Das Risiko erkennen - Schaffler Verlag

::
Was Reorganisation bringt
Das Risiko erkennen
Die moderne Intensivmedizin
findet sich immer mehr in
einem Spannungsfeld von
medizinischen, ethischen und ökonomischen
Anforderungen. Zusätzlich
erzeugen steigende Gesundheitsausgaben
und die vermehrte Nachfrage
an intensivmedizinischen Leistungen
einen zunehmenden Kostendruck, der Spitalserhalter zur Frage
nach der Wirtschaftlichkeit der angewandten Maßnahmen
zwingt. Die Intensivmedizin als teure Medizin befindet sich dabei
immer an der Schnittstelle verschiedener Interessen. Aufgrund
der mit der Intensivtherapie verbundenen Kosten werden Kapazitäten
in der Intensivmedizin nicht großzügig ausgebaut, sondern
eher limitiert.
Ziel der Intensivmedizin muss heutzutage sein, möglichst kosteneffizient
mit den vorhandenen Mitteln das bestmögliche Ergebnis
für unsere Patienten zu erreichen. Das bedeutet, dass neben den
üblichen Zielparametern wie Überleben auch ressourcenorientierte
Indizes wie etwa Verweildauer und Auslastung der Station
eine große Rolle spielen. Neben patientenbezogenen Faktoren wie
Alter, chronische Erkrankungen und Schweregrad der Erkrankung
bei Aufnahme, gibt es heute klare Hinweise für die Bedeutung der
Organisationsstruktur in diesem Zusammenhang 1 .
So konnte schon vor einiger Zeit anhand eines Vergleiches von
brasilianischen und US-amerikanischen Stationen gezeigt werden,
dass die Menge an verfügbarer Technologie an Intensivstationen
das Ergebnis (Outcome) beeinflusst 2 . Darüber hinaus haben viele
Studien die Bedeutung der Verfügbarkeit von Pflegepersonal evaluiert.
In den Studien von Amavaradi et al. zeigte sich konstant,
dass der Schlüssel zwischen Pflegepersonal und Patienten sich direkt
auf die Qualität der Betreuung niederschlug: Ab einem Schlüssel
von 1:2, also wenn eine Pflegeperson mehr als zwei Patienten
betreuen musste, kam es zu einer drastischen Erhöhung an Komplikationen
wie Selbstextubation, Infektionen, Pneumonie und
Sepsis 3 . Dieser Zusammenhang zwischen Pflegeaufwand und Outcome
konnte auch durch österreichische Daten untermauert werden:
In der Studie von Metnitz et al. war in den Intensivstationen
in großen Spitälern ein um ca. 30 Prozent höherer Arbeitsaufwand
für das Pflegepersonal – bei gleichem oder schlechterem Personalschlüssel
4 . Dies führte nicht nur zu einer erhöhten (risikoadjustierten)
Mortalität, sondern insgesamt zu einer deutlich verlängerten
Aufenthaltsdauer und damit zu einer Reduktion der operativen Kapazität
einer Intensivstation.
Betroffen von diesen Komplikationen sind auch Patienten, welche
nach einem Intensivaufenthalt und anschließender Überstellung
auf die Normalstation wieder auf der Intensivstation aufgenommen
werden müssen. In einer österreichischen Studie von Metnitz
et al. zeigte sich, dass diese Patienten am letzten Tag ihres
ersten Intensivaufenthaltes einen wesentlich höheren Aufwand an
Kapazitätsengpässe auf den Intensivstationen stellen nicht
nur ein medizinisches, sondern auch ein ethisches und gesundheitspolitisches
Problem dar. Lösungen wären möglich.
Philipp G.H. Metnitz, Michael J. Hiesmayr
Organ-unterstützenden Maßnahmen aufwiesen und viel schneller
nach ihrer Extubation von der Intensivstation verlegt wurden als
Patienten, die nicht wieder auf die Intensivstation aufgenommen
werden mussten 5 . Insgesamt benötigten die wiederaufgenommenen
Patienten noch am letzten Tag ihres ersten Intensivaufenthaltes
wesentlich mehr Pflege als Patienten, welche später nicht mehr
wiederaufgenommen wurden müssen. Der häufigste Grund für die
Wiederaufnahme waren (erwartungsgemäß) Probleme im Bereich
des Respirationstraktes.
Darüber hinaus zeigte sich, dass Patienten, welche wiederaufgenommen
wurden, häufiger während der Abend- und Nachtstunden
von der Intensivstation entlassen worden waren. Entlassungen
während der Nachtstunden erfolgen meist vor dem Hintergrund
eines akut auftretenden Bettenbedarfes, wobei jene Patienten,
deren Zustand „noch am besten“ erscheint, in dieser Situation
verlegt werden, um ein Intensivbett für einen anderen Patienten
freizumachen. Wie diese Studie jedoch zeigt, weisen offensichtlich
viele dieser vermeintlich stabilen Patienten – obwohl nicht
vordergründig lebensbedrohliche – doch noch residuale Organdysfunktionen
auf. Da auf der Normalstation niemals der gleiche
Pflegeaufwand betrieben werden kann, kommt es in manchen
Fällen dann zu einem Missverhältnis zwischen Pflegebedarf und
verfügbaren Pflegeressourcen, in dessen Folge sich die Organdysfunktionen
verstärken, zu Notsituationen und schließlich zu einer
Wiederaufnahme auf die Intensivstation führen.
Die Ergebnisse dieser Studien deuten darauf hin, dass die Entscheidung
zur Transferierung in die Normalstation für viele dieser
später wiederaufgenommenen Patienten zu früh gefällt wurde. Jeder
in der Intensivmedizin Beschäftigte weiß um die bestehenden
Kapazitätsprobleme in der Intensivmedizin, welche sich nicht allein
in Österreich wiederfinden. Dies stellt allerdings nicht nur ein
medizinisches, sondern auch ein ethisches und gesundheitspolitisches
Problem dar.
Probleme identifizieren
Für die Praxis stellt sich die entscheidende Frage, ob Wiederaufnahmen
verhindert werden könnten. Prinzipiell ja – allerdings wird
es niemals möglich sein, alle Wiederaufnahmen zu verhindern.
Dies allein schon deswegen nicht, da ein Teil auf patienteninhärente
Probleme, wie etwa chronische Erkrankungen, zurückzuführen
sind. Bei Patienten, bei denen entweder die Entscheidung zur Verlegung
zu früh gefällt wurde oder bei jenen, deren Organfunktio-
40 Das österreichische Gesundheitswesen – ÖKZ
52. Jg. (2011), 03 | www.schaffler-verlag.com

Was Reorganisation bringt ::
nen sich aufgrund eines nicht adäquaten Pflege- und Betreuungsniveaus
an der Normalstation verschlechtern und die dann wieder
Intensivpflege benötigen, wäre es aber prinzipiell möglich. Denn
unsere Studie zeigt, dass Patienten, welche ein erhöhtes Risiko
aufweisen, als solche zu erkennen sind – und es gibt auch Möglichkeiten,
ihre Organfunktionen zu verbessern.
Neben der Reorganisation von Intensiveinheiten in sich scheint
auch deren Integration in die Spitalslandschaft von entscheidender
Bedeutung zu sein. Eine Schweizer Studie, welche Wiederaufnahmen
an einem Spital über einen Zeitraum von fünf Jahren
untersuchte, konnte zeigen, dass – abhängig vom Aufnahmegrund
– zwischen 13 und 86 Prozent der Wiederaufnahmen zu verhindern
gewesen wären. 6 Eine Simulationsstudie der Arbeitsgruppe von
Chang zeigte, dass die Post-Intensiv-Sterblichkeit in einem Kollektiv
englischer Intensivstationen um bis zu 39 Prozent verringert
werden kann, wenn die Patienten 48 Stunden länger an der Intensivstation
betreut und so in ihren – noch instabilen – Organfunktionen
stabilisiert werden. 7 Allerdings würde dies – für Großbritannien
berechnet – eine Vermehrung der Intensivbettenkapazität um
etwa 16 Prozent bedeuten.
Strukturelles Problem
Wiederaufnahmen sind eben auch ein strukturelles Problem, jenseits
der Verfügbarkeit von Intensivbetten. Für Patienten, die zwar
nicht mehr intensivpflichtig sind, aber aus verschiedensten Gründen
noch einen erhöhten Pflegebedarf aufweisen, wäre die Betreuung
auf einer „Intermediate Care Unit“ ideal. Doch: Wie viele Krankenanstalten
haben derartige Stationen bzw. sind gewillt, solche
einzurichten, um eine optimale Betreuung von Risikopatienten zu
ermöglichen?
Die Frage nach der Optimierung der Prognose von Intensivpatienten
liegt also längst nicht mehr ausschließlich im Bereich des
Mediziners allein, ist nicht nur eine Frage der Güte der Behandlung
– sie ist auch eine Frage der Finanzierung geworden. Die beschriebenen
Studien und Daten zeigen in diesem Zusammenhang,
dass durch eine Reorganisation der intensivmedizinischen Versorgung
operative Kapazitäten in der Intensivmedizin erhöht werden
können. Dazu benötigt es allerdings eine gewisse Weitsicht und
einen Paradigmenwechsel: Statt in frustrane Prozesse wären mehr
Investitionen in entsprechende Strukturen vonnöten. Das wäre ein
erster notwendiger Schritt, um durch Reduzierung des Betten- und
Verlegungsdruckes eine Optimierung der Betreuung von Risikopatienten
zu ermöglichen. ::
Literatur
1
Miranda DR, Ryan DW, Schaufeli WB, Fidler V (Eds.) Organization and Management of
Intensive Care. In: Vincent JL (Ed.) Update in Intensive Care Medicine, Vol. 29.
Springer-Verlag Berlin-Heidelberg 1998.
2
Bastos PG, Knaus WA, Zimmerman JE, Magalhaes A Jr, Sun X, Wagner DP.
The importance of technology for achieving superior outcomes from intensive care.
Brazil APACHE III Study Group. Intensive Care Med 1996;22:664-669.
3
Amaravadi RK, Dimick JB, Pronovost PJ, Lipsett PA. ICU nurse to patient ratio is
associated with complications and resource use after esophagectomy. Intensive Care
Med 2000;26:1857-1862.
4
Metnitz PhGH, Kopp A, Jordan B, Lang Th. More interventions do not necessarily
improve outcome in critically ill patients. Intensive Care Med 2004;30:1586-1593.
5
Metnitz PhGH, Fieux F, Jordan B, Lang Th, Moreno R & Le Gall JR. Critically ill patients
readmitted to intensive care units - Lessons to learn? Intensive Care Med 2003;
29:241-248.
6
Schriber P. Dissertation, Universität Genf, Schweiz 2001.
7
Daly K, Beale R, Chang RW. Reduction in mortality after inappropriate early discharge
from intensive care unit: logistic regression triage model. Br Med J 2001;322:1274-1276.
Foto: Privat
Universitätsprofessor
DDr. Philipp G.H. Metnitz
ist Anästhesiologischer und
Intensivmedizinischer Leiter der
Intensivstation 13I1 an der
Universitätsklinik für Anästhesie und
Allgemeine Intensivmedizin an der
Medizinischen Universität Wien
philipp.metnitz@meduniwien.ac.at
Universitätsprofessor Dr. Michael J. Hiesmayr
ist Leiter der Abteilung für Herz-Thorax-
Gefäßchirurgische Anästhesie und Intensivmedizin und
Vorstand der Universitätsklinik für Anästhesie,
Allgemeine Intensivmedizin und Schmerzmedizin
an der Medizinischen Universität Wien.
michael.hiesmayr@meduniwien.ac.at
Leserbrief zum Beitrag „Nosokomiale Infektionen“ von Michael J. Hiesmayr, Elisabeth Presterl
und Philipp G.H. Metnitz in Das österreichische Gesundheitswesen – ÖKZ 2011/1-2, Seite 28
Wenn alle den gleichen Blödsinn tun
Ich lese in der letzten Ausgabe der ÖKZ einen
Artikel über nosokomiale Infektionen.
Dabei werden Daten gezeigt über die sogenannte
beatmungsassoziierte Pneumonie.
Als Pulmologe darf ich darauf hinweisen,
dass die Beatmungslunge „evidence
based“ eine Chimäre ist. Es wird dezidiert
in der amerikanischen Literatur gefordert,
dass sie als Qualitätsindikator nicht mehr
verwendet wird. Das Problem ist, dass sie
de facto nicht vor dem Tod zu diagnostizieren
ist. Selbst aktuelle Daten aus dem
AKH zeigen, dass diese Diagnose absolut
unbrauchbar ist. Wir haben also hier Daten,
die zwar aufgrund von unbrauchbaren
Daten (welchen eigentlich?) gesammelt
werden, die aber keiner realen Diagnose
gegenüberstehen.
Seit einem Jahr weise ich darauf hin, dass
dieser Indikator evidence based aus dem
europäischen Benchmarking-Projekt der
Intensivstationen herausgenommen gehört.
Dies wird aber von Eminenzen der
Intensivstationen abgelehnt, mit der Begründung
„… wir haben so schöne standardisierte
Ergebnisse und deswegen
wollen wir das nicht aufgeben.“ Wir wissen
zwar nicht, was wir tun, aber das tun
wir standardisiert! Meine Definition von
Benchmarking: „Wenn alle den gleichen
Blödsinn tun.“ Einen besseren Beweis als
das Benchmarking-Projekt der Intensivabteilungen
europaweit gibt es kaum.
Universitätsprofessor Dr. Kaspar Sertl,
Wien, kaspar.sertl@aon.at
52. Jg. (2011), 03 | www.schaffler-verlag.com Das österreichische Gesundheitswesen – ÖKZ 41