Luft im Krankenhaus - Schaffler Verlag

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Was Hygiene bringt
Luft im Krankenhaus
Für raumlufttechnische Anlagen
(RLT) in Krankenanstalten und
anderen Gesundheitseinrichtungen
werden in Österreich jährlich hohe
Summen ausgegeben. Spezielle Normen
regeln die Errichtung und den Betrieb
derartiger Anlagen, in Österreich
ist es die ÖNORM H6020 aus dem Jahr
2007. Vergleichbare Regelwerke gibt
es in Deutschland mit der DIN 1946-4
und in der Schweiz. Im Vordergrund
steht sicherlich die Normierung der
technischen Ausstattung, doch werden
häufig auch hygienische Erfordernisse
als Grund für einzelne Regelungen
angegeben. Durch die Bescheidpraxis
der Behörden hat die ÖNORM H6020
in Österreich verbindlichen Charakter
bekommen. Errichtungs- und Betriebsbewilligungsbescheide
werden nach
dieser Norm erlassen.
Durchsucht man die ÖNORM H6020
nach den Worten „Hygiene“ samt Zusammensetzungen
und „hygienisch“,
so erzielt man 103 Treffer. Also handelt
es sich offensichtlich um ein wichtiges
Anliegen dieser Norm. Hygiene ist definiert
als die Lehre von der Verhütung
von Krankheiten und der Erhaltung und
Festigung der Gesundheit (Deutsche Gesellschaft
für Hygiene und Mikrobiologie,
1980). Wenn man den umfassenden
Gesundheitsbegriff der WHO zugrunde
legt, so sind es drei Bereiche, in denen
die Hygiene in Zusammenhang mit den
RLT zu stellen ist: die Behaglichkeit, die
Vermeidung einer Belastung durch Allergene
und die Verhütung von Infektionen.
Die nötige Behaglichkeit wird durch
Frischluft- und Sauerstoffzufuhr und
durch Abtransport von Gerüchen und
Schadstoffen gewährleistet. In unkritischen
Bereichen eines Krankenhauses
lässt sich dies auch durch Fensterlüftung
bewerkstelligen. Weiters können Befeuchtung und gelegentlich
auch die Abfuhr von übermäßiger Feuchte von Bedeutung
sein, eine Domäne der RLT. Heizung und Kühlung, wesentliche
Faktoren des Wohlbefindens, erfolgen energiesparend durch beheizte
oder gekühlte Bauteile (Fußböden, Decken, Wände und andere
statische Heiz- und Kühlflächen). Nur wenn mit diesen nicht
das Auslangen gefunden wird, sind Heizung und Kühlung durch
Raumlufttechnik kann in Spezialbereichen zur Infektionsprävention
beitragen. Ohne andere Maßnahmen wie Händehygiene,
Asepsis und Antisepsis, hygienegerechte Planung
von Arbeitsabläufen, Isolierung oder gezielte Umgebungsdesinfektion
wird sie jedoch unwirksam bleiben.
Helmut Mittermayer
Die ÖNORM H6020
Die Neufassung der ÖNORM H6020 „Lüftungstechnische Anlagen in medizinisch genutzten
Räumen – Projektierung, Errichtung, Betrieb, Instandhaltung, technische und
hygienische Kontrollen“ berücksichtigt den Paradigmenwechsel. Sie ist aber wie die
meisten Regelwerke ein Kompromiss, der aus der Auseinandersetzung verschiedener
Interessengruppen entstanden ist. Daher gibt es noch vieles, das aus vermeintlich hygienischen
Gründen aufgenommen wurde, aber nach heutiger einhelliger Ansicht der
Hygieniker nur am Rande, wenn überhaupt mit der Prävention von Infektionen zu tun
hat. Immer noch wird im Namen der Hygiene außerhalb der kritischen Bereiche viel
zuviel im Detail reglementiert. Dennoch ist die Neuauflage ein wesentlicher Fortschritt
in Richtung rationaler Anforderungen an die Raumlufttechnik.
Die Raumklassen nach der jetzt gültigen ÖNORM H6020 werden wie folgt eingeteilt:
Raumklasse H1: Operationsschutzzone im OP-Saal
H1a: Operationsschutzzone im OP-Saal für Eingriffe mit Implantation von
Fremdmaterial
H1b: Operationsschutzzone im OP-Saal für Eingriffe ohne Implantation
von Fremdmaterial
Die Schutzzone soll für H1a mindestens 8 m 2 und für H1b 6-8 m 2 betragen.
Raumklasse H2: Schutzisolierung
H2a: reiner Bereich (Schutzzone) in Verbrennungseinheiten
H2b: reiner Bereich (Schutzzone) in Bettenzimmern für Sonderbehandlungen
(z.B. Knochenmarktransplantation)
Raumklasse H3: Quellenisolierung
Raumklasse H4: Räume, die nicht in den Raumklassen H1 bis H3 erfasst sind
Das Raumklassenkonzept gilt nur für medizinisch genutzte Räume. Es wird daher sinnvoll
sein, bereits bei der Planung zu definieren, welche Räume als medizinisch genutzt
anzusehen sind. Als nicht medizinisch genutzt gelten beispielsweise Verwaltungs-,
Wirtschafts- und Technikräume, Unterrichts- und Schulungsräume, Bettenreinigung
und –desinfektion, Zentralsterilisation, Tresorraum für radioaktive Substanzen oder
Lager für radioaktive Abfälle. ::
bewegte Luft sinnvoll. Hygienische Gründe für die Verwendung
von RLT zur Temperaturregelung, wie sie früher immer wieder
angegeben wurden, bestehen nicht. Fensterlüftung kann je nach
Standort und Jahreszeit eine Belastung durch Allergene bedeuten
und damit eine RLT erforderlich machen. Durch die zumindest
zweistufige Filterung der Luft und die Befeuchtung mit Wasserdampf,
wie dies in der ÖNORM H6020 für Krankenhausbauten
16 Das österreichische Gesundheitswesen – ÖKZ
51. Jg. (2010), 04 | www.schaffler-verlag.com

Was Hygiene bringt ::
gefordert wird, ist bei ordnungsgemäßem Betrieb eine Luftbelastung
durch Allergene, auch durch solche, die in der RLT selbst entstünden,
ausgeschlossen.
Exogene Infektionen werden direkt von Mensch zu Mensch übertragen
oder bedürfen eines Vehikels zur Weitergabe der Infektionserreger.
Weitaus wichtigste Überträger von Infektionen in Gesundheitseinrichtungen
sind die Hände des Personals. Es folgen die
Berufskleidung, Gegenstände und Medien mit Kontakt zu Wunden
oder physiologisch keimfreien Körperbereichen und solche mit
Kontakt mit weniger gefährdeten Arealen wie der intakten Haut.
Dann erst kommen Staub, Luft und patientenferne Oberflächen
wie Wände und Fußböden. Es gibt auch keinerlei Hinweis, dass
zwischen dem Keimgehalt der Raumluft in allgemeinen Stationen
und dem Infektionsrisiko irgendeine Beziehung besteht. Auch bei
hohem Wirkungsgrad würde eine RLT den Keim- und Partikelgehalt
der Raumluft nicht sicher kontrollieren, da Anzahl und Bewegungsaktivität
der Menschen im Raum, deren Bekleidung und die Aufwirbelung
von Oberflächen den Partikel- und damit den Keimgehalt
maßgeblich bestimmen.
Paradigmenwechsel für die Operationsabteilung
Was den Operationssaal betrifft, so hat Lidwell in einer nun schon
klassischen Studie in den 1980ern gezeigt, dass sich durch den
Einsatz einer turbulenzarmen Verdrängungsströmung (TAV), auch
als Laminar Air Flow bezeichnet, die Häufigkeit von Wundinfektionen
nach Implantation von Hüft- und Knieendoprothesen gegenüber
einer konventionellen Belüftung des Operationsfeldes deutlich
vermindern lässt.
Nach heutiger Meinung profitieren Patienten mit Eingriffen am
Knochen und an den großen Gelenken, solche bei denen Fremdkörper
implantiert werden, neurochirurgische Eingriffe am Zentralnervensystem
oder offene Thoraxoperationen vorgenommen werden,
am ehesten von einer aufwendigen Raumlufttechnik, auch wenn
nicht für alle Indikationen Nachweise vorliegen. Für die Schutzisolierung
besonders infektionsgefährdeter Menschen gibt es ebenfalls
keine ausreichenden Studien, die die Notwendigkeit raumlufttechnischer
Maßnahmen belegen. Vorsichtige Aussagen sind
nach dem heutigen Wissensstand jedoch möglich. Für Patienten
mit schweren Verbrennungen scheint die Belastung aus der Luft
relevant zu sein, daher empfiehlt sich der Einsatz von RLT. Bei der
allogenen Knochenmarktransplantation und bei Patienten mit lang
andauernder Neutropenie besteht ein hohes Risiko von exogenen
Schimmelpilzinfektionen. Daher erscheint es sinnvoll, in den entsprechenden
Stationen geeignete RLT zu installieren. Hier gehen
die Meinungen und damit die Vorgangsweisen in den einzelnen
Kliniken beträchtlich auseinander. Die Praxis zeigt aber, dass sich
das Behandlungsergebnis nicht allein aus dem Grad der Schutzisolierung
vorhersagen lässt. Bei der Quellenisolierung, also dem
Schutz der Umgebung vor besonders gefährlichen Infektionserregern,
wird durch Unterdruck im Patientenzimmer gegenüber den
angrenzenden Räumen das Austreten kontaminierter Luft verhindert.
Zumindest für einzelne Infektionen wie etwa Tuberkulose ist
die Wirksamkeit dieser Maßnahme belegt.
Die Erkenntnis, dass die Luft für die Übertragung von Infektionen
nur in Spezialbereichen von Bedeutung ist, hat sich nur langsam
durchgesetzt. Noch immer bestehen unrealistische Vorstellungen
über deren Rolle in der Infektionsübertragung und damit verbunden
mit der Wirksamkeit von RLT. Tatsächlich hat sich aber in der
Fachwelt bereits ein Paradigmenwechsel vollzogen. Die Österreichische
Gesellschaft für Hygiene, Mikrobiologie und Präventivmedizin,
die Deutsche Gesellschaft für Krankenhaushygiene und
die schweizerische Gesellschaft für Spitalshygiene fassen diesen
Paradigmenwechsel in einer Stellungnahme zusammen.
1. Luft ist kein relevantes Erregerreservoir für endemische postoperative
Infektionen ohne Implantation großer Fremdkörper.
2. Es gibt hinreichende Daten dafür, dass die Luft bei Implantation
großer Fremdkörper von Bedeutung ist.
3. Es gibt überzeugende Daten dafür, dass eine Kontamination der
Luft im unmittelbaren Bereich von OP- und Instrumententisch
eine Kontamination des OP-Feldes zur Folge hat.
4. Es gibt viele Hinweise dafür, dass die Luft bei der Erregerübertragung
während der OP im Zusammenhang mit epidemischen postoperativen
Infektionen von großer Bedeutung sein kann.
5. Es gibt weder aus klinischen noch aus mikrobiologischen Studien
einen einzigen Hinweis darauf, dass die Luft in den an den
OP-Saal angrenzenden oder sogar in den entfernter liegenden
Räumen der OP-Abteilung einen Einfluss auf das postoperative
Wundinfektionsrisiko hat.
Daraus ergeben sich wichtige Konsequenzen: Konzentration auf
das Wesentliche, das sind das Operationsfeld und der Instrumententisch.
Erfüllt werden können die Anforderungen an die Luftreinheit
nur durch eine vertikale TAV mit Schwebstofffiltern. In
die Schutzzone müssen das Operationsteam und der Instrumententisch
einbezogen werden. Da es von oben nach unten zu einer
Einengung des turbulenzarmen Luftstromes kommt, muss der TAV-
Schirm größer als die Schutzzone sein. Für alle anderen Räume der
OP-Abteilung und des Krankenhauses mit Ausnahme der bereits
erwähnten Sonderbehandlungsstationen ist eine Komfortklimatisierung
mit Grundlüftung und Flächentemperierung ausreichend.
Daraus resultieren geringere Luftvolumina für unkritische Bereiche,
damit kleiner dimensionierte Anlagen und weniger Platzbedarf.
Für OP-Abteilungen ergeben sich allerdings neue Planungsvorgaben,
die hier zu einem höheren Aufwand führen können.
Insgesamt kommt es aber zu einer Reduktion
der Investitions- und Betriebskosten. ::
Prim. Univ.-Prof.
Dr. Helmut Mittermayer ist Leiter des
Instituts für Hygiene, Microbiologie und
Tropenmedizin am Krankenhaus der
Elisabethinen in Linz.
helmut.mittermayer@elisabethinen.or.at
Ausbildung: Qualitätsbeauftragter | www.cqa.de
51. Jg. (2010), 04 | www.schaffler-verlag.com Das österreichische Gesundheitswesen – ÖKZ 17