Ein versicherungsökonomischer Blick auf die ... - Schaffler Verlag

EBM
Ein versicherungsökonomischer Blick
auf die evidenzbasierte Medizin *
Ärzte und Patienten beeinflussen mit ihren Handlungen bewusst
und unbewusst das versicherungstechnische Risiko und damit
die finanzielle Situation von Krankenkassen. Diese Handlungen
und Interaktionen werden von Informations- und Anreizproblemen
begleitet. Gleichzeitig vermag es eine Krankenkasse nicht,
jede dieser Handlungen zu beobachten, zu bewerten und ggf.
direkt zu korrigieren. Der vorliegende Beitrag diskutiert vor diesem
Hintergrund die Frage, inwiefern das Konzept der evidenzbasierten
Medizin dabei helfen kann, das versicherungstechnische
Risiko positiv zu beeinflussen.
Thomas Nebling
Versicherungstechnisches
Risiko
Krankenversicherungen, wie Versicherungen
generell, sind einem versicherungstechnischen
Risiko ausgesetzt. Dieses
versicherungstechnische Risiko besteht in
der Gefahr, dass die tatsächliche Gesamtsumme
der Versicherungsschäden nach
oben von der erwarteten Gesamtsumme
der Versicherungsschäden abweicht. Im
Jargon der Krankenversicherung wird
der Begriff des Versicherungsschadens
durch den der Leistungsausgaben oder
Krankheitskosten ersetzt. Weichen die tatsächlichen
von den erwarteten Leistungsausgaben
nach oben ab, so kommt eine
Krankenversicherung in Finanzierungsprobleme.
Dies betrifft auch die gesetzliche
Krankenversicherung (GKV). In Zeiten
eines Gesundheitsfonds ist die Kalkulation
der Einnahmen einer Krankenkasse
zwar weitgehend zentralisiert. Das Risiko,
dass die tatsächlichen Leistungsausgaben
von den geplanten durchschnittlichen
Leistungsausgaben, die bei der Kalkulation
der Zuweisungen an die Krankenkassen
zugrunde gelegt werden, abweichen,
besteht jedoch nach wie vor. Es verschärft
sich sogar noch, da die Krankenkassen
kaum noch Möglichkeiten haben, ihre Einnahmen
effektiv zu beeinflussen.
In der versicherungsökonomischen Literatur
werden verschiedene Formen des
versicherungstechnischen Risikos unterschieden.
Dieser Beitrag konzentriert sich
auf das Änderungsrisiko und die Überinanspruchnahme
(ex-post Moral Hazard).
Das Änderungsrisiko beschreibt die Gefahr,
dass die tatsächlichen von den erwarteten
Leistungsausgaben abweichen,
weil sich die versicherten Krankheitsrisiken
bzw. die Gesundheitszustände der
Versicherten verändert haben. Überinanspruchnahme
beschreibt die Gefahr, dass
die tatsächlichen von den erwarteten
Leistungsausgaben abweichen, weil die
Versicherten im Krankheitsfall mehr und
kostenintensivere Leistungen in Anspruch
genommen haben, als es für eine erfolgreiche
Behandlung tatsächlich notwendig
gewesen wäre.
Änderungsrisiko
Das Änderungsrisiko tritt u. a. dann ein,
wenn eine Therapie nicht zu einer Verbesserung,
sondern zu einer Verschlechterung
des Gesundheitszustandes der
Versicherten führt. Dies ist bei Surrogattrugschlüssen
der Fall. Hintergrund ist
eine Definition von Behandlungszielen
anhand biomedizinischer und physiologischer
Parameter wie etwa Blutdruck,
Blutzuckerspiegel, Vitaminspiegel, Cholesterinspiegel
usw. Diese Parameter können
auf einfache Weise mit numerischen
Werten dargestellt werden. Da eine positive
Veränderung in ihren Werten mit einer
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Verbesserung des Gesundheitszustandes
assoziiert wird, werden solche Laborparameter
als Surrogatparameter bezeichnet.
Surrogatparameter sind Ersatz-Messgrößen
für den Gesundheitszustand des
Patienten. Hiervon zu unterscheiden sind
patientenrelevante Endpunkte. Dies sind
jene Effekte einer Behandlung, welche für
den Patienten selbst von höchstem persönlichen
Interesse sind. Zu den typischen
patientenrelevanten Endpunkten gehört
der vom Patienten wahrgenommene Gewinn
an Gesundheit, Lebensqualität und
Lebenserwartung. Surrogattrugschlüsse
kommen nun dadurch zustande, dass sich
in Folge einer Behandlung zwar das anvisierte
Surrogatergebnis erreichen lässt
(z. B. Senkung des Blutzuckerspiegels),
sich in der Folge patientenrelevante Endpunkte
jedoch verschlechtern (Zunahme
von Herzinfarkt, Schlaganfall und Lungenembolie
sowie kardialer Mortalität). In
diesen Fällen finanzieren die Krankenkassen
also medizinische Behandlungen, die
in einer Verschlechterung des Gesundheitszustandes
der Patienten münden.
Damit steigt das Änderungsrisiko.
Überinanspruchnahme
Foto: Roland Singer
Das Gesundheitswesen sowie die medizinischen
Leistungen, die in diesem
System angeboten und erbracht werden,
sind durch einen hohen Komplexitätsgrad
charakterisiert. Komplexität verursacht Intransparenz
und Unsicherheit. Unter diesen
Voraussetzungen besteht die Gefahr
eines „blinden“ Navigierens durch das
Versorgungssystem. Als Konsequenz ergeben
sich folglich frustrierende Irrwege
von Patienten durch das Gesundheitswesen,
auf der Suche nach dem richtigen
Behandler und der richtigen Behandlung.
Diese Umstände bedingen eine nichtintendierte
Überinanspruchnahme medizinischer
Leistungen und deren Anbieter.
Mangels Transparenz müssen viele Patienten
nach dem Prinzip „Trial and Error“
mehrere Anbieter und Behandlungen
ausprobieren, bis sie eine befriedigende
Lösung gefunden haben. Hinzu kommt,
dass häufig Quantität fälschlicherweise
mit Qualität gleichgesetzt wird, also die
Annahme, dass umso mehr für die Gesundheit
getan wird, je mehr Leistungen
in Anspruch genommen werden („Viel hilft
viel“). Dabei bleibt unberücksichtigt, dass
jede medizinische Intervention, die wirkt,
stets auch mit dem Risiko unerwünschter
Nebenwirkungen verbunden ist. Je mehr
Leistungen in Anspruch genommen werden,
desto höher das Risiko unerwünschter
Nebenwirkungen, desto höher die Gefahr,
dass sich der Gesundheitszustand
verschlechtert. Ein weiterer Trugschluss
liegt darin, von den Merkmalen „neu“ und
„teuer“ auf eine hohe Qualität eines Arzneimittels
zu schließen.
Ursachenforschung
Eine Versicherungsleistung wird in Form
einer Versorgungsleistung innerhalb der
Arzt-Patienten-Beziehung gewährt. Die
Interaktionen zwischen Ärzten und Patienten
basieren daher auf der Nutzung
von finanziellen Ressourcen, die von den
Krankenkassen bereitgestellt werden.
Das Verhalten von Ärzten und Patienten
beeinflusst die Höhe des Behandlungserfolges
sowie das Ausmaß an Effektivität
und Effizienz, mit welchem der Behandlungserfolg
realisiert wird. Hieraus folgt,
dass die Interaktionen zwischen Arzt und
Patient Auswirkungen sowohl auf die Leistungsinanspruchnahme
(ex-post Moral
Hazard) als auch auf die Veränderung des
Gesundheitszustandes (Änderungsrisiko)
des Patienten haben. Mit anderen Worten
nehmen Ärzte und Patienten mit ihren
Entscheidungen Einfluss auf das versicherungstechnische
Risiko.
Nach der ökonomischen Handlungstheorie
versuchen Akteure ihren individuellen
Nutzen unter bestimmten Restriktionen zu
maximieren und folgen dabei den Anreizen
der Situation. Zu den Anreizen einer Situati-
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on gehören monetäre wie nicht-monetäre
handlungsbestimmende Vorteilserwartungen.
Zu den Restriktionen zählt u. a.
der Informationsstand eines Handelnden.
Wenn die Handlungen von Ärzten und Patienten
das versicherungstechnische Risiko
beeinflussen, so sind hier insbesondere
Informations- und Anreizprobleme zu
berücksichtigen. Informationsprobleme
liegen etwa vor, wenn Ärzten die Gefahren
von Surrogattrugschlüssen nicht
bewusst sind und Patienten nicht wissen,
welche Leistungsinanspruchnahme den
höchstmöglichen Gewinn an Gesundheit
und Lebensqualität erwarten lässt,
sie also die Relationen von Nutzen und
Risiken medizinischer Maßnahmen nicht
kennen. Wenn Patienten im Glauben sind,
dass es für ihre Gesundheit am besten
sei, möglichst viele oder möglichst teure
Leistungen in Anspruch zu nehmen, dann
ist nachvollziehbar, dass sie einen Anreiz
haben, genau dies zu tun. Bei den Verhaltensanreizen
der Ärzte sind neben den
Honorarstrukturen und der Beeinflussung
durch die Pharmaindustrie zu dem auch
die Erwartungen der Patienten zu berücksichtigen,
die wiederum das Verhalten der
Ärzte beeinflussen.
Evidenzbasierte Medizin
als Lösung?
Die Prinzipien der evidenzbasierten Medizin
(EbM) stellen eine bestimmte methodische
Vorgehensweise in der täglichen
Patientenversorgung dar. EbM ist der gewissenhafte,
ausdrückliche und vernünftige
Gebrauch der gegenwärtig besten
externen, wissenschaftlichen Evidenz für
Entscheidungen in der medizinischen Versorgung
individueller Patienten. EbM besteht
aus den folgenden drei Bausteinen:
das Beste aus systematischer Forschung
gewonnene, wissenschaftlich
gesicherte Wissen (externe Evidenz),
die individuelle klinische Expertise des
Arztes (interne Evidenz) und
die individuellen Werte, Wünsche, Bedürfnisse,
Präferenzen, Erwartungen
und Erfahrungen des einzelnen Patienten.
Zunächst geht es der EbM darum, Nutzen
und Risiken medizinischer Maßnahmen
einer soliden wissenschaftlichen Überprüfung
zu unterziehen. Anschließend gilt es,
die gewonnenen Erkenntnisse an Ärzte
und Patienten in einer jeweils adäquaten
Sprache zu kommunizieren (Leitlinien und
Entscheidungshilfen). Die Adressierung
der Patienten leitet sich daraus ab, dass
EbM ausdrücklich die gemeinsame und
partnerschaftliche Entscheidungsfindung
zwischen Arzt und Patient (shared decision-making,
SDM) vorsieht. Der Behandlungserfolg
hängt von der Entscheidungsqualität
ab. Daher benötigen Ärzte und
Patienten gleichermaßen eine fundierte
Entscheidungsgrundlage. Hierzu gehören
realistische Vorstellungen darüber, was
von einer Intervention zu erwarten ist und
was nicht. Unter diesen Voraussetzungen
können die für den individuellen Fall richtigen
Entscheidungen getroffen werden.
Evidenzbasierte Informationen stellen
zwar keine Garantie dar. Sie können aber
das Risiko einer Fehlentscheidung (Surrogattrugschluss,
nicht zielführende Leistungen)
bestmöglich reduzieren. Die Erfahrung
zeigt, dass sich in vielen Fällen
ein schnellerer und/oder höherer Behandlungserfolg
einstellt, wenn Patienten aktiv
in die medizinische Entscheidungsfindung
mit einbezogen werden.
Nicht nur die reine Wissensvermittlung,
sondern auch die Vermittlung von Handlungskompetenzen
ist ein Anliegen der
EbM. Bei Ärzten geht es um die Kompetenz,
zu einer bestimmten Fragestellung
den aktuellen Stand der wissenschaftlichen
Forschung zu recherchieren und
die gefundenen Informationen kritisch auf
deren Anwendbarkeit in der konkreten Situation
zu bewerten. Den Patienten möchte
die EbM Gesundheitskompetenzen
vermitteln. Hierzu gehören etwa die folgenden
Fähigkeiten:
schriftliche und mündliche Gesundheits-
und Patienteninformationen zu
recherchieren sowie kritisch auf deren
Evidenz (Wahrheitsgehalt, Aussagekraft,
Glaubwürdigkeit) und persönliche
Relevanz beurteilen zu können,
sich seiner Bedürfnisse und Präferenzen
Klarheit zu verschaffen, diese
gegenüber Leistungserbringern klar artikulieren
zu können sowie gemeinsam
mit ihnen nach einer Lösung zu suchen
(SDM).
Fazit
Der Zugang zur externen Evidenz für Ärzte
und Patienten sowie die Gesundheitskompetenzen
der Patienten stellen Restriktionen
der Handelnden dar. Ärzte und
Patienten versuchen unter diesen Restriktionen
ihren Nutzen zu maximieren. Je größer
diese Restriktionen, desto höher die
Gefahr, dass die Interaktionen zwischen
Arzt und Patient zu einer Erhöhung des
versicherungstechnischen Risikos führen.
Da EbM diese Restriktionen aufweichen
kann, kommt ihr eine entsprechende versicherungsökonomische
Bedeutung zu.
Hieraus ergibt sich die Forderung, dass
die evidenzbasierte Medizin eine größere
gesundheitspolitische Aufmerksamkeit
und systematische Förderung sowie eine
stärkere Berücksichtigung in der GKV erfahren
sollte.
*
rungsökonomische
Bedeutung der evidenzbasier-
Befunde der Gesundheitswissenschaften, S. 131-
142, Baden-Baden, Nomos. Literaturhinweise im
THOMAS NEBLING
Techniker Krankenkasse
Stabsstelle Strategisches Vertrags- und
Versorgungsmanagement
thomas.nebling@tk-online.de
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