Hysterie oder sinnvolle Wachsamkeit? - Landeskrankenhaus Bregenz

CIRS-Leitfaden, Version 1, Freigabe am 29.05.2007 von Dir. Dr. Gerald Fleisch 3
CIRS-Leitfaden, Version 1, Freigabe am 29.05.2007 von Dir. Dr. Gerald Fleisch 1
CIRS-Leitfaden, Version 1, Freigabe am 29.05.2007 von Dir. Dr. Gerald Fleisch 7
Forum
Das magazin der
VORARLBERGER LANDESKRANKENHÄUSER
Vorarlberger Landeskrankenhäuser
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Vorarlberger Landeskrankenhäuser
Forum
Meinung ist gefragt! „LKH luag a!“ scheut sich nicht vor „heißen Eisen“ und
spricht auch heikle Themen aus dem Gesundheitsbereich an.
In der Rubrik „Forum“ kommen Mitarbeiter selbst zu Wort und schildern ihre
ganz persönliche Sicht der Dinge.
Die Experten-Meinung zum Thema:
3 Fragen an Dr. Peter Weiß,
Qualitätsbeauftragter der Vlbg.
Landeskrankenhäuser
CIRS – Wie beurteilen Sie das
anonyme Meldesystem?
Seit Herbst 2006 haben alle Mitarbeiter der Vorarlberger Landeskrankenhäuser
die Möglichkeit, selbst einen Beitrag zur Steigerung
der Patientensicherheit und zur Verbesserung der eigenen
Arbeitssicherheit zu leisten, in dem sie so genannte „kritische Ereignisse“
oder „Beinahe-Schäden“ über ein elektronisches Formular
anonym an die „Risk-Manager“ melden. Dank CIRS (Critical
Incident Reporting System) können Schwachstellen im Krankenhaus
schneller erkannt und entsprechende Maßnahmen eingeleitet
werden, damit Fehler künftig vermieden werden.
LKH luag a!: Welcher
Grundgedanke steckt hinter
CIRS?
Dr. Peter Weiß: Wenn eine
kritische Situation entsteht, ist
meistens nicht eine einzelne Person
Verursacher, sondern es tragen
verschiedenste Faktoren dazu bei.
Wir sprechen von Schwachstellen
im System, die ausgeschaltet
werden können, wenn frühzeitig
darauf hingewiesen wird und
nützliche Verbesserungsmaßnahmen
ergriffen werden.
1 Zweck des Dokuments
Dieses Dokument beschreibt das anonyme Meldesystem für kritische Ereignisse (im Folgenden
auch Critical Incident Reporting System, Abk. CIRS genannt) in den Vlbg. Landeskrankenhäusern.
Es werden die Rahmenbedingungen, die Funktionsweise und die Durchführungsbestimmungen
erläutert.
2 Einleitung
Im Krankenhaus und anderen Institutionen des Gesundheitswesens ereignen sich gelegentlich
kritische Zwischenfälle oder Patientenschäden, die auf vermeidbare fehlerhafte Abläufe oder
Entscheidungen zurückzuführen sind. Ärzte, Pfl egende und andere Berufsgruppen sind sich einig:
Alle sollten aus kritischen Ereignissen lernen, um sie dadurch künftig verhindern können. Aber
wie?
Meldesysteme wie das CIRS stellen das geeignete Instrument dar, um aus erkannten
patientengefährdenden Ereignissen Konsequenzen ziehen zu können. Die kontinuierliche
Bearbeitung von kritischen Ereignissen hilft, die Häufi gkeit von unerwünschten Ereignissen und
Patientenschäden künftig zu reduzieren.
3 Organisation
Die Organisation des Meldesystems besteht aus folgenden Bereichen:
1. Führung 2. Durchführung 3. Meldeinhalte 4. Meldekreise 5. Meldemedium 6. Melde- und
Bearbeitungsablauf 7. Datenpolitik 8. CIRS Besprechungen (meldekreisintern) 9. CIRS Treffen
(meldekreisübergreifend) 10. Wirksamkeit von Verbesserungsmaßnahmen 11. Schulungen
3.1 Führung
Die Geschäftsleitung der Vlbg. Krankenhaus-Betriebsges.m.b.H. hat am 12. Sep. 2006 die
Entscheidung zur Einführung des anonymen Meldesystems für kritische Ereignisse (CIRS)
beschlossen.
In jedem Landeskrankenhaus und jedem Meldekreis trifft die ärztliche und pfl egerische Leitung
erneut eine bewusste Führungsentscheidung zur Einführung des CIRS. Auf diese Weise wird
sichergestellt, dass die Führungspersonen die CIRS Einführung unterstützen und sich der
Verantwortung als Vorgesetzte mit Vorbildfunktion bewusst sind.
3.2 Durchführung
Das CIRS wird in die bestehende Führungsorganisation der Landeskrankenhäuser eingebettet.
Da kritische Ereignisse verschiedenste Prozessebenen (z.B. medizinische Leistungserbringung,
unterstützende Prozesse, Management) im Krankenhaus betreffen können, sind die
Kompetenzen und Aufgaben der in der CIRS Organisation beteiligten Personen festgelegt. In
jedem Landeskrankenhaus ist eine Organisationsstruktur mit Meldekreisen eingerichtet. Für
jeden Meldekreis werden von den Bereichsleitungen CIRS Verantwortliche (Risk-ManagerInnen,
in medizinischen Fachabteilungen jeweils eine Person aus dem ärztlichen und pfl egerischen
Bereich) benannt. Resultieren aus den CIRS Meldungen Verbesserungsmaßnahmen, die
Linienentscheidungen tangieren, können diese nur in Absprache mit den Vorgesetzten umgesetzt
werden.
- LEITFADEN
Warum hat man sich
gerade für dieses System
entschieden?
Das elektronische CIRS-System
hat sich bereits seit vielen Jahren
in anderen Krankenanstalten –
etwa im Kantonsspital St. Gallen
– bewährt. Durch eine breite
Veröffentlichung der dezentral
gesammelten Informationen können
auch andere Abteilungen und
Landeskrankenhäuser von den
Erkenntnissen profitieren.
3.11 Schulungen
Die MitarbeiterInnen eines Meldekreises, die direkten Patientenkontakt haben werden in einer
Schulung (Startveranstaltung, Information durch Qualitätssicherungskommissionen) insbesondere
über den Sinn und Zweck des CIRS, den erwünschten Meldeinhalt, die fundamentale
Sicherheitskultur, die Funktionsweise des Meldesystems und die Risk-ManagerInnen (Übersicht im
Intranet unter „Dienste“ „Qualitätssicherung“) informiert.
Um dem Wissensverlust durch die normale kontinuierliche Personalfl uktuation im Krankenhaus
vorbeugen zu können, sind regelmäßige CIRS Veranstaltungen notwendig. Diese können
gleichzeitig als CIRS stimulierende Veranstaltungen genutzt werden.
4 Meldestatistik
Es wird eine Jahresstatistik zu allen Meldungen als Reporting für die Krankenhausleitungen und die
Geschäftsleitung der Vlbg. Krankenhausbetriebsges.m.b.H., aber auch getrennt für alle beteiligten
Meldekreise ausgewiesen.
Zudem wird eine Verteilung der Schweregrade der Meldungen in drei Kategorien ausgewertet:
• Leicht keine Maßnahmen notwendig
• Mittel eine Intervention wäre notwendig gewesen
• Schwer lebensbedrohlicher Zustand hätte eintreten können
Auf den verschiedenen Auswertungsebenen dienen alle statistischen Angaben den
Führungsgremien, den Risk-ManagerInnen und den MitarbeiterInnen als Rückmeldung über die
Aktivitäten eines Meldekreises. Daraus können insbesondere unterstützende und für das Thema
Patientensicherheit sensibilisierende Maßnahmen wie Schulungen und Informationsveranstaltungen
zur Belebung eines Meldekreises abgeleitet werden.
Geschäftsleitung der Vlbg. Krankenhaus-Betriebsges.m.b.H
Lässt sich beziffern,
was CIRS in den letzten
Jahren konkret an
Qualitätsverbesserung
gebracht hat?
Im letzten Jahr gab es in den
Landeskrankenhäusern knapp 200
CIRS-Meldungen, bei mehr als
50% wurden umgehend Maßnahmen
gesetzt bzw. das Problem
gelöst. Grundsätzlich ist damit
zu rechnen, dass Verbesserungsmaßnahmen,
die aufgrund von
CIRS-Meldungen eingeleitet
wurden, dann wirkungsvoll waren,
wenn keine weiteren Meldungen
über ein vergleichbares Ereignis
erfolgen. In dem Fall können wir
annehmen, dass die entsprechenden
Schwachstellen erfolgreich
beseitigt wurden. Zur Behebung
von Problembereichen, die von der
Krankenhausleitung als „schwerwiegend“
eingestuft wurden,
haben wir eigene Projekte initiiert,
die bereits größtenteils erfolgreich
abgeschlossen werden konnten.
Anonymes Meldesystem für kritische Ereignisse
Critical Incident Reporting System (CIRS)
Dir. Dr. Gerald Fleisch
der Vorarlberger Landeskrankenhäuser
t Die Mitarbeiter werden mittels
verschiedener Kommunikationsmaßnahmen
über CIRS informiert.
DGKS Hanni Pfister,
Orthopädie C, LKH Feldkirch:
FA Dr. Michael Neyer,
Urologie LKH Bregenz:
Prim. Dr. Dietmar Striberski,
Innere Medizin, LKH Bludenz:
Die Jagd nach dem Sündenbock
ist die einfachste!
Dwight D. Eisenhower, 34. Präsident der USA
„Ich finde das CIRS sinnvoll und
notwendig, da in einem Krankenhaus
traditionell noch stark hierarchische
Strukturen herrschen.
Es ist daher wichtig, dass alle
Mitarbeiter die Möglichkeit haben,
Zwischenfälle oder Fehler(-
quellen) in einer anonymen Form
melden zu können. Es geht dabei
nicht darum, einen Schuldigen
zu finden, die Meldungen werden
vielmehr im Sinne einer gesunden
Fehlerkultur sachlich analysiert.
Allerdings sollte es von den
Mitarbeiter auch möglichst oft
genutzt werden.“
„In Zeiten, in denen die Patientenfrequenzen
ständig steigen
und die medizinischen Maßnahmen
komplexer werden, ist
CIRS sicherlich ein Baustein zur
Verbesserung der medizinischen
Qualität. Ein Vorteil ist, dass die
Meldungen anonym eingehen
und vertraulich behandelt werden,
sodass bei den Mitarbeitern keine
Berührungsängste entstehen.
CIRS wird vom Pflegepersonal
und von Ärzten gleichsam benutzt,
sodass hier auch ein weiterer
Weg interprofessioneller Kommunikation
entsteht.“
„Aus meiner Sicht ist CIRS sehr
positiv zu bewerten, und ich habe
das Gefühl, dass das System von
den Mitarbeitern richtig und verantwortungsbewusst
genutzt wird.
Es hat sich auch gezeigt, dass die
Meldungen sehr ernst genommen
werden und dass daraus abgeleitete
Verbesserungsvorschläge sehr
rasch und nachhaltig umgesetzt
werden.“
Wir machen´s
uns nicht so leicht,
wir suchen nach den
Ursachen!!
Die Risk-ManagerInnen des LKH-Bregenz
Mehr Sicherheit für uns alle
durch modernes Risk-Management.
Kontakt: Intranet, Dienste, Qualitätssicherung „RiskmanagerInnen“
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