Darstellung von Diagnosen mittels HL7 Version 3

Implementierungsleitfaden
Diagnoseleitfaden für HL7-Version 3 Seite 10
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1.1. Einleitung
Die Dokumentation von Diagnosen ist eine elementare Aufgabe bei vielen
Geschäftsprozessen im deutschen Gesundheitswesen. Dabei muss zwischen der
Dokumentation zu medizinischen, statistischen, klinisch-wissenschaftlichen, rechtlichen
und zu administrativen Zwecken unterschieden werden. Anwendungsbereiche für die
Diagnosedokumentation sind z. B. :
• Erfassung der Diagnosen zum Zwecke der Abrechnung mit der ICD-10-GM in
Verbindung mit den Vorgaben des SGB V
o Stationär §301
o Ambulant §295
o IGV-MVZ §140
• die Todesursachenstatistik ICD-10 WHO (hier gibt es z.B. keine optionalen Codes)
• die Qualitätssicherung nach §137 SGB V und die Qualitätsberichte der
Krankenhäuser
• Meldungen nach dem Infektionsschutz-Gesetz
• die Epidemiologie und Krebsregister (ICD-O), einschließlich weiter gehender
Klassifizierungen von Tumorerkrankungen 1
• Gutachten von Renten- und Unfallversicherungsträger (ICF)
• die medizinische Dokumentation in der Versorgung z.B. Arztbrief, stationäre EPA
oder EGA
• Klinische Studien (MedDRA, WHO-Art)
• Risikostrukturausgleich (RSA)
• Produktinformationen zu Arzneimitteln, z.B. Indikationen, Kontraindikationen und
unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW)
Dieser Leitfaden befasst sich vornehmlich mit der Darstellung von Diagnosen für diese
Anwendungen.
Die Dokumentation zu administrativen Zwecken wird im Abrechnungsbereich für die
Begründung der Erbringung von Leistungen benötigt. Die ICD-10 GM wird seit dem
01.01.2000 zur Verschlüsselung von Diagnosen in der ambulanten und stationären
Versorgung (§§ 295 und 301 SGB V) eingesetzt, insbesondere für die Zwecke des
pauschalierenden Entgeltsystems G-DRG (German Diagnosis Related Groups).
Daneben sollen die anfallenden Primär- oder Routinedaten für weitere Zwecke als nur zur
Abrechnung und medizinischen Dokumentation genutzt werden. Nur durch standardisierte
Vorgaben ist die multiple Verwendbarkeit einmal erfasster Daten gewährleistet.
Statistische Auswertungen von Diagnoseinformationen werden z.B. im Rahmen der
Qualitätssicherung der Patientenversorgung und in der Forschung durchgeführt. Auch
hier wird in der Regel die Diagnose mittels eines Codierungssystem verschlüsselt. Neben
der ICD-10, sind dies z.B. die ICD-O und die ICF. Zukünftig werden sich Mehrwertanwendungen
etablieren, die durch Verknüpfungen der medizinischen Dokumentation
Entscheidungsprozesse in der Medizin unterstützen können. Hier werden weiterführende
Begriffsysteme benötigt, wie z.B. das alphabetische Verzeichnis der ICD und
Arzneimittelkataloge.
1.2. Zielsetzung
Ziel dieses Dokuments ist es, eine grundlegende Vereinbarung darüber zu treffen, wie
Diagnosedaten in strukturierter Form mittels HL7 V3 Nachrichten und Dokumenten
1 Das TNM- und UICC-System erwiesen sich für die Graduierung von Tumoren des zentralen Nervensystems
auf Grund deren geringer Metastasierung und der Nicht-Ableitbarkeit der Tumor-Aggressivität von der
Tumorgröße als ungeeignet [Louis 2007]. Daher wird hier die WHO-Gradierung angewendet (siehe 6.8)