Kommunale Gesundheitsberichterstattung - Gesundheit in Herne

Abteilung 43/5 Fachbereich Gesundheit
Kommunale Gesundheitsberichterstattung
Aufgabenplanung zwischen Epidemiologie und
Gesundheitspolitik – Ein Praxisbericht aus der Stadt
Herne
1. Defizite kommunaler Gesundheitspolitik
2. Aufbau kommunaler Gesundheitsberichterstattung in Herne
3. Projekte und Initiativen in Herne
3.1 Reduzierung der Säuglingssterblichkeit
3.2 Auswertung von Mortalitätsdaten
3.3 Gesundheitsförderung und Verhaltensprävention
4. Literatur
Von A. Brandenburg und N. Konegen, Herne

Abteilung 43/5 Fachbereich Gesundheit
Kommunale Gesundheitsberichterstattung
Aufgabenplanung zwischen Epidemiologie und Gesundheitspolitik – Ein Praxisbericht
aus der Stadt Herne
1. Defizite kommunaler Gesundheitspolitik
Schon seit einigen Jahren wird die gesundheitspolitische Diskussion stärker durch Fragen bestimmt,
die im Zusammenhang mit der Gesundheitsvorsorge und Krankheitsverhütung stehen. Dabei kommt
in Hinblick auf die Sicherung und Verbesserung der Umwelt- und Lebensbedingungen den Städten
und Gemeinden eine besondere Rolle zu. Denn die Gesundheit wird zu großen Teilen auch
unmittelbar durch die konkreten Lebens-, Umwelt- und Arbeitsbedingungen in den Gemeinden
beeinflußt. Eine präventiv orientierte Gesundheitspolitik wird deshalb auch dort ansetzen müssen, wo
die Menschen leben und arbeiten.
Freilich ist die Kenntnis der gesundheitlichen Lage der Bevölkerung in weiten Bereichen
unzureichend. Kommunale Gesundheitspolitik wird zumeist ohne detailliertes Wissen über die
gesundheitliche Lage der Stadtbewohner betrieben. Ebenso fehlen Daten über Kosten und Nutzen
einzelner gesundheitlicher Dienstleistungen oder die Gesamtaufwendungen für den
Gesundheitsbereich in einer Stadt. Und nicht zuletzt fehlt nicht selten eine Übersicht über die
Initiativen und Angebote, die die Förderung der Gesundheit der Stadtbewohner zum Ziel haben. Eine
Abstimmung der Angebote und eine Sichtung ihrer Qualität erfolgt in der Regel nicht.
Dies hat zur Folge, daß die kommunale Gesundheitspolitik vielfach nur auf Problemfelder reagiert
und kaum in der Lage ist, Akzente zu setzen. Die ohnehin knappen Haushaltsmittel und Ressourcen
werden dann dort verausgabt, wo der öffentliche Druck oder die öffentliche Wirksamkeit am größten
ist.
Will man die kommunale Gesundheitspolitik versachlichen und auf eine rationale Grundlage stellen,
so bedarf es dazu zunächst einer systematischen Beschreibung der „gesundheitlichen
Versorgungslandschaft" und des gesundheitlichen Risikogeschehens. Kommunale
Gesundheitsberichterstattung kann so als Versuch beschrieben werden, eine regionale und mit
aussagekräftigen „Daten" versehene Bestandsaufnahme und problemorientierte gesundheitliche
Gemeindediagnose zu erarbeiten, aus der praxisrelevante gesundheitspolitische Empfehlungen
hervorgehen.
Gegenwärtig steckt die kommunale Gesundheitsberichterstattung allerdings noch in den
Kinderschuhen. Sowohl in konzeptioneller Hinsicht als auch in Fragen der praktischen Umsetzung ist
sie kaum erprobt. Auch ein Rückgriff auf die epidemiologische Forschung ist nicht ohne weiteres
möglich. Die Standards der epidemiologischen Forschung können angesichts des Praxisdrucks und
der zur Verfügung stehenden personellen Kapazitäten vor Ort kaum eingehalten werden. Kommunale
Gesundheitsberichterstattung ist daher darauf angewiesen, phantasievoll eigene, gleichwohl
abgesicherte Wege zu gehen. Darüber hinaus hat die epidemiologische Forschung die Gemeinde als
gesundheitspolitisches Handlungsfeld auch noch nicht so bearbeitet, daß ein Fundus von
Forschungsergebnissen zur Verfügung stünde, der für die Gesundheitsberichterstattung genutzt
werden kann. Aus diesem Grund sollte die Gesundheitsberichterstattung nicht mit allzu hohen
Erwartungen und Anforderungen überfrachtet werden. Es dürfte kaum möglich sein, alle für die
Gesundheitsberichterstattung relevanten Problembereiche in einem Planungsansatz zu integrieren,
mag dieser auch noch so theoretisch und methodisch fundiert sein.
Von A. Brandenburg und N. Konegen, Herne

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Es kommt darauf an, relevante Problembereiche auszuwählen, die für den Einstieg in die
Gesundheitsberichterstattung geeignet sind. Kommunale Gesundheitsberichterstattung erfordert
zudem innovative Organisationsformen zur Verbesserung des Informationsflusses, zur Mitgestaltung
der Entscheidungsabläufe und zur Verfeinerung von Abstimmungsprozessen zwischen den
Beteiligten. Schon das Zusammentragen, Aufarbeiten und Auswerten der von verschiedenen
Instanzen gelieferten „Daten" macht deutlich, daß eine praxisbezogene Gesundheitsberichterstattung
nur im Zusammenwirken aller relevanten gesundheitspolitischen Akteure realisiert werden kann.
Sowohl die Erarbeitung der Berichterstellung und deren spätere Akzeptanz - insbesondere im
Hinblick auf ihre praxisrelevanten Empfehlungen -kann nur gelingen, wenn sie als
Gemeinschaftsaufgabe aller gesundheitlichen Einrichtungen und Dienste unter Einschluß der
gesundheitlichen Selbsthilfegruppen begriffen und organisiert wird.
2. Aufbau kommunaler Gesundheitsberichterstattung in Herne
Zum Aufbau eines kommunalen Gesundheitsberichterstattungssystems hat das Gesundheitsamt der
Stadt Herne die Zusammenarbeit mit dem Institut für Sozialmedizinische Forschung BOSOFO
gesucht, das eine Rahmenkonzeption entworfen und insbesondere in enger Abstimmung mit dem
Gesundheitsamt einen Katalog von gesundheitspolitisch relevanten Berichtsgegenständen
ausgearbeitet hat, dessen Bearbeitung schrittweise und in einem überschaubaren Zentrum geleistet
werden kann.
Dabei wurde insbesondere auf die Identifizierung der besonderen lokalen Probleme und auf die
Formulierung von Maßnahmen zu deren schrittweisen Überwindung Wert gelegt. Dieses Verfahren
sichert, daß die wirklich relevanten Gesundheitsfragen einer Kommune den Ausgangspunkt des
Berichterstattungssystems und des damit einhergehenden Planungsprozesses bilden.
Dabei konnte auf bestehende Initiativen und Strukturen zurückgegriffen werden. Mit der seit 1989
regelmäßig stattfindenden Herner Gesundheitskonferenz ist bereits ein kooperatives
Organisationsmodell entwickelt worden, das für die kommunale Gesundheitsberichterstattung eine
unverzichtbare Grundlage darstellt. Die Gesundheitskonferenz ist der Ort, an dem sich alle für die
Gesundheitsberichterstattung relevanten Einrichtungen, Dienste, Träger, Gruppierungen unter
Einschluß der Öffentlichkeit und der Kommunalpolitik treffen, um über die Gesundheitsberichterstattung
zu diskutieren, die Themenauswahl zu erörtern, Empfehlungen auszusprechen und
die Umsetzung einzuleiten.
Ein weiterer Baustein des Rahmenentwurfes für eine Gesundheitsberichterstattung besteht darin,
daß das Gesundheitsamt dafür vorgesehen wird, die Gesundheitsberichterstattung zu initiieren, zu
moderieren und zu steuern. Das Gesundheitsamt in Herne ist für eine solche Aufgabe vorbereitet, da
es im Rahmen der Beteiligung am Modellprogramm Psychiatrie (1980 bis 1985) und in dessen
Fortführung in der Gemeindepsychiatrie Aufgaben der Initiierung, Steuerung und Moderation sowie
die Zusammenarbeit mit der wissenschaftlichen Begleitforschung einüben konnte.
Darüber hinaus hat das Gesundheitsamt noch zahlreiche andere Projekte ins Leben gerufen: Durch
die Projekte „Kindervorsorge" und „Familien-Hebammen am Gesundheitsamt" wird einerseits eine
zielgerichtete Schwangerenvorsorge bei bisher nicht genügend erreichten Risikogruppen
sichergestellt, andererseits werden Kinder in die regelmäßig stattfindenden Vorsorgeuntersuchungen
einbezogen, die ansonsten durch das vorhandene Vorsorgesystem fallen. Und nicht zuletzt wurden
neben den Aktivitäten zur kommunalen Gesundheitsförderung wie z. B. dem Programm „Gesundheit
und Sport in Herne" und Bemühungen zur Stärkung der gesundheitlichen Selbsthilfebewegung mit
den seit 1989 jährlich stattfindenden „Herner Gesundheitswochen" zentrale Grundgedanken und
Aktionsstrategien des „Healthy Cities"-Projekt der WHO aufgegriffen.
Für die Moderatorenfunktion des Gesundheitsamtes im kommunalen Berichterstattungs- und
Planungsprozeß sprechen nicht nur die bereits gemachten Erfahrungen, sondern auch die
grundsätzliche Erwägung, daß das Gesundheitsamt weder ein ausgesprochenes partikulares noch
ein finanzielles Interesse an der Gesundheitsberichterstattung hat.
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So bietet es am ehesten dafür eine Gewähr, die Aufgaben sachlich und unter Berücksichtigung einer
nicht immer unkomplizierten Interessenlage durchzuführen. Allerdings wird man nicht erwarten
dürfen, daß eine Institution allein und unmittelbar diese Aufgaben bewältigen kann. So kann
festgestellt werden, daß die Verzahnung von Gesundheitskonferenz und Berichterstattung erheblich
intensiviert werden muß. Hilfestellungen durch die wissenschaftliche Begleitung sollen sich daher in
Herne auf die Unterstützung bei der Ausarbeitung einzelner, vorher definierter Berichtsteile, auf die
Aufbereitung und Zusammenführung von empirischem Datenmaterial und auf die Umsetzung von
prioritären Gesundheitszielen erstrecken.
3. Projekte und Initiativen in Herne
Vor dem Hintergrund der skizzierten Rahmenbedingungen und in Anbetracht der bestehenden
gesundheitlichen Probleme der Stadt lassen sich im folgenden einige kurz- und mittelfristige
Arbeitsschwerpunkte skizzieren, die die kommunale Gesundheitsplanung als Leitperspektive und als
Gegenstand einer Gesundheitsberichterstattung betrachten:
3.1 Reduzierung der Säuglingssterblichkeit
In der Bundesrepublik und in Nordrhein-Westfalen bestehen teilweise beachtliche regionale
Unterschiede in der Höhe der Säuglingssterblichkeit. Nach den Veröffentlichungen des Landesamtes
für Datenverarbeitung und Statistik Nordrhein-Westfalen belief sich 1987 die Säuglingssterblichkeit
landesweit auf 9,4 Todesfälle je 1 000 Lebendgeborener und in kreisfreien Städten durchschnittlich
auf 10,0 Todesfälle. Mit 12,8 Todesfällen bezogen auf 1000 Lebendgeborene fielen die
Vergleichswerte für die Stadt Herne relativ ungünstig aus. Herne lag 1987 auch deutlich über den
Vergleichszahlen des Reg.-Bez. Arnsberg (9,9 v. Tsd., davon krsfr. Städte 11,2 v. Tsd.). Weitere
regionale Unterschiede lassen sich feststellen, wenn als Indikatoren die Totgeburtenrate und
Frühsterblichkeit der Säuglinge (alle Todesfälle von Lebendgeborenen der ersten 7 Lebenstage,
bezogen auf 1 000 Lebendgeborene) verwendet werden. Nach den Perinatalerhebungen `86 und `87
für Herne und Westfalen-Lippe lag die perinatale Sterblichkeit (Totgeburtenrate und die
Frühsterblichkeit) in Herne mit 12,1 v. Tsd. erheblich über dem Durchschnitt des Landesteils
Westfalen-Lippe mit 8,3 v. Tsd.
Verschiedene Einzelfalluntersuchungen in der Bundesrepublik bestätigen die Existenz einer
deutlichen Wechselbeziehung zwischen ökonomischer und sozialer Benachteiligung und einem
erhöhten Mortalitätsrisiko. Ein offensichtlicher Zusammenhang zwischen der Säuglingssterblichkeit
und schwierigen sozialen Lebensumständen der Frauen läßt sich für Herne durch die
Perinatalerhebung `86 und `87 feststellen. Der Prozentsatz der Schwangeren mit geringem sozialen
Status (bei Deutschen 9,3 Prozent gegenüber 4,2 Prozent in Westfalen-Lippe, bei Ausländerinnen
23,9 Prozent gegenüber 4,2 Prozent in W.-L.) und der Anteil von Frauen mit schlechter Schulbildung
und ohne Berufsausbildung (bei Deutschen 21,5 Prozent gegenüber 11,4 Prozent in W.-L., bei
Ausländerinnen 66,9 Prozent gegenüber 42,8 Prozent in W.-L.) sind in Herne bemerkenswert hoch
(Ärztekammer 1986 und 1987).
Ferner ist bekannt, daß ein Zusammenhang zwischen der mangelnden Inanspruchnahme der
Schwangeren-Vorsorge und der Höhe der Totgeburtenrate und der Säuglingssterblichkeit besteht.
Gerade Frauen aus unteren sozialen Schichten, Ausländerinnen und sehr junge Schwangere weisen
aus sozialen und/oder sprachlichen Gründen die niedrigste Teilnahmefrequenz bei
Vorsorgeuntersuchungen auf. In Herne haben nur 66,6 Prozent der Schwangeren 1987 alle
angebotenen Vorsorgeuntersuchungen gegenüber 68,7 in Westfalen-Lippe wahrgenommen.
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In den Niederlanden und Skandinavien, die die niedrigsten Säuglingssterblichkeitszahlen in Europa
aufweisen, stützt man sich auf ein ausgebautes Vor- und Nachsorgesystem durch Hebammen, die im
Gegensatz zur Bundesrepublik nicht allein für die Geburtshilfe, sondern zugleich auch für eine
spezielle Sozialarbeit qualifiziert sind. Durch das seit 1989 ins Leben gerufene Projekt „Familien-
Hebamme am Gesundheitsamt" sollen Erfahrungen aus den Niederlanden und Skandinavien
adaptiert und zielgerichtet bisher nicht genügend erreichte Risikogruppen in die präventive und
kurative Versorgung einbezogen werden. Zu den Aufgaben der Familienhebamme gehört daher
insbesondere die Präsenz in den sozialen Brennpunkten der Stadt, wobei sich der Tätigkeitskatalog
nicht nur auf die Beratung und Betreuung in Hinblick auf Schwangerschaft und Geburt sowie den
Umgang mit dem Kind erstreckt. Ebenso bedeutsam ist die soziale Beratung (bezüglich
Mutterschutz, Wohngeld, Sozialhilfe, Haushaltshilfe etc.) und die Vermittlung spezieller Hilfen bei
Partner- und Eheproblemen, Erziehungsschwierigkeiten und Suchtproblemen.
Zur Unterstützung des Projektes wurde im Anschluß an die 1. Herner Gesundheitskonferenz, bei der
das Problem der Säuglingssterblichkeit ausgiebig diskutiert wurde, der Arbeitskreis
Säuglingssterblichkeit gegründet. Hierdurch soll die Zusammenarbeit mit Gynäkologen und
Kinderärzten sowie mit gynäkologischen Abteilungen der Krankenhäuser nicht unerheblich
ausgeweitet und intensiviert werden.
3.2 Auswertung von Mortalitätsdaten
Die Stadt Herne liegt im industriellen Ballungsraum Ruhrgebiet, den einige vorliegende
epidemiologische Untersuchungen als Region mit erhöhtem Sterblichkeitsniveau und hohen
gesundheitlichen Belastungen ausweisen. Nach dem in der Öffentlichkeit zeitweise stark beachteten
„Krebsatlas für die Bundesrepublik Deutschland" zählte Herne in bezug auf die Krebsmortalität bei
Männern und Frauen zu den 20 Prozent höchst belasteten Städten und Kreisen der Bundesrepublik
(Becker et al. 1984). Besonders auffallend sind die deutlich erhöhten Werte bei der
Magenkrebsmortalität bei den Männern. Ebenfalls stark erhöht gegenüber Regionen mit
Durchschnittswerten ist die Lungenkrebsmortalität bei Männern und Frauen.
Die Ursachen der regionalen Mortalitätsunterschiede sind wenig bekannt. Insbesondere fehlen
ausreichende wissenschaftliche Erkenntnisse über die verursachenden und mitverursachenden
Faktoren. Dies gilt sowohl für arbeitsbedingte Belastungen und Umweltrisiken als auch für
Belastungen der persönlichen Lebenssituation (Konegen 1989).
Um zu begründeten Aussagen über die Verursachungsketten der erhöhten Mortalitätsraten zu
gelangen, ist die Stadt Herne am Projekt „Mortalitätsanalyse Ruhrgebiet" beteiligt. Hierbei wird die
Gesamtmortalität der Stadt auf Ebene der Stadtteile (Statistische Bezirke) kleinräumig disaggregiert.
Durch die so vorgenommene Vermessung der gesundheitlichen „Landschaft" werden wichtige
Basisinformationen über Brennpunkte des Gesundheitsgeschehens in der Stadt erwartet. Zur
weiteren Klärung der Pathologie bestimmter Lebensbedingungen und zur genaueren Ermittlung der
relevanten Verursachungsketten sollten die Ergebnisse durch epidemiologische Feldstudien ergänzt
werden. Die Ergebnisse der Mortalitätsanalyse werden zum Ende des Jahres vorliegen.
3.3 Gesundheitsförderung und Verhaltensprävention
Auf dem Teilgebiet der Gesundheitsförderung, das sich auf die Beeinflussung des individuellen
Gesundheitsverhaltens bezieht, existiert in Herne mittlerweile eine breitgefächerte Palette von
Kursen, Beratungen, Aktionen etc., die von unterschiedlichen Einrichtungen und Institutionen
angeboten werden. Die Hilfen und Informationen zur Senkung der vermeidbare Gesundheitsrisiken
„übermäßiger Nikotin- und Alkoholkonsum", „Fehlernährung", „Bewegungsmangel" und „mangelnde
Stressverarbeitung" sind für den potentiellen Nutzer kaum noch überschaubar. Die verschiedenen
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Maßnahmen sollen nunmehr im Interesse einer verstärkten Verhaltensprävention besser koordiniert,
aufeinander bezogen und abgestimmt werden.
Durch die Herstellung eines ständigen Feedback kann nicht nur vermieden werden, daß es zu
Überangeboten bzw. Defiziten in einzelnen Bereichen der individuellen Gesundheitsförderung
kommt. Vielmehr lassen sich die Angebote zur Prävention und Gesundheitsförderung, die oftmals mit
dem Makel der Mittelschichtsorientierung behaftet sind, durch die Abstimmung mit den sozialen
Diensten zielgruppenspezifisch ausrichten, um gerade die Gesundheitschancen der gesundheitlich
benachteiligten Gruppen zu verbessern.
Die Ursachen der regionalen Mortalitätsunterschiede sind wenig bekannt. Insbesondere fehlen
ausreichende wissenschaftliche Erkenntnisse über die verursachenden und mitverursachenden
Faktoren. Dies gilt sowohl für arbeitsbedingte Belastungen und Umweltrisiken als auch für
Belastungen der persönlichen Lebenssituation (Konegen 1989).
Um zu begründeten Aussagen über die Verursachungsketten der erhöhten Mortalitätsraten zu
gelangen, ist die Stadt Herne am Projekt „Mortalitätsanalyse Ruhrgebiet" beteiligt. Hierbei wird die
Gesamtmortalität der Stadt auf Ebene der Stadtteile (Statistische Bezirke) kleinräumig disaggregiert.
Durch die so vorgenommene Vermessung der gesundheitlichen „Landschaft" werden wichtige
Basisinformationen über Brennpunkte des Gesundheitsgeschehens in der Stadt erwartet. Zur
weiteren Klärung der Pathologie bestimmter Lebensbedingungen und zur genaueren Ermittlung der
relevanten Verursachungsketten sollten die Ergebnisse durch epidemiologische Feldstudien ergänzt
werden. Die Ergebnisse der Mortalitätsanalyse werden zum Ende des Jahres vorliegen.
3.4 Gesundheitsförderung und Verhaltensprävention
Auf dem Teilgebiet der Gesundheitsförderung, das sich auf die Beeinflussung des individuellen
Gesundheitsverhaltens bezieht, existiert in Herne mittlerweile eine breitgefächerte Palette von
Kursen, Beratungen, Aktionen etc., die von unterschiedlichen Einrichtungen und Institutionen
angeboten werden. Die Hilfen und Informationen zur Senkung der vermeidbare Gesundheitsrisiken
„übermäßiger Nikotin- und Alkoholkonsum", „Fehlernährung", „Bewegungsmangel" und „mangelnde
Stressverarbeitung" sind für den potentiellen Nutzer kaum noch überschaubar. Die verschiedenen
Maßnahmen sollen nunmehr im Interesse einer verstärkten Verhaltensprävention besser koordiniert,
aufeinander bezogen und abgestimmt werden. Durch die Herstellung eines ständigen Feedback
kann nicht nur vermieden werden, daß es zu Überangeboten bzw. Defiziten in einzelnen Bereichen
der individuellen Gesundheitsförderung kommt. Vielmehr lassen sich die Angebote zur Prävention
und Gesundheitsförderung, die oftmals mit dem Makel der Mittelschichtsorientierung behaftet sind,
durch die Abstimmung mit den sozialen Diensten zielgruppenspezifisch ausrichten, um gerade die
Gesundheitschancen der gesundheitlich benachteiligten Gruppen zu verbessern.
Die Verknüpfung von Umweltmeßdaten mit Daten zum Auftreten und zur Häufigkeit bestimmter
Krankheiten und Todesursachen ist daher eine vordringliche Aufgabe. Um verursachende und
mitursachende Wirkungszusammenhänge zwischen Umweltbelastungen und Krankheit bzw. Tod
wissenschaftlich nachweisen zu können, sind umfangreiche Datenerhebungen und deren
Auswertung erforderlich. Die Landesregierung NRW hält einen schrittweisen und systematischen
Ausbau umweltmedizinischer Wirkungskataster über den Bereich der Luftreinhaltepläne hinaus für
erforderlich und beabsichtigt, die Bestrebungen der Kommunen zu unterstützen, derartige Kataster
zu erarbeiten (Landtag NRW, Drucksache 10/3927). Im Rahmen ihrer Bemühungen um einen
verbesserten Gesundheitsschutz hat sich die Stadt Herne als Modellstadt angeboten, beim Aufbau
eines umweltmedizinischen Wirkungskatasters mitzuwirken. Der Ausbau der umwelt-medizinischen
Wirkungsforschung hätte allerdings nicht nur für diese Region einen richtungweisenden Charakter.
Von A. Brandenburg und N. Konegen, Herne

Abteilung 43/5 Fachbereich Gesundheit
4. Literatur
Ärztekammer und Kassenärztliche Vereinigung Perinatologische Arbeitsgemeinschaft Westfalen-
Lippe (1986 und 1987), Kurzstatistik 86 und 87, hektogr. Manuskr.
Becker, N., Frentzel-Beyme, R., Wagner, G. (1984), Krebsatlas der Bundesrepublik Deutschland.
Springer, Berlin/Heidelberg/New York/Tokyo
Konegen, N. (1989), Mortalitätsanalysen zur Beurteilung sozialer und regionaler Risikoverteilungen -
Befunde und Hypothesen am Beispiel des Ruhrgebietes.
In: Viefhues, H. (Hrsg.), Gesundheitsförderung in den Gemeinden - Der Beitrag der kommunalen
Gesundheitsberichterstattung, edition bosofo, Herne
Landtag Nordrhein-Westfalen (Drucksache 10/3927), Große Anfrage der SPD-Fraktion „Umwelt und
Gesundheit"
Schäfer, H., Wachtel, W. (1989), Umweltbezogene Gesundheitsberichterstattung - Planungsstudie.
Asgard, Sankt Augustin
Von A. Brandenburg und N. Konegen, Herne