />
2. Woche 09.07. – 13.07.2012 50,- 40,- 40,-<br />
3. Woche 16.07. – 20.07.2012 50,- 40,- 40,-<br />
4. Woche 23.07. – 27.07.2012 50,- 40,- 40,-<br />
5. Woche 30.07. – 03.08.2012 50,- 40,- 40,-<br />
6. Woche 06.08. – 10.08.2012 50,- 40,- 40,-<br />
Insgesamt:_________________________<br />
Ich bin damit einverstanden, dass<br />
im Falle einer Verletzung ärztliche Versorgung vor Ort erfolgt<br />
der/die Teilnehmer/in ggf. mit einem privaten oder dienstlich zugelassenem PKW<br />
zum Arzt oder nach Hause gefahren wird. Bei solchen Transporten werden wir versuchen,<br />
dies vorher telefonisch mit Ihnen abzuklären. In diesen Fahrzeugen befindet<br />
sich dann auch ein Kindersitz<br />
eine Haftung für selbstverschuldete Unfälle, bei Fällen höherer Gewalt und für verlorene<br />
Gegenstände nicht übernommen werden kann<br />
der/die Teilnehmer/in bei groben Verstößen gegen die Verhaltensregeln von der weiteren<br />
Teilnahme ausgeschlossen werden kann<br />
bei Rücktritt innerhalb einer Frist von weniger als 4 Wochen eine Gebühr von 5,00 €<br />
berechnet wird,<br />
eine Rückerstattung für nicht genutzte Betreuungstage nicht gewährt werden kann.<br />
Hinweis:<br />
Die Aufsichtspflicht des Trägers beginnt bzw. endet bei der Ankunft in bzw. beim<br />
Weggang aus der Rheinauenhalle.<br />
…………………………………….... ……………………………………....<br />
Datum, Unterschrift eines Datum, Bestätigung der<br />
Personensorgeberechtigten Anmeldung durch die Gemeinde<br />
Der Träger der Ferienbetreuung ist die Ortsgemeinde <strong>Waldsee</strong>,<br />
Ludwigstr. 99, 67165 <strong>Waldsee</strong>.
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