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muss, d. h. sie darf nicht mit der Wunde verkleben. Andernfalls wird bei jedem Verbandwechsel das Granulationsgewebe durch Zellstripping geschädigt und die Wunde zumindest partiell wieder in die initiale Phase mit Entzündung zurückgeworfen. Darüber hinaus hat der Wundverband weiterhin die Funktion, für einen sicheren Infektionsschutz zu sorgen, wenngleich die Infektionsgefährdung proportional zu einem gut ausgebildeten Granulationsgewebe abnimmt. Aufgaben in der Epithelisierungsphase Eine feuchte Granulation auf Wundrandniveau ist die Vorbedingung für die abschließende Epithelisierung. Der Wundverband muss die Wunde deshalb weiterhin in ausgewogenem Maße feucht halten. Bleibt überschüssiges Sekret auf der Wunde stehen, schwimmen die Epithelzellen auf. Ist die Wunde zu trocken, bildet sich Schorf, der die Reepithelisierung beeinträchtigt, weil die Epithelzellen unter den Schorf kriechen müssen, was Zeit und Energie erfordert. Es werden also auch in dieser Phase wieder hydroaktive, atraumatische Wundauflagen benötigt, die die Wundfläche vor dem Austrocknen und die Epithelzellen vor dem Zellstripping beim Verbandwechsel schützen. ANFORDERUNGEN AN WUNDAUFLAGEN In welchem Maße der einzelne Wundverband den spezifischen Therapieaufgaben gerecht werden kann, ist abhängig von den Eigenschaften des verwendeten Materials. Fundierte Materialkenntnisse sind deshalb für den gezielten Einsatz der Wundauflagen unerlässlich. Grundsätzlich sind daher folgende Anforderungen an Wundauflagen zu beachten: Saugfähigkeit und Aufnahmekapazität Die definierte Saugfähigkeit einer Wundauflage ist eine ihrer wichtigsten Eigenschaften, um die Wunde durch Absaugen überschüssigen Exsudats zu säubern. Um eine Rekontamination zu verhindern, sollte das Exsudat dabei möglichst intrakapillar, also direkt in die Materialstruktur der Wundauflage aufgenommen und dort festgehalten werden. Textile Materialien wie Mullgewebe, Vliesstoffe, kombinierte Kompressen aus Vliesstoff mit Pulpfüllungen oder Schaumstoffkompressen verfügen über THERAPEUTISCHE AUFGABEN DES WUNDVERBANDES (TAB. 1) Primäre Wundheilung Sekundäre Wundheilung � Aufnahme eventueller Sickerblutungen � Schutz vor mechanischer Irritation (Druck, Stoß, Scheuern) � Schutz vor Sekundärinfektion eine hohe spontane Saugfähigkeit. Diese kann jedoch auch dazu führen, dass der Sekretfluss durch die Sogwirkung zu stark angeregt wird, wodurch die Gefahr einer Ödembildung gegeben ist. Des Weiteren wird das Exsudat bei textilen Materialien überwiegend interkapillar, also zwischen den Fasern aufgenommen, sodass ein sicherer Keimeinschluss mit Schutz vor Rekontamination nicht gewährleistet ist. Interaktive Wundauflagen für die feuchte Wundbehandlung wie Calciumalginat-Kompressen, Kompressen mit Supersaugstoff im Saugkissen sowie Hydrokolloid- oder Hydrogel-Verbände weisen dagegen Materialstrukturen auf, die eine intrakapillare Sekretaufnahme ermöglichen und so das keimbelastete Sekret zurückhalten. Der Grad ihrer Saugfähigkeit wird dabei bestimmt von der Art des Materials. So haben beispielsweise Calciumalginat- Kompressen eine höhere spontane Saugfähigkeit als Hydrogel-Kompressen, die dafür aber über einen langen Zeitraum hinweg Sekret aufnehmen können. Gaspermeabilität Eine weitere wichtige Aufgabe einer Wundauflage ist es, den Gasaustausch von Sauerstoff und Kohlendioxid sowie die Abgabe von Wasserdampf zu ermöglichen. Man geht davon aus, dass PRAXISWISSEN � Unterstützung körpereigener Wundreinigung durch Ablösen von Nekrosen/Belägen bzw. Absaugen von keimbelastetem Exsudat � Schutz vor Austrocknung und Elektrolytverlusten � Schaffung eines feuchten Wundmilieus zur Förderung von Granulations- und Epithelbildung � Schutz vor Sekundärinfektion � Schutz vor mechanischer Irritation � Schutz vor Wärmeverlusten ein kontinuierlicher Gasaustausch Auswirkungen auf die Konzentration des Sauerstoffs und des pH-Wertes in der Wunde hat und damit die zellulären Vorgänge beeinflusst. Insbesondere wird die Epithelisierung der Wunde durch die Verfügbarkeit von Sauerstoff, der sich im Wundsekret löst und direkt von den epidermalen Zellen verwertet wird, gefördert. Die Durchlässigkeit von Wundauflagen für Wasserdampf trägt dazu bei, das feuchte Wundmilieu auszubalancieren. Der Grad der Gas- und Wasserdampfdurchlässigkeit einer Wundauflage ist wiederum abhänig vom verwendeten Material. Er ist bei textilen und textilähnlichen Materialien wie Mull-, Vliesstoff- oder Calciumalginat- Kompressen höher als bei den synthetischen Materialien wie Hydrogelen oder Hydrokolloiden. Letztere erlauben jedoch ebenfalls in einem bestimmten Umfang den Gasaustausch, der sich mit zunehmender Sättigung durch aufgenommenes Wundsekret und der damit verbundenen Aufdehnung der Materialstrukturen sogar noch verstärkt, sodass sie als semipermeabel bezeichnet werden können. Die Gas- und Wasserdampfdurchlässigkeit einer Wundauflage wird in der Praxis auch als wichtiges Kriterium dafür angesehen, ob sie für die Anwendung bei infizierten Wunden geeignet HARTMANN WundForum 2/2001 29
PRAXISWISSEN ist. Dabei gelten Wundauflagen aus textilen und textilähnlichen Materialien aufgrund ihrer hohen Durchlässigkeit als besser geeignet als semipermeable Systeme wie Hydrogele oder Hydrokolloide, die bei klinisch manifesten Infektionen vorsichtshalber immer noch als kontraindiziert eingestuft werden. Diese Einstufung ist auf Erfahrungen mit den früher üblichen, absolut luftdicht abschließenden Okklusivverbänden zurückzuführen, bei denen die Gefahr der Ausbildung feuchter Kammern und ein hohes Infektionsrisiko vor allem im Hinblick auf Anaerobier-Infektionen bestand. Moderne semipermeable Wundauflagen sind jedoch so konstruiert, dass dieses Gefahrenpotenzial entscheidend minimiert ist. Sie saugen keimbelastetes Sekret auf, sodass gefährliche Sekretstaus, die zur Bildung einer feuchten Kammer führen, erst gar nicht entstehen, wobei die Keime sicher in der Materialstruktur eingeschlossen werden. Zusätzlich trägt der in einem bestimmten Umfang mögliche Gasaustausch zum Ausbalancieren der Feuchtigkeit bei. Wundfreundlichkeit Eine nachteilige Eigenschaft textiler, saugender Verbandstoffe wie Mulloder Vliesstoffkompressen ist deren ausgeprägte Tendenz zum Verkleben mit der sezernierenden Wundfläche, wenn das aufgenommene Sekret im Verband eintrocknet und mit ihm eine starre Verbindung eingeht. Dies führt beim Wechseln des Verbandes dazu, dass mit dem eingetrockneten Sekret auch das darunter liegende, neu gebildete Gewebe mit abgerissen wird. Um diese Wundheilungsstörung zu vermeiden, müssen Wundauflagen über wundfreundliche oder so genannte „atraumatische“ Eigenschaften verfügen, d. h. sie dürfen auch bei längerer Anwendung auf sezernierenden Wunden nicht verkleben, damit beim Verbandwechsel keine neuen Wunden gesetzt werden. Gleichzeitig wird durch die atraumatischen Eigenschaften einer Wundauflage ein schmerzarmer Verbandwechsel ermöglicht. Bei textilen, saugenden Verbandstoffen werden atraumatische Eigenschaften durch wasserabweisende Imprägnierungen wie z. B. Salben (Salbenkompressen) oder Beschichtungen mit Gelen erreicht. Des Weiteren kann 30 HARTMANN WundForum 2/2001 durch die Verwendung hydrophober, nicht selbst saugender Fasern als Material für die wundnahe Schicht von Kompressen der Verklebungsgefahr entgegengewirkt werden. Wundfreundlich sind auch alle hydroaktiven Wundauflagen, die trotz ihrer Saugfähigkeit durch ihre spezifischen Materialstrukturen nicht mit der Wundfläche verkleben. Anwendungssicherheit Wundauflagen müssen sowohl mechanisch als auch biochemisch reizlos sein. Mechanische Reize sind vor allem Bewegungsreize und betreffen vorrangig Wundauflagen auf textiler Basis. Sie dürfen weder schrumpfen noch zu locker oder zu dünn verwebt sein, da zweidimensionale Bewegungsvorgänge auf der Wunde zur Reizsekretion führen. Die biochemische Reizlosigkeit bezieht sich auf ein mögliches Potenzial zellschädigender (zytotoxischer) und sensibilisierender Wirkung von Wundauflagen, wobei von dieser Problematik die traditionellen Wundverbände aus textilen Materialien und die neuen synthetischen Materialien gleichermaßen betroffen sind. Um Interferenzen auszuschließen, müssen sich Wundauflagen zudem neutral gegenüber anderen Substanzen verhalten, die zur lokalen Wundbehandlung eingesetzt werden. Sicherheit in der Anwendung bedeutet aber auch, dass eine Wundauflage einfach anzuwenden, gebrauchsgerecht verpackt und eindeutig gekennzeichnet ist. Selbstverständlich müssen alle Wundauflagen sterilisierbar sein bzw. bereits gebrauchsfertig sterilisiert bereitstehen. METHODEN DER WUNDBEHANDLUNG Je nach ihrem Zustand werden Wunden „trocken“ oder „feucht“ versorgt. Dabei beschränkt sich die „trockene Wundbehandlung“ unter Anwendung trockener Wundauflagen, wie z. B. Mullkompressen, heute auf folgende Indikationen: � Versorgung von Wunden im Rahmen der Ersten Hilfe und � Versorgung primär heilender, mit Naht verschlossener Wunden zur Aufnahme von Sickerblutungen, als Schutz vor Sekundärinfektion und als Polsterschutz gegen mechanische Irritationen. Eine Spezialindikation der trockenen Wundbehandlung stellt außerdem die Interimsdeckung von Brandwunden oder Konditionierung von Weichteildefekten mit synthetischen Hautersatzmaterialien dar. Weder trocken noch feucht sind Salbenkompressen, die zum Geschmeidighalten von Wundflächen eingesetzt werden. Da sie selbst durch die Salbenimprägnierung über keine Saugkraft verfügen, müssen sie mit saugenden, trockenen Wundauflagen zur Sekretaufnahme kombiniert werden. Bekannte Wundauflagen für die trockene Wundbehandlung sind Mull- und Vliesstoffkompressen sowie kombinierte Saugkompressen aus den verschiedensten Materialien (Tab. 2). Feuchte Wundbehandlung Auch wenn sie noch längst nicht in wünschenswertem Maße praktiziert wird, gilt heute die feuchte Wundbehandlung für alle sekundär heilenden Wunden als Standard. Insbesondere bewährt sie sich bei der Behandlung chronischer Problemwunden. Die feuchte Wundbehandlung (moist wound healing), die auf Arbeiten von G. D. Winter basiert (1962, Erstveröffentlichung in „Nature“) und deren wissenschaftliche Grundlagen in groben Zügen auch abgesichert wurden, hat ihre Auswirkungen auf alle Phasen der Wundheilung. In der Reinigungsphase weisen feuchte Wundverbände einen guten wundreinigenden Effekt auf und ermöglichen ein physikalisches Débridement, ohne Zellen zu schädigen. Des Weiteren kann durch das feuchte Wundmilieu eine Inaktivierung immunkompetenter Zellen vermieden werden (Seiler). In der Granulationsphase schaffen feuchte Wundverbände ein physiologisches Mikroklima, ähnlich einem Zellkulturmedium, das die Zellproliferation und damit die Ausbildung von Granulationsgewebe fördert. Nach Turner / Beatty et. al (1990) bewirkt die permanente Feuchttherapie eine signifikant schnellere Reduktion der Wundfläche und führt zu einer größeren Menge an Granulationsgewebe. In der Epithelisierungsphase verbessern sich unter feuchten Verbänden die Bedingungen für die Mitose und Migration von Epithelzellen. Dies führt in der Regel zu einer schnelleren Epithelisierung mit kosmetisch günstigeren Ergebnissen.
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