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2a 2d 2b 2e Da die weiterführende Untersuchung den Verdacht auf eine Darmperforation ergab, führten die Chirurgen eine Laparotomie mit medianer Abdominalschnittführung durch. Wie sich während der Operation herausstellte, fand sich bei Herrn C. L. ein geborstener, gangränöser Appendix mit Kontamination der Bauchhöhle, die zu einer Peritonitis geführt hatte. Herr C. L. ist generell ein recht fitter Patient. Zehn Jahre vor seiner Aufnahme unterzog er sich aufgrund bestehender Osteoarthritis einer erfolgreichen Hüftgelenksoperation. Er leidet an Vorhofflimmern, das durch Digoxingabe und den Gerinnungshemmer Warfarin unter gute Kontrolle gebracht ist. Postoperativ schien sich Herr C. L. gut zu erholen und begann frühzeitig mit der Mobilisation. Das intravenöse Breitbandspektrum-Antibiotikum wurde postoperativ für drei weitere Tage gegeben; sobald Darmgeräusche wieder hörbar waren, wurden Flüssigkeiten und feste Speisen erfolgreich wieder eingeführt. Die Bauchwunde wurde regelmäßig inspiziert, da diese entzündet zu sein schien und ein tingierter, seröser Ausfluss aus einem kleinen Bereich im Wundzentrum austrat. Danach war geplant, Herrn C. L. in ein kleineres Landkrankenhaus in der Nähe seines Wohnorts zu verlegen, doch begann sich der Wundzustand am achten postoperativen Tag, dem 2c 2f Vortag seiner geplanten Verlegung, dramatisch zu verschlechtern. Im mittleren Abschnitt der OP-Wunde kam es zur Nahtdehiszenz, und ein größeres Volumen faulig riechenden Exsudats mit Detritus entfloss der Wunde. Während der nächsten 24 Stunden öffnete sich die Wunde weiter, bis am 28.1.98 die Naht über die ganze Länge zusammenbrach; dies führte zu einem 19 cm langen und 8 cm breiten Defekt (Abb. 2a). Herrn C. L.s Verlegung wurde aufgeschoben, und das chirurgische Team wandte sich an die Abteilung „Tissue Viabilitiy Service“ mit der Bitte um klinische Visite zur Beurteilung der Wunde und Diskussion der therapeutischen Möglichkeiten. Eine dicke, dem Wundgrund fest anhaftende und übel riechende Schicht nekrotischen Materials erschwerte es, die volle Tiefe der Wunde zu ermitteln, doch schien diese bis hinab zur Rektusscheide zu reichen. Das Exsudatvolumen war mäßig bis groß und bestand aus Eiter und verflüssigtem Gewebe. Die periphere Gewebeentzündung war minimal und erstreckte sich auf ein Randgebiet von etwa 1 cm um die Wundränder herum an jener Stelle, an der die Wunde am weitesten klaffte. Trotz der Wundgröße klagte Herr C. L. über keine von der Wunde selbst herrührenden Schmerzen, sondern eher über ein generelles Unbehagen in der Bauchregion. KASUISTIK Fall 2, dehiszente mediale Abdominalwunde Abb. 2a Zustand der Wunde nach Dehiszenz. Abb. 2b 28.1.98, Beginn der TenderWet- Behandlung. Abb. 2c Sekundärverband mit sterilen Mullkompressen und Fixiervlies. Abb. 2d Wundzustand zwei Tage nach Behandlungsbeginn mit bereits deutlicher Reduzierung der Beläge. Abb. 2e 5.2.98, die Wunde ist nahezu sauber, die Bildung von Granulationsgewebe kommt voran. Abb. 2f Zustand der Wunde am 17.2.98 mit gesunder Granulation, von den Wundrändern her beginnt die Epithelisierung. Mit dem Einverständnis der Chirurgen wurden die restlichen Hautnähte entfernt, da diese nicht länger die Wundränder adaptierten und das Wundmanagement zunehmend erschwerten. Die zu ergreifenden Wundbehandlungsmaßnahmen wurden wie folgt festgelegt: Beseitigung des nekrotischen Materials und Schorfs durch ein Wunddébridement, Geruchsverminderung und Stimulation der Granulation. Die Wahl der in Frage kommenden Produkte zur Wundbehandlung war in diesem Fall eingeschränkt. Enzymatische Präparate wurden zur Beschleunigung des Wunddébridements erwogen, diese waren jedoch aufgrund der bestehenden gerinnungshemmenden Therapie des Patienten kontraindiziert. Zwar hätten amorphe Hydrogele das für die Autolyse erforderliche feuchte Mikroklima schaffen können, doch hätten die großen Exsudatmengen und die auf das Gel einwirkende Gravität zweifellos Probleme verursacht. Exsudat und Gel wären zum Wundgrund hin gewandert, hätten zu Mazeration sowie Undichtigkeit des Verbandes geführt, während der obere Wundabschnitt zum Austrocknen und daher zur Behinderung der Wundheilung tendiert hätte. Auch wurde die Anwendung von Alginatverbänden in Betracht gezogen, doch fürchteten wir, dass die Exsudatbildung hier zu stark war, um diesen Verband kosteneffektiv zu machen. HARTMANN WundForum 2 /2001 21
KASUISTIK Wir fanden, dass die Wunde geeignet für die Behandlung mit TenderWet- Wundkissen sein könnte. Diese Entscheidung wurde mit dem Patienten und dem chirurgischen Team getroffen und die Zustimmung zur Behandlung gegeben. Behandlung mit TenderWet Die Behandlung wurde mit drei 10 cm x 10 cm großen Wundkissen begonnen, die mit einem Gesamtvolumen Ringerlösung von 180 ml aktiviert wurden. Die Verbände wurden alle zwölf Stunden gewechselt. Die TenderWet- Wundkissen wurden durch zwei sterile Kompressen fixiert, um etwaiges überschüssiges Exsudat zu absorbieren; das ganze Areal wurde schließlich mit einem formadaptiven Fixiervlies abgedeckt (Abb. 2b/c). Die Wunde wurde am 30.1.98, also zwei Tage nach Beginn des Einsatzes der TenderWet-Wundkissen, erneut untersucht. Es wurde beobachtet, dass es zu einer beträchtlichen Verringerung der Dicke des Schorfbelags im Wundbett gekommen war; das eingangs beobachtete Volumen hatte sich um etwa 50% verringert. Granulationsgewebe war jetzt in einigen Bereichen der Wunde deutlich sichtbar, und das Exsudatniveau hatte stark abgenommen. Obwohl der störende Geruch noch immer merklich vorhanden war, fiel dieser nur beim Abnehmen des Verbandes auf und war nun deutlich weniger belästigend (Abb. 2d). Der Behandlungsplan blieb unverändert. Am 5.2.98 konnte nur eine isolierte, dünne Detritusschicht im Wundbett beobachtet werden. Granulationsgewebe ist hier innerhalb der ganzen Wunde deutlich sichtbar, und das Exsudatniveau ist zurückgegangen (Abb. 2e). Am 17.2.98 wurden keinerlei Anzeichen von zersetztem Gewebe in der Wunde gefunden. Das gesamte Wundbett ist hier von gesundem Granulationsgewebe bedeckt. Die Wundränder haben sich stabilisiert und weisen Anzeichen aktiver epidermaler Wanderung auf (Abb. 2f). In diesem Stadium wurde die Wundpflegestrategie auf Hydrosorb umgestellt. Dieser Gelverband war dazu imstande, das nun geringere Exsudatvolumen aufzunehmen sowie das notwendige, feuchte Mikroklima aufrechtzuerhalten und damit die weitere Gra- 22 HARTMANN WundForum 2 /2001 nulation und Reepithelisierung zu fördern. Bald nach dem Zeitpunkt des Entstehens von Abb. 2f wurde Herrn C. L. unter Lokalanästhesie ein Spalthauttransplantat von seinem Oberschenkel entnommen. Dieses wurde im Sinne eines verzögerten Verfahrens auf das Wundbett transplantiert. Die Prozedur war zu 100% erfolgreich, das Transplantat wuchs vollständig an. ZUSAMMENFASSUNG Während der Behandlung der Bauchwunde bewertete das Pflegepersonal den TenderWet-Verband als schnell und leicht anwend- und entfernbar. Die Wundkissen waren durchaus dazu imstande, die anfallenden Exsudatvolumina zu bewältigen. Die Verbände behielten das gesamte Exsudat, und es erübrigte sich, das Wundbett beim Verbandwechsel zu reinigen. Wie sich herausstellte, trat das Problem einer perifokalen Wundmazeration nicht auf. Sehr wichtig ist, dass der Patient das Tragen der Verbände als bequem empfand. Er war hierdurch in der Lage, während des gesamten Behandlungszeitraums mit seiner Mobilisation fortzufahren. Martyn Butcher Tissue Viabilitiy Clinical Nurse Specialist, Derriford Hospital Plymouth, England FALL 3: AMPUTATIONSWUNDE OBERHALB DES KNIES MIT POSTOPERATIVER DEHISZENZ Frau A. war eine 57-jährige Dame mit einer langen Geschichte von Adipositas und Atemlosigkeit, die Ursache einer Reihe kurzer Krankenhausaufnahmen zur Abklärung und Behandlung waren. Am 26.12.1999 wurde sie durch ihren Hausarzt als Notfall zur Untersuchung eines schmerzhaften rechten Beines aufgenommen. Während der vorhergehenden Tage hatte Frau A. selbst bei minimaler Anstrengung einen starken Schmerz entlang ihrer rechten Wade gespürt. Dieser wurde anfangs durch Ruhe gelindert. Bei der Untersuchung war ihr rechter Fuß taub, die Sensibilität verringert. Frau A. fühlte sich sehr unwohl und litt starke Schmerzen. Beide Füße waren kalt, verfärbt, ein eindrückbares Ödem war offensichtlich und die kapil- lare Wiederauffüllung der Fußzehen war recht träge. Am linken Bein ergab sich kein abnormer Befund. Am 1.1.2000 hatte sich der Zustand von Frau A.s rechtem Bein verschlechtert, der Unterschenkel war von der Wade abwärts verfärbt, am Vorfuß waren keine Pulse tastbar. Am 3.1.00 war das rechte Bein ischämisch, und die Gefäßchirurgen führten eine Amputation oberhalb des Knies durch. Nach der Operation, am 10.1.00, wurde der Verband mit physiologischer Kochsalzlösung durchtränkt. Die Wun- 1g de war übel riechend und sonderte einen serös-purulenten Ausfluss ab. Sie wurde mit Betadine, Jelonet und Gaze versorgt und der Verband mit einem Filmverband fixiert. Trotz dieser Wundverbandstrategie verschlechterte sich der Wundzustand, und es kam zur Entwicklung von methicillinresistentem Staphylococcus aureus. Nach Diskussion mit dem Mikrobiologen wurde die Entscheidung getroffen, die Infektion nicht sofort aktiv zu behandeln, sondern den weiteren Verlauf zunächst beobachtend abzuwarten. Da kein weiterer chirurgischer Eingriff vorgesehen war, wurde am 24. 1.00 beschlossen, Frau A. zwecks klinischer Beratung an die Abteilung „Tissue Viability Service“ zu überweisen. Behandlung Abb. 3a, 24.1.00: Bei der Aufnahmeuntersuchung war die Wunde übel riechend und enthielt größere Mengen abgestorbenen Gewebes. Die Nahtlinie war gespalten, die Wundränder klafften und waren erythematös. Bedingt durch das tägliche Abziehen der Filmverbände begann die Haut im Bereich der Wunde an Frau A.s Oberschenkel zusammenzubrechen, auch litt die Patientin unter zunehmend stärkeren Schmerzen beim Verbandwechsel. Es fiel ein mäßiges Exsudatvolumen an. Infolge des Ausmaßes der Wunde wurde gefordert, dass das auszuwählende Verbandprodukt zur Erfüllung folgender Aufgaben imstande sein sollte: Absorption des Exsudats, Entfernung der Beläge und Stimulation der Granulation. Daher entschieden wir uns, Frau A zunächst mit 24-stündig zu wechselnden TenderWet-Verbänden zu behandeln. Die TenderWet-Wundkissen wurden mit Lyofoam in situ gehalten
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