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3a 3b Fall 3, Amputationswunde mit postoperativer Dehiszenz Abb. 3a Aufnahmebefund am 24.1.00, Beginn der TenderWet-Behandlung. Abb. 3b 31.1.00, das nekrotische Gewebe hat sich gut abgelöst. und mit einem Schlauchverband fixiert, der es ermöglichte, den Verband ohne Zuhilfenahme eines Heftpflasters zu sichern. Abb. 3b, 31.1.00: Das nekrotische Gewebe war fast völlig beseitigt, und auch die Beläge begannen, sich abzulösen. Das Erythem hatte sich geringfügig gebessert, doch blieb die Wunde übel riechend. Durch die vor jedem Verbandwechsel verabreichte Analgesie waren Frau A.s Schmerzen nun gut kontrolliert. Auch war die Exsudatbildung nun unter guter Kontrolle. Es fiel den Pflegekräften jedoch schwer, den Verband an seiner Stelle zu sichern. Dies war einerseits dadurch bedingt, dass es sich um eine Amputation oberhalb des Knies handelte, zum anderen aber auch durch Frau A.s Adipositas. Dieses Problem wurde jedoch schließlich durch die Benutzung von Einweg-Inkontinenzslips gelöst. Die Einweg-Slips ermöglichten die Sicherung des Verbandes ohne dabei die umgebende Haut zu verletzen. Stumpf und Verband wurden von der Hauptpartie der Slips überzogen, während die Beinpartien der Slips mittels eines Heftpflasters beiseite gehalten wurden. Abb. 3c, 7.2.00: Bei dieser Untersuchung wurde eine eindeutige Besse- 3c 3d Abb. 3c 7.2.00, auch die Beläge sind nunmehr abgelöst, Granulationsgewebe ist sichtbar. Abb. 3d 1.3.00, der Wundzustand hat sich unter der TenderWet-Behandlung weiter erheblich verbessert. rung festgestellt. Das nekrotische Gewebe war beseitigt, und die Beläge lösten sich weiter ab. Gesundes, rosiges Granulationsgewebe war deutlich sichtbar, und der zuvor so penetrante üble Geruch hatte sich gebessert. Die Behandlung mit TenderWet wurde fortgesetzt. Der Wundzustand besserte sich weiterhin drastisch, und der üble Geruch war nun weniger stark. Das Wundbett war rein, und Granulationsgewebe war sichtbar. Auch begannen die Wundränder, sich zu kontrahieren. Die Behandlung mit TenderWet wurde fortgesetzt. Abb. 3d, 1.3.00: Die Wundränder kontrahierten sich weiterhin, und im Wundgrund schritt die Granulation fort. Die umgebende Haut war rosig und gesund, das Erythem bildete sich zurück. Abb. 3e, 22.3.00: Die Granulation des Wundgrunds hatte nun fast die Wundränder erreicht. Nach gründlicher Untersuchung der Wunde wurde nun die derzeitige Behandlung aus folgenden Gründen geändert: Wie Abb. 3e zeigt, hatte sich die Wunde soweit kontrahiert, dass nur ein kleines granulierendes Areal zurückblieb, das sich auf die Hautfalten und -einziehungen des Stumpfes erstreckte. Um ein Mikroklima mit optimaler Heilwirkung zu schaffen und die Granulationsbildung anzuregen, wurde 3e KASUISTIK 3f Abb. 1f 3e 22.3.00, die Granulation ist nun fast auf Wundrandniveau, die Behandlung wird auf eine Tamponade mit Alginaten umgestellt. Abb. 3f 16.5.00, vollständige Heilung der Wunde. der Wundspalt mit einer Alginatschnur tamponiert und mit einem Lyofoam- Sekundärverband fixiert. Abb. 3f, 16.5.00: Die vollständige Heilung war nun erzielt, obwohl noch einige trockene Hautstellen vorhanden waren. Zum Feuchthalten dieser trockenen Areale wurde zweimal täglich eine Mischung von flüssigem Paraffin und weißem, weichem Paraffin im Verhältnis 1:1 angewendet. Zusammenfassung Aufgrund des Gesamtzustands der Patientin wie auch der Wunde selbst galt es hier, eine Reihe komplexer Probleme zu lösen, wobei eine gute Reinigung der Wunde im Vordergrund stand. Des Weiteren umfassten die Maßnahmen die Pflege der Haut in der Stumpfregion und die Sicherung des Verbandes, ohne der umgebenden Haut Schaden zuzufügen. S. Stringfellow & Pam J. Cooper Clinical Nurse Specialists Department of Tissue Viability Crampian University Hospital Trust Aberdeen, Schottland Abstract eines Originalartikels in „British Journal of Nursing“ (Beilage), 9, Heft 12, S. 30-36 HARTMANN WundForum 2 /2001 23
PRAXISWISSEN Fremdblutübertragungen in der operativen Medizin – aktueller Status H-Th. Panknin 1 , K. Schwemmle 2, H.-B. Reith 3 1 Medizinjournalist, Berlin 2 Klinik für Allgemein- und Thoraxchirurgie, Justus-Liebig-Universität Gießen 3 Chirurgische Klinik und Poliklinik, Universitätsklinikum Würzburg EINLEITUNG UND PROBLEMSTELLUNG Bluttransfusionen sind vor allem in der operativen Medizin, aber auch in den konservativen Fächern zum Ausgleich eines blutungsbedingten Volumenmangels und zur Behandlung schwerer Anämien unverzichtbar. Wir wissen aber, dass mit Fremdblut trotz aller im Transfusionsgesetz vorgeschriebenen Sicherheitsmaßnahmen Infektionserreger übertragen werden können, wenn auch das Risiko, zum Beispiel für eine Hepatitisinfektion, wesentlich reduziert werden konnte. Wegen der Möglichkeit von Nebenwirkungen ist man aber bestrebt, die Zahl von Fremdblutübertragungen zu reduzieren. Ein Zwang dazu besteht nicht zuletzt auch deshalb, weil vor allem in Urlaubszeiten der Blutbedarf das Angebot an Fremdblut übersteigt. Zwar konnte zum Beispiel der Blutspendedienst des Bayerischen Roten Kreuzes die Zahl entnommener Bluteinheiten von etwa 400.000 im Jahre 1980 auf etwa 500.000 im Jahre 1985 – also um etwa 20% in 5 Jahren – steigern, von 1986 bis 1990 blieb aber die Zahl der Blutkonserven mit etwa 515.000 pro 24 HARTMANN WundForum 2/2001 Jahr konstant. Es lassen sich also nicht beliebig viele Blutspender rekrutieren. Viele scheiden auch deshalb aus, weil sie die Altersgrenze überschritten haben, krank geworden sind oder Medikamente einnehmen, die die Blutspende ausschließen. Durch jüngere Erstspender kann dieses Defizit nicht ausreichend ausgeglichen werden. Obwohl der intraoperative Blutverlust und damit die Zahl der notwendigen Transfusionen deutlich reduziert werden konnte, steigt der Blutbedarf immer mehr an: Durch ein verbessertes Rettungssystem erreichen Schwerstverletzte mit einem hohen Transfusionsbedarf, manchmal über 50 Konserven, die Klinik. Die Nachfrage nach Fremdblut steigt außerdem wegen sehr ausgedehnter operativer Eingriffe und wegen der Notwendigkeit, Intensivpatienten mit Blut und Blutprodukten zu versorgen, an. Schließlich wurden durch den Druck einer wegen der HIV-Problematik verunsicherten und misstrauisch gewordenen Öffentlichkeit die Vorschriften für Herstellung und Vertrieb von Fremdblut verschärft und die Bereitschaft zur Blutspende nicht gerade begünstigt. RESTRISIKO TRANSFUSIONSASSOZIIERTER VIRUSINFEKTIONEN (TAB. 1) Restrisiko Spannweite Hepatitis C* ca. 1:100.000 ca. 1: 32.000 bis 1:300.000 Hepatitis B ca. 1:200.000 ca. 1:130.000 bis 1:630.000 HIV 1 und 2 ca. 1:1.900.000 ca. 1:700.000 bis 1:4.800.000 Werte für Deutschland nach Glück et al. (1998) * Die Übertragungswahrscheinlichkeit für das Hepatitis C-Virus (HCV) ist durch den vorgeschriebenen direkten Virusnachweis (HCV-PCR-Screening) als sicher noch niedriger einzustufen (Prohaska, 2001). Auf verschiedenen Wegen versucht man daher, den Bedarf an Fremdblut zu senken. INDIKATION ZUR BLUTTRANSFUSION Die Entscheidung zur Transfusion sollte auf die Maxime ausgerichtet sein, „so viel wie nötig, aber auch so wenig wie möglich“. Eine Erythrozyten-Substitution bei einem Hämoglobinwert von über 8 g/dl ist oft und bei einem Wert von über 10 g/dl immer unnötig. Bei Werten unter 7 g/dl sollte allerdings das Erythrozytendefizit ausgeglichen werden, auch wenn wir wissen, dass Patienten mit chronischer Blutung einen Hämoglobin-Gehalt von 3 g/dl und weniger tolerieren. Nach Spence et al. (1992) wird dann die Prognose der Patienten jedoch signifikant schlechter. Bei manchen Patienten kann sogar die Anhebung des Hämoglobins über 10 g/dl sinnvoll sein. Zwei neuere Arbeiten zeigten jedenfalls, dass die Mortalität von Kranken mit kardiovaskulären Erkrankungen dadurch gesenkt wird. ALTERNATIVE EIGENBLUTSPENDE Eine oft empfohlene Alternative für die Fremdblutspende (homologe Bluttransfusion) ist die Eigenblutspende (autologe Blutspende). Sie ist bei Patienten zu diskutieren, die sich einem elektiven Eingriff ohne Zeitdruck unterziehen müssen, bei dem erfahrungsgemäß mit größeren Blutverlusten zu rechnen ist. Dazu gehören orthopädische Eingriffe (Endoprothesen), ebenso die kardiovaskulären Operationen. Auch wenn mit der plastischen Chirurgie und bei gynäkologischen Operationen große Wundflächen gesetzt werden müssen, lässt sich wegen diffuser Blutungen ein größerer Blutverlust oft nicht vermeiden. Nach den Empfehlungen des ehemaligen Bundesgesundheitsamtes aus dem Jahre 1994 gilt als Richtschnur, dass bei planbaren Operationen, bei denen regelmäßig in mehr als 5-10% der Fälle Blut benötigt wird, eine Eigenblutspende in Betracht kommt und die Patienten entsprechend aufgeklärt werden müssen. Die Eigenblutspende ermöglicht eine sichere und risikoarme Blutübertragung. Die Infektionsgefahr für HIV, Hepatitis B und C, Cytomegalie ist nahezu ausgeschlossen. Unverträg-
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