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Bezirksverein <strong>Heckinghausen</strong> e.V.<br />

Anmeldung und Beitrags-Einzugsermächtigung<br />

Mindestbeitrag Euro 10,00 pro Jahr<br />

Gleichzeitig ermächtige ich den Bezirksverein <strong>Heckinghausen</strong>, meinen<br />

Mitgliedsbeitrag bis auf Widerruf von nachstehend bezeich<strong>net</strong>em Girooder<br />

Postgirokonto abzubuchen:<br />

Name: ...................................................................................<br />

Vorname: ...................................................................................<br />

Straße: ...................................................................................<br />

Wohnort: ...................................................................................<br />

Geburtsdatum: ........../............./........................................................<br />

Beruf: ...................................................................................<br />

Eintrittsdatum: ........../............./........................................................<br />

Jahresbeitrag: ........................................................................... Euro<br />

Bankleitzahl: ...................................................................................<br />

Kontonummer: ...................................................................................<br />

Kurzbezeichnung der Bank: .................................................................<br />

Name des Kontoinhabers<br />

(falls abweichend vom Mitglied):..............................................................<br />

Datum: ........./............../........................................................<br />

Unterschrift: ...................................................................................<br />

Mitgliedsnummer: ...................................................................................<br />

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