Allgemeiner Wegweiser (PDF) - BKK in Bayern

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Aufbau des Einschreibeformulars
Die Einschreibeformulare sind gleich aufgebaut. Sie bestehen aus drei
Blöcken:
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Im „oberen Block“ erklärt der/die Versicherte, dass er/sie am jeweiligen
strukturierten Behandlungsprogramm teilnehmen möchte, und dass
ihm/ihr die textlich ausgeführten Bedingungen der Teilnahme bekannt
sind.
Er/sie bestätigt auch, dass er/sie Sie für die Dauer seiner/ihrer Teilnahme
als (Koordinations-) Arzt/(Koordinations-)Ärztin wählt (zu den Aufgaben
des (Koordinations-)Arztes siehe Kapitel 6).
Im „mittleren Block“ willigt er/sie darin ein, dass seine/ihre Daten in
der beschriebenen Form für die ebenfalls ausgeführten Zwecke genutzt
werden dürfen.
Seine/ihre Teilnahme und Einwilligung zur Datennutzung bestätigt der
Patient/die Patientin per Unterschrift und Datum.
Im „untersten Block“ bestätigen Sie entsprechend der Ergebnisse Ihrer
Eingangsuntersuchung unter Angabe des Datums mit Ihrer Unterschrift,
● dass die medizinischen Voraussetzungen für eine Einschreibung
gegeben sind
● dass seitens des Patienten/der Patientin eine grundsätzliche Bereit -
schaft zur aktiven Mitwirkung und Teilnahme an Schulungen besteht
● das Ihr Patient/Ihre Patientin im Hinblick auf die vereinbarten
Therapieziele von der Einschreibung profitieren kann.
Was beim Einschreibeformular zu beachten ist
und wohin es zu versenden ist
Beachten Sie bitte folgende Punkte:
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Der oben links befindliche „Kasten“ mit den Angaben zur Person, zur
Krankenkasse usw. wird – wie bei allen anderen Mustervordrucken
auch – durch Einlesen der Krankenversichertenkarte ausgefüllt.
Alle anderen auszufüllenden Felder müssen vollständig ausgefüllt sein,
die Datumsangaben müssen lesbar sein. Eine Einschreibung kann die
Krankenkasse nur vornehmen, wenn alle vorgesehenen Angaben bzw.
Unterschriften erfolgt sind! Sollte der Patient/die Patientin nicht selbst
unterschreiben können, können auch der gesetzliche Vertreter, Ehegatte
oder Angehörige in gerader Linie (also Goßeltern, Eltern, Kinder, Enkel -
kinder) die Unterschrift leisten.
● Die Kontaktdaten der Datenstelle erhalten Sie mit Ihrem Genehmigungs -
bescheid durch die KVB. Das „Exemplar für die Datenstelle“ leiten Sie
bitte an die Datenstelle weiter.
● Ein Durchschlag des Originals ist für Ihre Unterlagen und ein Durch -
schlag für den Patienten/die Patientin bestimmt.
Was Ihr Patient/Ihre Patientin wissen sollte:
Eine Einschreibung – und damit eine Teilnahme am Programm – ist nur
möglich, wenn das Einschreibeformular komplett ausgefüllt ist. Insbeson -
dere ist zu beachten, dass aufgrund der gesetzlichen Vorgaben keine
Einschreibung erfolgen kann, wenn der Patient/die Patientin nicht in die
vorgesehene Datennutzung einwilligt.
Einschreibung ist nur möglich,
wenn alle geforderten
Angaben vollständig erfolgt
sind
Formulare werden Ihnen
zugestellt
Wie Sie Einschreibeformulare erhalten
Rechtzeitig zu Beginn Ihrer Teilnahme an einem strukturierten Behand -
lungsprogramm werden Ihnen Einschreibeformulare zugesendet.
Weitere Formulare fordern Sie bitte an bei:
Kohlhammer GmbH
Verlag für Ärzte
70549 Stuttgart
arztformular@kohlhammer.de
Einschreibeformulare halten auch die Krankenkassen für ihre Versicherten
bereit. In Einzelfällen kann es also auch sein, dass die Versicherten bei
ihrem nächsten Arztbesuch bereits ein Einschreibeformular mitbringen.