Darstellung von Diagnosen mittels HL7 Version 3

HL7-Benutzergruppe in Deutschland e. V.
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Implementierungsleitfaden
„Darstellung von Diagnosen
mittels HL7 Version 3“
Version 0.99b
Stand: 7. Dezember 2009
Dokumenten-OID: n.a.
Copyright © 2009: HL7 Benutzergruppe in Deutschland e.V.
HL7-Benutzergruppe in Deutschland e.V.
Geschäftsstelle Köln
An der Schanz 1
50735 Köln
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Implementierungsleitfaden
Darstellung von Diagnosen mittels HL7 Version 3
vorgelegt von:
37
Gesellschaft für ein vernetztes Gesundheitswesen mbH - TeVeGe
Geschäftsstelle:
Herbert-Lewin-Platz 2, Ecke Wegelystraße
10623 Berlin
ID Berlin
Berlin
Duria E.G.
Düren
DIMDI
Köln
Agfa HealthCare GmbH
Bonn
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und der Projektgruppe „Diagnosen“ der HL7-Benutzergruppe in Deutschland
zur Abstimmung durch:
Mitglieder der HL7-Benutzergruppe e.V.
Ansprechpartner:
Kai U. Heitmann (email: hl7@kheitmann.nl), Heitmann Consulting and Services
Frank Oemig, Agfa HealthCare GmbH (Bonn)

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Dokumentinformation
Dokumentenhistorie
Version Stand Bearbeiter Beschreibung Dok.-OID
0.99b 07.12.09 FO Vorbereitung Abstimmungsverfahren:
0.99 16.11.09 FO (MCR,
BS)
Überarbeitung Qualifier gemäß TC-
Sitzung vom 30.11.09
Aktualisierung der Referenzen
Entfernung der ausführlichen Stadiengruppierung
Ergänzung Diagnosetypen
WHO-Gradierung
0.98 09.11.09 FO (BS) Ergänzung der TNM-Tabellen,
ausführliche Stadiengruppierung
n.a.
n.a.
n.a.
0.97 20.07.09 JT Ergänzung um Bezeichnungen n.a.
0.96 06.07.09 FO Überarbeitung TNM
Definition von Vokabulardomänen
Restrukturierung
0.95 24.10.07 KH Kommentare des HL7-
Abstimmungsverfahrens eingearbeitet
0.9 02.07.07 KH, ST OIDs ergänzt
0.8 24.04.07 KH Änderungen auf Basis der
Kommentare von Herrn A. Zaiß,
Freiburg
0.7 27.03.07 SG Änderungen zum Thema
Tumordiagnosen lr. Besprechung vom
01-03-2007
0.6 25.01.07 SG Änderungen der Besprechung vom
22.1. eingearbeitet.
Formulierungen und Beispiele
überarbeitet Kapitel 1-4
0.5 28.12.06 SG Tabelle mit Diagnosetypen
aufgenommen
Kapitel für Tumordiagnosen eingefügt.
ToDo-Liste eingefügt.
0.4 05.09.06 SG Änderungen die im Meeting
besprochen wurden eingearbeitet.
0.3 30.06.06 SG Arbeitsversion für das Treffen der AG
Diagnoseleitfaden.
0.2 22.06.06 SG Änderung der Besprechung vom 22.5.
eingearbeitet:
Umstrukturierung des Dokuments
Aufnahme von Feldern aus Arztbrief
(Erläuterung, Ausnahmetatbestand)
n.a.

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Abbildung ICD-Code geändert
Abbildung Erstellungsdatum geändert.
u.a.
0.1 21.03.06 SG Dokument erstellt
Editor
Sylke Grohnert, TeVeGe mbH, Berlin (SG)
Dr. Kai U. Heitmann, HL7-Deutschland, Heitmann & Consulting Service, Amsterdam,
Köln, (KH)
Autoren
Dr. Kai U. Heitmann, HL7-Deutschland, Heitmann & Consulting Service (Amsterdam,
Köln)
Dr. Sylvia Thun, Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information
DIMDI, Köln, (ST)
Dr. Gunther Hellmann (Bamberg)
Erich Gehlen, Duria eG (Düren)
Frank Oemig, Agfa HealthCare GmbH (Bonn)
Mit Beiträgen von
Dr. Manfred Criegee-Rieck, MMI, Neu-Isemburg (MCR)
Prof. Dr. Joachim Dudeck, Gießen
Mark Neumann, ID-Berlin
Dr. Bernd Schütze, DOC, Düsseldorf (BS)
Dr. Sylvia Thun, DIMDI, Köln, (ST)
Dr. Jochen Thümmler, Vivantes Netzwerk für Gesundheit, Berlin, (JT)
Dr. Albrecht Zaiß, Freiburg
Weitere Mitglieder
...der Projektgruppe „Diagnosen“ der HL7-Benutzergruppe:
Hans Schüll, Siemens
Lutz Junghanns, Cymed, Bochum
Detlef Sievers, iSoft
Christine Kolodzig, SBG, Berlin
Peter Kaufmann, MCS-AG
Ulrich Maier, Siemens
Daniel Palzer, TeVeGe, Berlin
Dr. Georg Heidenreich, Siemens, Erlangen

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Autoren und Copyright-Hinweis, Nutzungshinweise
Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche
Das vorliegende Dokument wurde von der TeVeGe Berlin, und der Projektgruppe
„Diagnosen“ der in Kooperation mit der HL7-Benutzergruppe e.V. entwickelt. Die
Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche sind nicht beschränkt.
Der Inhalt dieser Spezifikation ist öffentlich.
Zu beachten ist, dass Teile dieses Dokuments auf dem Abstimmungspaket 17 vom
17.Mai 2007 und der Normative Edition 2006 von HL7-Version 3 beruhen, für die ©
Health Level Seven, Inc. gilt.
Näheres unter http://www.h7.de und http://www.hl7.org.
Die Erweiterung oder Ablehnung der Spezifikation, ganz oder in Teilen, ist dem Vorstand
der Benutzergruppe und den Editoren/Autoren schriftlich anzuzeigen.
Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifkationen
können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware
verwendet werden.
Disclaimer
Obwohl diese Publikation mit größter Sorgfalt erstellt wurde, kann weder die HL7-
Benutzergruppe in Deutschland e.V. noch die an der Erstellung beteiligten Firmen
keinerlei Haftung für direkten oder indirekten Schaden übernehmen, die durch den Inhalt
dieser Spezifikation entstehen könnten.
Des weiteren werden nach Abschluss des Abstimmungsverfahrens den diversen Tabellen
noch ihre endgültige OID zugewiesen.

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Dokumentinformation....................................................................3
Dokumentenhistorie....................................................................................... 3
Editor........................................................................................................... 4
Autoren ........................................................................................................ 4
Mit Beiträgen von .......................................................................................... 4
Autoren und Copyright-Hinweis, Nutzungshinweise ......................5
Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche............................................... 5
1. Einleitung................................................................................9
1.1. Einleitung..............................................................................................10
1.2. Zielsetzung ...........................................................................................10
2. Typisierung von Diagnosen ...................................................13
2.1. Zusammenfassung .................................................................................14
2.2. Diagnosetypen im ambulanten Bereich .....................................................14
2.3. Diagnosetypen im stationären Bereich ......................................................14
3. Allgemeine Diagnosebeschreibung........................................17
3.1. Zusammenfassung .................................................................................18
3.2. Freitextbeschreibung der Diagnose...........................................................18
3.3. Diagnosecode ........................................................................................18
3.4. Diagnosecode – Text ..............................................................................18
3.5. Diagnosetyp ..........................................................................................18
3.6. Feststellungsdatum der Diagnose .............................................................18
3.7. Dokumentationsdatum der Diagnose ........................................................18
3.8. Angaben zur klinisch relevanten Zeitraum von Diagnosen ...........................19
3.9. Diagnosesicherheit .................................................................................19
3.10. Lokalisation .........................................................................................19
3.11. Diagnoseerläuterung.............................................................................19
3.12. Begründung von Ausnahmen .................................................................19
4. Darstellung des Diagnosemodells in HL7 V3..........................21
4.1. Zusammenfassung .................................................................................22
4.2. Freitext.................................................................................................22
4.3. Diagnosecode und Text...........................................................................23
4.4. Diagnosetyp ..........................................................................................23
4.5. Diagnosedatum......................................................................................23

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4.6. Dokumentationsdatum............................................................................24
4.7. Diagnosezeitraum ..................................................................................24
4.8. Diagnosesicherheit .................................................................................25
4.9. Lokalisation ...........................................................................................25
4.10. Diagnoseerläuterung.............................................................................26
4.11. Beschreibung von Ausnahmen ...............................................................27
4.12. Verwendung weiterer Observations-Klasse Attribute .................................27
4.12.1. Das Attribut – id ..........................................................................27
4.12.2. Das Attribut – classCode...............................................................27
4.12.3. Das Attribut – moodCode..............................................................28
4.12.4. Das Attribut – negationInd............................................................28
4.12.5. Das Attribut – statusCode .............................................................28
4.12.6. Beispiel-Darstellung .....................................................................28
5. Darstellung von Diagnosen in bestimmten Codesystemen ....29
5.1. ICD-10 GM codierte Diagnosen ................................................................30
5.1.1. ICD-10 Code Begrifflichkeiten .........................................................30
5.1.2. Abbildung einer ICD-10 codierten Diagnose in HL7 V3........................31
5.2. Beschreibung einer Diagnose durch einen Thesaurus – Index ......................35
5.2.1. Beispiel: Abbildung einer Alpha-ID codierten Diagnose.......................35
5.3. Beschreibung mittels Nomenklatur- Identifikationskennzeichen....................37
5.3.1. Präkoordinierte und postkoordinierte Konzepte einer Nomenklatur.......37
5.3.2. Thesaurus-Index oder Nomenklaturkennzeichen der Diagnose ............38
6. Darstellung von Diagnosen in der Tumordokumentation.......39
6.1. Einleitung..............................................................................................40
6.2. ICD-O...................................................................................................40
6.2.1. Lokalisation des Tumors .................................................................40
6.2.2. Histologie und Dignität des Tumors..................................................40
6.2.3. Differenzierungsgrad......................................................................41
6.2.4. Qualifier der Tumorformel ..............................................................41
6.2.5. Beispiel ........................................................................................41
6.3. TNM Klassifikation (Tumor, Noduli, Metastasen).........................................41
6.3.1. Qualifier der Tumorformel ..............................................................42
6.3.2. Certainty Faktor ............................................................................43
6.3.3. Residualtumor...............................................................................44
6.3.4. Gradi–g - Differenzierungsgrad .......................................................44
6.3.5. Lymphgefäßinvasion ......................................................................44
6.3.6. Veneninvasion ..............................................................................44
6.3.7. Stadiengruppierung .......................................................................44
6.4. Ann-Arbor Klassifikation..........................................................................45
6.5. FIGO-Stages..........................................................................................45
6.6. Gleason-Score .......................................................................................45
6.7. Papanikolaou-Kodierung .........................................................................45
6.8. WHO-Gradierung....................................................................................45

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6.9. Zusammenfassung .................................................................................46
7. Darstellung von Tumordiagnosen in HL7 V3..........................47
7.1. Darstellung von Tumordiagnosen in HL7 ...................................................48
7.2. Beispiel.................................................................................................49
8. Darstellung von Diagnosen in bestimmten
Anwendungsbereichen.................................................................53
8.1. Einleitung..............................................................................................54
8.2. Abrechnungsdiagnose nach §295 – KVDT – Diagnose .................................54
8.3. Diagnose im Arztbrief/medizinische Dokumentation....................................56
9. Vokabeldomänen...................................................................57
9.1. Einleitung..............................................................................................58
9.2. Überblick über die Codierschemata...........................................................58
9.3. Diagnosetypen in Deutschland .................................................................59
9.4. ICD-O-Codes .........................................................................................60
9.4.1. Dignität........................................................................................60
9.4.2. Grading........................................................................................60
9.5. TNM-Codes............................................................................................63
9.5.1. Topographie .................................................................................63
9.5.2. Nodes ..........................................................................................63
9.5.3. Metastasen ...................................................................................64
9.5.4. Residualtumor...............................................................................64
9.5.5. Veneninvasion ..............................................................................64
9.5.6. Lymphsysteminvasion ....................................................................64
9.5.7. Neuralscheideninvasion ..................................................................65
9.5.8. Qualifier .......................................................................................65
9.5.9. Certainty ......................................................................................65
9.5.10. Lokalisation von Metastasen..........................................................66
9.6. Codes für Gleason-Score.........................................................................66
9.6.1. Papanikolaou-Kodierung.................................................................67
10. Anhang A: Diverses ...............................................................69
10.1. Offene Punkte ......................................................................................70
10.2. Referenzen/Literatur.............................................................................70
10.3. Evaluierung der genutzten Diagnosetypen ...............................................70
11. Anhang B: Verzeichnisse .......................................................73
11.1. Abbildungverzeichnis ............................................................................74
11.2. Tabellenverzeichnis ..............................................................................74
11.3. Index..................................................................................................75

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1. Einleitung
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1.1. Einleitung
Die Dokumentation von Diagnosen ist eine elementare Aufgabe bei vielen
Geschäftsprozessen im deutschen Gesundheitswesen. Dabei muss zwischen der
Dokumentation zu medizinischen, statistischen, klinisch-wissenschaftlichen, rechtlichen
und zu administrativen Zwecken unterschieden werden. Anwendungsbereiche für die
Diagnosedokumentation sind z. B. :
• Erfassung der Diagnosen zum Zwecke der Abrechnung mit der ICD-10-GM in
Verbindung mit den Vorgaben des SGB V
o Stationär §301
o Ambulant §295
o IGV-MVZ §140
• die Todesursachenstatistik ICD-10 WHO (hier gibt es z.B. keine optionalen Codes)
• die Qualitätssicherung nach §137 SGB V und die Qualitätsberichte der
Krankenhäuser
• Meldungen nach dem Infektionsschutz-Gesetz
• die Epidemiologie und Krebsregister (ICD-O), einschließlich weiter gehender
Klassifizierungen von Tumorerkrankungen 1
• Gutachten von Renten- und Unfallversicherungsträger (ICF)
• die medizinische Dokumentation in der Versorgung z.B. Arztbrief, stationäre EPA
oder EGA
• Klinische Studien (MedDRA, WHO-Art)
• Risikostrukturausgleich (RSA)
• Produktinformationen zu Arzneimitteln, z.B. Indikationen, Kontraindikationen und
unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW)
Dieser Leitfaden befasst sich vornehmlich mit der Darstellung von Diagnosen für diese
Anwendungen.
Die Dokumentation zu administrativen Zwecken wird im Abrechnungsbereich für die
Begründung der Erbringung von Leistungen benötigt. Die ICD-10 GM wird seit dem
01.01.2000 zur Verschlüsselung von Diagnosen in der ambulanten und stationären
Versorgung (§§ 295 und 301 SGB V) eingesetzt, insbesondere für die Zwecke des
pauschalierenden Entgeltsystems G-DRG (German Diagnosis Related Groups).
Daneben sollen die anfallenden Primär- oder Routinedaten für weitere Zwecke als nur zur
Abrechnung und medizinischen Dokumentation genutzt werden. Nur durch standardisierte
Vorgaben ist die multiple Verwendbarkeit einmal erfasster Daten gewährleistet.
Statistische Auswertungen von Diagnoseinformationen werden z.B. im Rahmen der
Qualitätssicherung der Patientenversorgung und in der Forschung durchgeführt. Auch
hier wird in der Regel die Diagnose mittels eines Codierungssystem verschlüsselt. Neben
der ICD-10, sind dies z.B. die ICD-O und die ICF. Zukünftig werden sich Mehrwertanwendungen
etablieren, die durch Verknüpfungen der medizinischen Dokumentation
Entscheidungsprozesse in der Medizin unterstützen können. Hier werden weiterführende
Begriffsysteme benötigt, wie z.B. das alphabetische Verzeichnis der ICD und
Arzneimittelkataloge.
1.2. Zielsetzung
Ziel dieses Dokuments ist es, eine grundlegende Vereinbarung darüber zu treffen, wie
Diagnosedaten in strukturierter Form mittels HL7 V3 Nachrichten und Dokumenten
1 Das TNM- und UICC-System erwiesen sich für die Graduierung von Tumoren des zentralen Nervensystems
auf Grund deren geringer Metastasierung und der Nicht-Ableitbarkeit der Tumor-Aggressivität von der
Tumorgröße als ungeeignet [Louis 2007]. Daher wird hier die WHO-Gradierung angewendet (siehe 6.8)

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übermittelt werden sollen. Diagnosen sind die genaue Zuordnung von Befunden
(diagnostischen Zeichen) und Symptomen zu einem Krankheitsbegriff. Grundsätzlich
werden Diagnosen in HL7 als eine Beobachtung (Observation) von einem Arzt an einem
Patienten betrachtet, d.h. dass die Darstellung von Diagnosedaten über die Klasse
Observation erfolgt, wobei es egal sein sollte, in welchem HL7 V3 Modell die Klasse
eingebunden ist. Das Ziel ist eine modellunabhängige Beschreibung der Abbildung von
Diagnosedaten über eine Observation-Klasse.
Das Dokument ist wie folgt aufgebaut:
In Kapitel 2 werden mögliche Typen von Diagnosen vorgestellt. Damit werden schon
mögliche Prozesse benannt, in denen es möglich sein muss Diagnosedaten zu versenden.
Kapitel 3 betrachtet Diagnosedaten, die von einem Arzt und/oder einem Programm zur
Bewertung einer Diagnose benutzt werden.
In Kapitel 4 wird ausführlich auf die Darstellung von Diagnosedaten über die
Observation–Klasse eingegangen.
Kapitel 5 beschäftigt sich mit der Darstellung von codierten Diagnosen. Dabei wird in
Abschnitt 5.1 auf die Besonderheiten der ICD-10 Codierung insbesondere vor dem
Hintergrund der deutschen Anforderungen eingegangen und die Darstellung von ICD-10
codierten Diagnosen aufgeführt.
Kapitel 6 beschäftigt sich mit der Darstellung der Diagnosen in der Tumordokumentation.
Das Kapitel 7 beinhaltet die Beispiele für Diagnosebeschreibungen aus verschiedenen
Anwendungsbereichen.

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2. Typisierung von
Diagnosen
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2.1. Zusammenfassung
In HL7 Version 3 redet man bei der genaueren Typisierung von Beobachtungen von
klassifizierenden Eigenschaften. Klassifizierung meint in diesem Kontext also Art oder Typ
der Diagnose. Wegen der sprachlichen Verwirrung soll hier der Begriff „Typisierung“ einer
Diagnose verwendet werden.
2.2. Diagnosetypen im ambulanten Bereich
Für die Übermittlung der Abrechnungsdaten im ambulanten Bereich wurde von der KBV
der KVDT-Datensatz entwickelt. Dieser ermöglicht die gebündelte Übertragung von
Abrechnungsdaten (ADT), Kurärztlichen Abrechnungsdaten (KADT) und statistischen
Daten (STDT) von einer Arztpraxis zu einer zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung.
Innerhalb dieser Datensatzbeschreibung erfolgt auch eine Diagnosebeschreibung, mit der
die Abrechnung begründet wird. Im KVDT-Datensatz gibt es folgende Diagnosetypen:
Abrechnungsdiagnose:
aktuelle Diagnose, aufgrund derer eine Abrechnung erfolgt
Dauerdiagnosen: Diagnosen, die schon mehr als drei Quartale gültig sind 2
2.3. Diagnosetypen im stationären Bereich
In § 301 SGB V wird festgelegt, welche Angaben die Krankenhäuser den Krankenkassen
bei Krankenhausbehandlungen zu übermitteln haben. Auf Basis dieses Paragraphen
wurde die Richtlinie zur „Datenübermittlung nach §301“ von der Deutschen
Krankenhausgesellschaft herausgegeben. In ihr wird festgelegt, wann welche
Informationen an die Krankenkassen gesendet werden und in welcher Form. Diese
Richtlinie beschreibt verschiedene Satzarten (z.B. Aufnahmesatz, Entlassungssatz).
Innerhalb dieser Satzarten werden auch Diagnosen angegeben. Einen Überblick, welcher
Datensatz welche Diagnose in welchem Segment übermittelt, wird in folgender Tabelle
gegeben.
Satzart Segment: Bezeichnung Diagnosen
Aufnahmesatz
Verlängerungsanzeige
Entlassungsanzeige
EAD:
Einweisungs- und
Aufnahmediagnose
DAU:
Dauer
FAB:
Fachabteilung
DAU:
Dauer
ETL:
Entlassung/Verlegung
NDG:
Nebendiagnose
Aufnahmediagnose
Einweisungsdiagnose
Nachfolgediagnose als
Arbeitsunfähigkeitsbegründung
Fachabteilungsdiagnose
Nachfolgediagnose als
Arbeitsunfähigkeitsbegründung
Entlassungsdiagnose
Nebendiagnose
2 Neben den Abrechnungsdiagnosen ist auch die Übermittlung von quartalsübergreifenden Dauerdiagnosen
zulässig, wenn sie im Bezug zu den dokumentierten Leistungen stehen. Die Übertragung von Dauerdiagnosen
unter der Feldkennung 6001 (ICD-10-Code) ist unzulässig. Ab dem 01.07.2004 besteht die Pflicht, dass
Dauerdiagnosen als ICD-10-Code unter der neuen KVDT-Feldkennung 3673 (Dauerdiagnose) in Verbindung mit
dem Feld Diagnosensicherheit Dauerdiagnose (FK 3674), gegebenenfalls in Verbindung mit den Feldern
Seitenlokalisation Dauerdiagnose (FK 3675) oder Erläuterung der Diagnose (FK 3676), als separates Feld
übertragen werden. Bei den Diagnose-Feldkennungen 6001 (ICD-10-Code) und 3763 (Dauerdiagnose) handelt
es sich um bedingte Mussfelder, das heißt nur eine der beiden Diagnosearten muss übertragen werden.

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Satzart Segment: Bezeichnung Diagnosen
Rechnungssatz
Ambulante OP
FAB:
Fachabteilung
RZA:
Rechnungszusatz ambulantes
Operieren
BDG:
Behandlungsdiagnose
Tabelle 1: Satzarten gemäß §301 SGB V
Fachabteilungsdiagnose
Zusatzdiagnose
Überweisungsdiagnose
Behandlungsdiagnose
Aus dieser Richtlinie ergeben sich folgende Diagnosetypen für die Datenübermittlung
nach §301 SGB V:
• Aufnahmediagnose
• Einweisungsdiagnose
• Fachabteilungsdiagnose
• Nachfolgediagnose (mit anschließender Arbeitsunfähigkeit)
• Entlassungsdiagnose
• Fachabteilungszusatzdiagnose
• Überweisungsdiagnose
• Behandlungsdiagnose
Haupt- und Nebendiagnosen (im Wesentlichen medizinisch definiert) sowie Primär- und
Sekundärdiagnose werden über zusätzliche Attribute abgebildet.
Zu weiteren Diagnosentypen siehe Anhang 10.

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3. Allgemeine Diagnose-
beschreibung
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3.1. Zusammenfassung
Zur intellektuellen als auch zur automatisierten Verarbeitung von Diagnoseinformationen
werden verschiedene Merkmale einer Diagnose benötigt. Allgemein wird eine Diagnose
durch folgende Attribute beschrieben.
3.2. Freitextbeschreibung der Diagnose
Bei dieser Art der Darstellung wird die Diagnose im Klartext beschrieben, welche z.B. von
einem Arzt über ein Textfeld eingegeben werden kann. Im Bereich der medizinischen
Dokumentation sollte die Textbeschreibung obligatorisch sein.
Bsp.: Allergisches Asthma
Die freitextliche Beschreibung entspricht nicht notwendiger Weise dem mit dem
Diagnosecode assoziierten Text, z.B. dem Text aus dem systematischen Verzeichnis des
ICD-10.
3.3. Diagnosecode
Im Bereich der administrativen und statistischen Auswertung wird die Diagnose mit Hilfe
von Codiersystemen verschlüsselt. So wird z.B. bei der Abrechnung nach §301 und §295
SGB V die Codierung von Diagnosen mittels ICD-10 GM gesetzlich vorgeschrieben.
Weitere Codiersysteme sind z.B. die „Alpha-ID“, SNOMED CT und ID MACS.
z.B. J45.0 Allergisches Asthma
3.4. Diagnosecode – Text
Zu einem Diagnosecode kann der assoziierte Text im Codiersystem (Klassentext,
Displaytext/-name, Preferred Name, Katalogtext etc.) angegeben werden. Dieser Text
entspricht nicht der freitextlichen Beschreibung einer Diagnose und kann automatisch
von einem System anhand des Codes angegeben werden.
z.B. Vorwiegend allergisches Asthma bronchiale
3.5. Diagnosetyp
Über den Diagnosetyp wird angegeben, um welche Art von Diagnose es sich handelt. Der
Diagnosetyp wird codiert angegeben. Bei der Angabe des Diagnosetyps ist darauf zu
achten, dass dieser auch im richtigen Kontext verwendet wird.
Z.B. wird es bei der Beschreibung einer Diagnose im Rahmen einer Überweisung nicht
den Diagnosetyp „Entlassungsdiagnose“ geben.
3.6. Feststellungsdatum der Diagnose
Das Datum ist der Zeitpunkt, an dem eine Krankheit z. B. durch einen Arzt festgestellt
wurde. Dies wird im Folgenden mit Diagnosedatum bezeichnet.
3.7. Dokumentationsdatum der Diagnose
Das Datum ist der Zeitpunkt, an dem eine Krankheit z. B. durch einen Arzt dokumentiert
wurde.
Hinweis: Wenn zwischen Feststellung der Diagnose und Dokumentationsdatum nicht
unterschieden werden muss, ist das Datum der Feststellung der Diagnose
(Diagnosedatum) anzugeben.

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3.8. Angaben zur klinisch relevanten Zeitraum von
Diagnosen
Der Zeitraum wird durch zwei Datumsangaben angegeben, von wann bis wann ein
Patient an der diagnostizierten Krankheit litt. Über den Zeitraum kann auch ausgedrückt
werden, seit wann ein Patient an einer Krankheit leidet, indem nur das Startdatum des
Zeitraums angegeben wird. Das Startdatum des Zeitraums kann abweichen von dem
Diagnosedatum. Datumsangaben zu Diagnosen können in unterschiedlicher Präzision
vorhanden sein.
Beispiel: Diabetes seit 2006 oder Oberschenkelfraktur am 12. März 2007
3.9. Diagnosesicherheit
Die Diagnosesicherheit, d.h. wie sicher die Diagnose im Einzelfall zu werten ist, kann
unterschiedlich angegeben werden.
Für Abrechnungszwecke in der ambulanten Versorgung muss obligatorisch ein Zusatzkennzeichen
für die Diagnosesicherheit (A, G, V oder Z) angegeben werden, d. h. die
Angabe ist obligatorisch. In der stationären Versorgung sind diese Zusatzkennzeichen für
die Angabe der Diagnosesicherheit für Abrechnungszwecke dagegen nicht zulässig.
3.10. Lokalisation
Über die Lokalisation kann angegeben werden, in welchem Bereich des Körpers eine
Krankheit diagnostiziert wurde (Topographische Information). Die Beschreibung der
Lokalisation kann sowohl im Klartext erfolgen, als auch über einen Codierungsschlüssel
(Seitenlokalisation).
Ein Sonderfall der Lokalisation ist die Angabe der Körperseite (Seitenlokalisation).
3.11. Diagnoseerläuterung
Damit soll dem Arzt die Möglichkeit gegeben werden evt. nähere Angaben zu einer
Diagnose in Form von Freitext zu machen.
3.12. Begründung von Ausnahmen
Unter bestimmten Umständen ist es erforderlich, das Auftreten einer Diagnose zu
begründen, z.B. für geschlechtsspezifische Plausibilitätsprüfungen.
Eine Codierung für Ausnahmebegründungen gibt es zurzeit nicht, d.h. diese erfolgt in
Freitext.

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4. Darstellung des
Diagnosemodells in HL7
V3
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4.1. Zusammenfassung
Die Diagnose wird in HL7 V3 über die Klasse Observation dargestellt. Die Klasse ist, wie
in Abbildung 1: Klasse Observation gezeigt aufgebaut.
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Abbildung 1: Klasse Observation
Auf die genauere Beschreibung der einzelnen Klassen und die verwendeten Datentypen
wird hier verzichtet. Nähere Informationen dazu sind der HL7 V3-Dokumentation oder
dem Datentypen-Leitfaden [HL7 Datentypen] zu entnehmen.
In den folgenden Abschnitten wird beschrieben, wie die einzelnen Elemente der in Kapitel
3 beschriebenen Diagnosemerkmale, über die Klasse Observation dargestellt werden.
4.2. Freitext
value.orginalText
Diagnosefreitext
ED [0..1]
Die Darstellung der Freitextbeschreibung der Diagnose erfolgt über das Element value
und dessen Unterelement orginalText. Über das Element orginalText wird die wörtliche
Beschreibung der Diagnose angegeben, die im Element value codiert dargestellt wird. Ist
die Angabe eines Diagnosekodes nicht erforderlich oder ist dieser unbekannt, so ist im
Element value das Attribut @nullFlavour mit aufzuführen. Mit diesem Attribut wird das
Fehlen der Codierung begründet. Der Wert „NAV“ (temporarily unavailable) sagt aus,
dass (noch) keine Code-Informationen vorliegen. Weitere mögliche Werte sind der HL7-
Dokumentation zu entnehmen.
Rektumkarzinom mit Höhenlokalisation ab Anokutanlinie/Linea dentata
Über das Attribut @language des Element orginalText kann die Sprache des Textinhalts
definiert werden.

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4.3. Diagnosecode und Text
value
Diagnosecode
CD [0..1]
Die Darstellung eines Diagnosecodes und des zum Code gehörenden Text erfolgt über
das Attribut value der Klasse Observation. Das XML-Attribut @code des Elements value
enthält den Diagnosecode, das XML-Attribut @displayName enthält den zum Code
gehörenden Text.
Die strukturierte Darstellung für eine ICD-10 codierte Diagnose sieht wie folgt
aus.—-- Strukturierte Darstellung der Diagnose-->
...
—-- ICD-Code einer Diagnose-->
...
Im XML-Attribut @codeSystem ist die OID für den ICD-10-GM in der jeweils gültigen
Version angegeben. Die Angabe des XML-Attributes @codeSystemName enthält den
Namen des Codiersystems unter dem es im OID-Register zu finden ist.
Bei der Angabe eines Diagnosecodes sind mindesten die XML-Attribute @code und
@codeSystem anzugeben.
4.4. Diagnosetyp
code
Klassifizierungscode
CD CW [1..1]
Im XML-Attribut @code wird der Klassifizierungscode angegeben im Attribut
@codeSystem die OID des Codierungssystems (siehe auch Anhang 10).—-- Strukturierte
Darstellung der Diagnose-->
…
4.5. Diagnosedatum
author.time
Diagnosedatum
IVL [0..1]
Das Diagnosedatum gibt an, wann die Krankheit diagnostiziert wurde. Das
Diagnosedatum muss nicht gleich dem Dokumentationsdatum sein.
Das Diagnosedatum wird über die Klasse author dargestellt, welche als Participation mit
der Klasse Observation verbunden ist. (Vgl. Fehler! Verweisquelle konnte nicht
gefunden werden.)
Die Klasse author enthält ein Attribut time vom Datentyp IVL .
Nähere Informationen zu der Person, welche die Krankheit diagnostiziert hat, können
über die Klasse assignedEntity abgebildet werden.

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...
—-- Diagnosedatum-->

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—-- Strukturierte Darstellung der Diagnose-->
...
...
4.8. Diagnosesicherheit
value.qualifier
Diagnosesicherheit
CR [0..1]
Die Angabe der Diagnosesicherheit wird über ein Kindelement qualifer des Elements
value abgebildet.
...
......
—!--Diagnosesicherheit-->
Über das Attribut @code im Element name wird die Bezeichnung für den Qualifier
angegeben. Die Diagnosesicherheit wird aus der unten gezeigten Tabelle entnommen. Im
Attribut @codeSystem wird die OID der Systems angegeben, welches den Qualifiernamen
beinhaltet (s. u.). Die Angabe zur Diagnosesicherheit selbst wird im Attribut @code des
Elements value abgebildet.
Code Bedeutung Erläuterung
G Gesichert Gesicherte Diagnose
V Verdacht auf Verdachtsdiagnose
Z Zustand nach Zustand nach
A
Ausgeschlossene
Erkrankung
Ausgeschlossene Erkrankung, gleichzeitig ist dies in
Level 3 mittels negationInd anzugeben (siehe auch
Hinweis im Text)
Tabelle 2: Vocabulary Domain für Sicherheit/Verlässlichkeit
Codesystem: Sciphox (OID: 2.16.840.1.113883.3.7.1.8)
4.9. Lokalisation
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targetSiteCode
Lokalisation
CD CWE [0..1]

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Die Lokalisation zu Diagnosen wird über das Element targetSiteCode angegeben. Wird
die Lokalisation im Freitext angegeben, erfolgt die Darstellung über das
Unterelement orginalText. Bei fehlender Codierung muss im Element targetSiteCode
das Attribut nullFlavor angegeben werden.—-- Strukturierte Darstellung der
Diagnose-->
...
Oberhalb des rechten Knöchels
...
Wird die Lokalisation über einen Code oder Zusatzcode ausgedrückt, so wird der Code
im Attribut @code und das verwendete Codiersystem über das Attribut @codeSystem
angegeben. Optional kann über das Attribut @displayName der zum Code gehörende Text
angegeben werden und über das Attribut @codeSystemName der Name des Codiersystems.—
-- Strukturierte Darstellung der Diagnose-->
…
…
Anmerkung: Die vom BMG vorgeschlagenen Codes (Siehe 0) sollten auch nur im
Zusammenhang mit ICD-10 codierten Diagnosen (im Abrechnungsbereich nach § 295
SGB V) verwendet werden. In anderen Fällen sollten andere Codierungsschemata
Anwendung finden.
4.10. Diagnoseerläuterung
text
Diagnoseerläuterung
ED [0..1]
Der ergänzende Text zu einer Diagnose wird über das Attribut @text abgebildet. Die
strukturierte Darstellung sieht wie folgt aus.
Allergisches Asthma
Intermittierend, seit der Jugend

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4.11. Beschreibung von Ausnahmen
value
Ausnahmebegründung
ST [0..1]
Die Begründung der abrechnungsrelevanten Ausnahme wird in dem Attribut @value einer
Klasse Observation dargestellt, welche über eine ActRelationship-Klasse mit der
diagnosebeschreibenden Klasse Observation verlinkt ist. Die strukturierte Darstellung
sieht wie folgt aus.
...
—-- Ausnahmetatbestand-->
...........
...
Das Attribute @typeCode erhält den Wert RSON (= Reason), da es sich um eine
Begründung zu Abrechnungszwecken handelt.
4.12. Verwendung weiterer Observations-Klasse
Attribute
In diesem Abschnitt werden Attribute der Klasse Observation beschrieben, die zwar nicht
direkt zur Beschreibung einer Diagnose verwendet werden, aber evt. doch benutzt
werden müssen.
4.12.1. Das Attribut – id
id
Diagnoseidentifikator
SET [0..1]
Über das Attribut id kann die Diagnose eine eindeutige Identifikation innerhalb eines
Systems erhalten. Für die Verarbeitung von Diagnosedaten über ein rechnergestütztes
System ist die Vergabe von Ids empfehlenswert, um gezielt auf den Datensatz der
Diagnose zugreifen zu können. In der XML-Repräsentation wird die Diagnose-ID im
Attribut @extension und die OID des Systems im Attribut @root angegeben.
Sollen Diagnosen später geändert oder gelöscht werden, ist eine eindeutige
Referenzierung über diese Identifikation unerlässlich.
4.12.2. Das Attribut – classCode
@classCode
classCode

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4.12.3. Das Attribut – moodCode
@moodCode
Mood-Code

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5. Darstellung von Diag-
nosen in bestimmten
Codesystemen
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5.1. ICD-10 GM codierte Diagnosen
Die „International Statistical Classification of Diseases” (ICD) ist ein
Klassifizierungssystem für Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme. Sie ist
hierarchisch gegliedert. Die ICD-10-GM ist als deutsche Abwandlung (German
Modification) eine länderspezifische Variante der ICD-10 der WHO.
Die Krankheiten werden über alphanumerische Codes klassifiziert. Jede Krankheit ist
einem Code eindeutig zugeordnet. Bei den Codes handelt es sich überwiegend um so
genannte Primärdiagnoseschlüssel, die alle Informationen zur Verschlüsselung der
jeweiligen Krankheit beinhalten. Zusätzlich liegen in der ICD-10
Sekundärdiagnoseschlüssel vor, die ergänzende Informationen enthalten.
Sekundärdiagnoseschlüssel sind in der Klassifikation selbst eindeutig mit einem Stern (*)
oder Ausrufezeichen (!) als Zusatzkennzeichen des Codes gekennzeichnet. Sie sind nur in
Verbindung mit einer Primärdiagnose zu verwenden. Primärdiagnosecodes führen kein
Kennzeichen oder ein Kreuz (+).
Beispiel.: E14.30+, H28.0* ICD-10 Code für “Diabetes mellitus mit Katarakt“
5.1.1. ICD-10 Code Begrifflichkeiten
Zur Verschlüsslung von Diagnosen in der ambulanten und stationären Versorgung wird
seit dem 01.01.2004 die ICD-10-GM verwendet. Bei der Codierung der Diagnosen
müssen im stationären Bereich (§ 301) die Deutschen Codierrichtlinien beachtet werden
und die durch das BMG genehmigte Codeerweiterungen. Auf diese und die
Codeerweiterungen wird im folgendem eingegangen. Für den ambulanten Bereich gilt die
WHO-Tabelle mit BMG-Ergänzungen.
5.1.1.1. Kreuz–Stern Diagnosen, Ausrufezeichen (!)
Bei der ICD-10 GM wird zwischen Primär- und Sekundärcodes unterschieden.
Primärcodes sind Codes ohne Kennzeichen und Codes mit einem Kreuz. Sekundärcodes
sind Codes mit einem Stern oder einem Ausrufzeichen. Um die Begrifflichkeiten näher zu
beschreiben, werden hier einige Zitate aus der Broschüre „Basiswissen Codieren“ [DIMDI,
Basis] aufgeführt.
„ .. Der Äthiologiecode einer Erkrankung wird in der ICD-Codierung mit einem Kreuz (†)
gekennzeichnet und die Organmanifestation mit einem Stern (*). Hierbei darf der Stern-
Code aber nie alleine verwendet werden. Der Kreuz-Code ist der Primärcode.“
Weiterhin gilt:
„ ... Als Sterncodes darf man nur diejenigen Codes verwenden, die in der ICD-10-GM
explizit als solche definiert sind...“
„... Zulässig ist es hingegen, den Code für eine Grunderkrankung mit einem Kreuz zu
ergänzen, wenn für die Krankheitsmanifestation ein passender Sterncode zur
Verfügung steht...“
„... Manche Codes sind mit einem Ausrufezeichen (!) gekennzeichnet. Hierbei handelt
es sich um Zusatzcodes, die eine Krankheit näher beschreiben oder deren
Schweregrad abgrenzen. Diese Codes dürfen ebenfalls nicht alleine stehen...“
Daraus folgt, dass eine Diagnose mindestens durch einen Primärcode beschrieben wird
und falls notwendig, durch die zusätzliche Angabe von Sekundärcodes. Der Primär- bzw.
der Sekundärcode selbst setzt sich zusammen aus einer alphanumerischen Zeichenkette,
welche den Code repräsentiert und einen Code-Zusatzkennzeichen (†,*,!).

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5.1.1.2. Seitenlokalisation
Zur Angabe der Seitenlokalisation wird hier ein Abschnitt aus der „ICD-10-
Bekanntmachung des BMGS“ vom 21.10.2004 zitiert.
„..
Für die Anwendung des ICD-10-GM gilt Folgendes:
Zur Spezifizierung der Diagnoseangaben für die Seitenlokalisation darf eines der
nachgenannten Zusatzkennzeichen angegeben werden:
– rechts: R
– links: L
– beidseitig: B ...“ [BMGS, 2004]
Daraus ergibt sich, dass es möglich sein muss, zu jedem ICD-10 Code eine
Seitenlokalisation anzugeben.
Anmerkung: Die Seitenlokalisation kann für den Primärcode ein anderer sein als für den
Sekundärcode.
Beispiel: C50.4 R Mamma Ca - rechts
J91* L Pleuraerguß bei sonstiger Erkrankung - links
5.1.1.3. Diagnosesicherheit
„... Für die Anwendung der ICD-10-GM nach § 295 SGB V (ambulanter Bereich) gilt
zusätzlich Folgendes:
Zur Angabe der Diagnosesicherheit ist eines der nachgenannten Zusatzkennzeichen
anzugeben (obligatorische Anwendung
– für eine ausgeschlossene Diagnose: A
– für eine Verdachtsdiagnose: V
– für einen symptomlosen Zustand nach der betreffenden Diagnose: Z
– für eine gesicherte Diagnose: G...“ [BMGS, 2004]
Das heißt, wird eine Diagnose im Rahmen einer „Abrechnung ärztlicher Leistungen“
(§295 SGB V) angegeben, ist neben der Angabe des ICD-10 Codes, die Angabe der
Diagnosesicherheit zwingend erforderlich. Im stationären Bereich dürfen diese Angaben
nicht verwendet werden.
5.1.2. Abbildung einer ICD-10 codierten Diagnose in HL7 V3
Bei der strukturierten Darstellung einer ICD-10 codierten Diagnose muss es möglich sein,
zwei ICD-Codes (Primär-, Sekundärcode), mit den beschriebenen Eigenschaften
(Codeerweiterung, Seitenlokalisation, Diagnosesicherheit) abbilden zu können. Der
Primärcode kennzeichnet dabei die Grunderkrankung. Der Sekundärcode wird als
Zusatzangabe zum Primärcode verstanden, da er entweder dazu verwendet wird
Organmanifestationen näher zu beschreiben (Stern-Code) und/oder den Auslöser
(Ätiologie, z. B. welcher Erreger) einer Krankheit näher zu spezifizieren (Ausrufezeichen).
Um diese Abhängigkeit darzustellen, wird der Sekundärcode über eine weitere Klasse
Observation abgebildet, welche über eine ActRelationship–Klasse mit der Klasse
Observation referenziert, die den Primärcode beinhaltet. Daraus leitet sich folgende
Grundstruktur einer ICD-10 verschlüsselten Diagnose ab.

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Observation
0..*
typeCode = CAUS
Observation
value = Sekundärcode (!)
value = Primärcode
0..*
typeCode = MFST
Observation
value = Sekundärcode (*)
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Abbildung 2: Blockdiagramm ICD-10 Diagnose
Über das Attribut typeCode der ActRelationship-Klasse soll die Codeerweiterung
abgebildet werden. Über die Klasse Observation, die über eine ActRelationship-
Klasse mit dem typeCode MFST (Manifestation) eingebunden wird, werden Sterncodes
dargestellt. Codes mit einem Ausrufezeichen als Codeerweiterung werden in einer
Klasse Observation abgebildet, die über eine ActRelationship-Klasse mit dem
typeCode CAUS eingebunden werden. Die XML-Struktur einer ICD-10 codierten Diagnose
sieht demnach wie folgt aus.—-- Strukturierte Darstellung der Diagnose-->
…
—-- Primärcode-->
…
—-- Sekundärcode-->
In diesem Fall ist die einbindende ActRelationship-Klasse die Klasse entryRelationsship,
welche durch das gleichnamige Element repräsentiert wird. Das Attribute @typeCode
erhält den festen Wert MFST, womit auf einen Sterncode verwiesen wird.
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value.code
Das XML-Attribut @code enthält den ICD-10 Code.
ICD-Code
ST [0..1]
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value.codeSystem
OID der ICD-10 Version '
UID [0..1]
Das XML-Attribut @codeSystem enthält die OID der verwendeten ICD Version, mit der
auf die ICD-10 GM verwiesen wird. Hinweise zu gültigen Codesystemen sind im Anhang
genannt.
value.codeSystemName
Name der ICD-10 Version
ST [0..1]
Im XML-Attribut @codeSystemName kann der Name der aktuellen ICD-10 Version
angeben werden.
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value.displayName
ICD-Co–e -Text
ST [0..1]

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Im XML-Attribute @displayName kann, der zum ICD-Code gehörende Text angegeben
werden.
Die OID und die Bezeichnung der ICD-10 Version(en) können von der Internetseite des
DIMDIs bezogen werden.
5.1.2.1. Darstellung der Seitenlokalisation
value.qualifier
Seitenlokalisation
CR [0..1]
Die Abbildung des Seitenlokalisationscode erfolgt über ein Kindelement qualifer des
Element value, da er eine nähere Beschreibung des Diagnosecodes ist 3. Die
Darstellung sieht wie folgt aus.—-- Strukturierte Darstellung der Diagnose-->
—-- Primärcode-->
—-- Sekundärcode-->
Code Bedeutung Erläuterung
L links Seitenlokalisation links
R rechts Seitenlokalisation rechts
B beidseitig Beidseitiges Auftreten
Tabelle 3: Vocabulary Domain für Seitenlokalisation
Codesystem: Sciphox (OID: 2.16.840.1.113883.3.7.1.7)
Über das Kindelement name des Elements qualifier wird die Art des Qualifiers bezeichnet.
Als fixer Wert bei der Angabe der Seitenlokalisation muss hier „7“ angegeben werden:
3 Beschluss des TC vom 2005-09-01. Protokoll Abs. 1.3.2

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5.1.2.2. Darstellung der Diagnosesicherheit
value.qualifier
Diagnosesicherheit
CR [0..1]
Die Angabe der Diagnosesicherheit, welche als „Anhang“ zu einem ICD-Code mit
angegeben werden kann, wird über ein Kindelement qualifer des Element value
abgebildet.
—-- Strukturierte Darstellung der Diagnose-->
—-- Primärcode-->
—-- Sekundärcode-->
Über das Kindelement name des Elements qualifer wird die Art des Qualifers bezeichnet.
Als fixer Wert bei der Angabe der ICD-Code Erweiterung muss hier „8“ angegeben
werden.
Im Kindelement value des Elements qualifer wird der entsprechende Wert angegeben.
Die zulässigen Werte sind in Tabelle 4 zusammengefasst.
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Code Bedeutung Erläuterung
G Gesichert Gesicherte Diagnose
V Verdacht auf Verdachtsdiagnose
Z Zustand nach Zustand nach
A
Ausgeschlossene
Erkrankung
Ausgeschlossene Erkrankung, gleichzeitig ist dies in
Level 3 mittels negationInd anzugeben (siehe auch

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Code Bedeutung Erläuterung
Erkrankung
Level 3 mittels negationInd anzugeben (siehe auch
Hinweis im Text)
Tabelle 4: Angaben zur Diagnosesicherheit , OID: 2.16.840.1.113883.3.7.1.8
...
Bei der Angabe einer ausgeschlossenen Diagnose muss das Attribut @negationInd mit
dem Wert „true“ angegeben werden.(Vgl Abschnitt. 0 )
5.2. Beschreibung einer Diagnose durch einen Thesaurus
– Index
Eine weitere Möglichkeit der Diagnosebeschreibung ist die Angabe eines Indexes, durch
den auf einen Eintrag in einem Thesaurus verwiesen wird.
5.2.1. Beispiel: Abbildung einer Alpha-ID codierten Diagnose
Der in Deutschland verwendete Diagnosethesaurus ist das „Alphabetische Verzeichnis zur
ICD-10 GM“. Über dieses Verzeichnis ist es möglich, über die wörtliche Beschreibung
einer Diagnose den entsprechenden ICD-10 GM Code zu ermitteln.
Die Alpha-ID wurde entwickelt, um die Einträge aus diesem Thesaurus elektronisch
weiterverarbeitbar zu machen.
Die Alpha-ID ist eine Identifikationsnummer für jeden einzelnen Eintrag im
„Alphabetischen Verzeichnis des ICD-10 GM“. Um die ID eines Eintrages ermitteln zu
können, wird kostenlos eine Zuordnungsdatei vom DIMDI zur Verfügung gestellt. Die
Notwendigkeit für die Entwicklung der Alpha-ID ergab sich, da die Beschreibung einer
Diagnose aus der Code-Beschreibung laut ICD-10 für die medizinische Dokumentation
häufig nicht ausreichend differenziert. Durch den Einsatz der Alpha-ID kann ein
wesentlich höherer Feinheitsgrad in der Diagnosebeschreibung erzielt werden. [DIMDI,
Alpha_Id].
Z.B. ist der ICD-10 Code “A01.0 Typhus durch Salmonella typhi“ ein Verschlüsselung für
die Diagnosen „Lebertyphus“, „Lungentyphus“ u.a. Durch die Angabe der Alpha-ID ist es
möglich die genaue Typhusausprägung anzugeben. „Lebertyphus“ hat die Alpha-ID
„I18721“ und „Lungentyphus“ die Alpha-ID „I21312“ (Siehe auch Abb. 4)
1;I22457;A01.0;;;Darmtyphus
1;I75303;A01.0;;;Eberth-Krankheit
1;I71406;A01.0;;;Enteritisches Fieber
1;I22466;A01.0;;;Enterotyphus
1;I22467;A01.0;;;Febris enterica
1;I17704;A01.0;;;Gallenblasentyphus

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1;I71415;A01.0;;;Gastroenteritisches Fieber
0;I78350;A01.0;;;Gastrointestinale Perforation bei Typhus
1;I17794;A01.0;;;Gehirntyphus
1;I21313;A01.0;;;Hauttyphus
1;I22455;A01.0;;;Ileotyphus
1;I94981;A01.0;;;Infektion durch Bacterium typhosum
1;I73671;A01.0;;;Infektion durch Eberthella typhosa
1;I22458;A01.0;;;Infektion durch Salmonella typhi
1;I18721;A01.0;;;Lebertyphus
1;I21312;A01.0;;;Lungentyphus
1;I96251;A01.0;;;Lymphadenitis mesenterialis durch Salmonella typhi
1;I66509;A01.0;;;Posttyphoider Abszess
1;I22456;A01.0;;;Status typhoides
1;I22463;A01.0;;;Typhoenteritis
1;I71447;A01.0;;;Typhogastrisches Fieber
1;I22462;A01.0;;;Typhoides Fieber
1;I31416;A01.0;;;Typhomanie
1;I22464;A01.0;;;Typhoperitonitis
1;I22454;A01.0;;;Typhus
1;I22461;A01.0;;;Typhus abdominalis
1;I73926;A01.0;;;Typhusinfektion
Abbildung 3: Auszug aus der Zuordnungsdatei
„icd10gm2009_alphaid_edv_ascii20081006.txt“
Der in Abbildung 4 dargestellte Auszug aus der dazugehörenden Beschreibungsdatei
erklärt kurz die Felder, aus denen sich ein Alpha-ID Datensatz zusammensetzt.
Jeder Datensatz besteht aus 6 Feldern, die jeweils durch ein
Semikolon getrennt sind. Die Felder enthalten folgende Daten:
Feld 1: Gültigkeit (0-nicht gültig, 1-gültig)
Feld 2: stabile Identifikationsnummer mit Präfix I oder T ("Alpha-Identifikationsnummer")
Feld 3: Primärschlüsselnummer (ggf. mit Kreuz)
Feld 4: Sternschlüsselnummer (mit Stern)
Feld 5: Zusatzschlüsselnummer (ggf. mit Ausrufezeichen)
Feld 6: zugehöriger Text, ohne eventuelle Verweise
Abbildung 4: Auszug aus der Alpha-ID Beschreibungsdatei
„icd10gm_alphaid_edv_ascii_liesmich.txt“
Die Darstellung eines Thesaurus – Indexes oder eines Nomenklaturkennzeichens erfolgt
über das Attribut @value der Klasse Observation. Die strukturierte Darstellung sieht wie
folgt aus.
—-- Strukturierte Darstellung der Diagnose-->
…
...

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value.code
Alpha-Id
ST [0..1]
Das XML-Attribut @code enthält den Index, mit dem auf ein Eintrag im „Alphabetischen
Verzeichnis“ verwiesen wird.
value.displayName
Alpha-Id Text
ST [0..1]
Im XML-Attribute @displayName kann, der zur Alpha-Id gehörende Text angegeben
werden.
value.codeSystem
OID der Alpha-ID
UID [0..1]
Das XML-Attribut @codeSystem enthält die OID der verwendeten Alpah-ID Version.
value.codeSystemName
Name der Alpha-ID Version
ST [0..1]
Im XML-Attribut @codeSystemName kann der Name des Codierungssystems angegeben
werden. In diesem Fall wäre der Wert alphaid2006.
Die OID und die Bezeichnung der ICD-10 Version können von der Internetseite des
DIMDI bezogen werden.
5.3. Beschreibung mittels Nomenklatur- Identifikationskennzeichen
Eine weitere Beschreibungsmöglichkeit für Diagnosen wird durch die Angabe eines
Diagnosecodes aus einer medizinischen Nomenklatur möglich. Die wohl bekannteste für
den medizinischen Bereich ist die „Systematisierte Nomenklatur der Medizin“ (SNOMED).
Gegenüber dem ICD-10 Code wird zwischen verschiedenen Diagnosen deutlich mehr
differenziert und meist nicht klassifiziert. Die Angabe eines Diagnosekennzeichens aus
einer Nomenklatur ist demzufolge häufig aussagekräftiger als die Angabe des ICD-10
Codes. D.h. im Rahmen einer medizinischen Dokumentation einer Diagnose wäre die
Verschlüsselung der Diagnose mittels Alpha-ID bzw. Nomenklatur-Identifikationskennzeichen
der Codierung mittels ICD-10 Code vorzuziehen, wenn der Detaillierungsgrad
der ICD-10-codierten Diagnose nicht ausreicht.
Eine kurze Gegenüberstellung verschiedener Codes soll die Ungenauigkeit bzw. die
Unklarheiten, welche bei der ICD-10 Codierung aufkommen, verdeutlichen. Es sind
verschiedene Diagnosen gezeigt, die allesamt auf den selben ICD-10 Code Q92.8
„Sonstige näher bezeichnete Trisomien und partielle Trisomien der Autosomen“ zeigen,
aber in anderen Codesystemen feiner differenzierbar sind.
Diagnose ICD-10 Code Alpha-ID Snomed CT ID MACS
Unbalancierte Insertion Q92.8 I87548 254262003 M002405-D62839-58
Trisomie 22 Q92.8 I81282 205655003 M001897-D55549-58
Trisomie 20 Q92.8 I81283 53346000 M002406-D55530-58
Partielle Trisomie a.n.k. Q92.8 I81284 133849008 M001D1C-C78409-58
Tabelle 5: Diagnosen in versch. Codiersystemen
5.3.1. Präkoordinierte und postkoordinierte Konzepte einer
Nomenklatur
Für die Beschreibung einer Diagnose durch eine Terminologie gibt es zwei
unterschiedliche Ansätze. Die präkoordinierte Beschreibung vergibt einen festen Code für
eine Diagnose, die postkoordinierte Beschreibung zerlegt die Diagnose in ihre

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Bestandteile, in dem mehrere Codes zum Ausdrücken desselben Sachverhaltes
kombiniert werden..
Beispiel für präkoordinierte Konzepte
• Offene Keilfraktur mit Biegungskeil der mittleren Humerusdiaphyse S42.3
• Akute Histoplasmose der Lunge durch Histoplasma capsulatum B39.0
Postkoordinierte Konzepte werden hier, außer bei ICD-10 (Kreuz-Stern, im Prinzip auch
ein postkoordiniertes Konzept) nicht näher beschrieben. Weitere Informationen sind im
Terminfo-Projekt [Terminfo] von HL7 International zu finden.
5.3.2. Thesaurus-Index oder Nomenklaturkennzeichen der
Diagnose
Die Darstellung eines Nomenklaturkennzeichens erfolgt über das Attribut @value der
Klasse Observation. Die strukturierte Darstellung sieht wie folgt aus.
...
...
value.code
Nomenklaturindex
CD CWE [0..1]
Das XML-Attribut @code enthält den Index, mit dem auf einen Eintrag in einem Nomenklaturverzeichnis
verwiesen wird.
value.displayName
Text
ST [0..1]
Im XML-Attribute @displayName kann, der zum Nomenklaturindex gehörende Text
angegeben werden.
value.codeSystem
OID der Nomenklatur
UID [0..1]
Das XML-Attribut @codeSystem enthält die OID der verwendeten Nomenklatur.
value.codeSystemName
Nomenklaturname
[0..1]
Im XML-Attribut @codeSystemName kann der Name der Nomenklatur angegeben
werden.

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6. Darstellung von
Diagnosen in der Tumordokumentation
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6.1. Einleitung
Die verschiedenen Aspekte von Tumorerkrankungen werden durch die ICD-O (Onkologie)
und das TNM Klassifikationssystem sowie einige spezielle Systeme zur Definition der
Krankheitsstadien (z.B. Ann-Arbor Klassifikation) beschrieben, die praktisch bei allen
Tumorerkrankungen zur Anwendung kommen und für deren Codes
Darstellungsmöglichkeiten vorgesehen werden müssen.
Mit der ICD-O werden
• Lokalisation,
• biologisches Verhalten (Dignität)
• Gewebestruktur (Histologie) und
• Gewebe Differenzierungsgrad (1-2 bzw. 1-4) des Tumors
klassifiziert. Gültig ist derzeit die Version 3 der ICD-O.
Das TNM System beschreibt
• das Krankheitsstadium des Tumors,
• die Größe,
• die Ausbreitung in andere Organe,
• den Befall von Lymphknoten und
• das Vorhandensein von Metastasen.
Spezielle Klassifikationen für die Stadieneinteilung sind für Lymphom Erkrankungen
definiert, bei denen die Kategorien des TNM Systems nicht anwendbar sind, wie z.B. die
Ann-Arbor Klassifikation für das Krankheitsstadium maligner Lymphome oder die
Stadieneinteilung nach Durie & Salmon bei Multiplen Myelomen.
6.2. ICD-O
6.2.1. Lokalisation des Tumors
Bei der Codierung von Tumorerkrankungen steht zunächst die Lokalisation des Tumors
im Vordergrund, die nach der Lokalisationsachse der ICD10-O klassifiziert wird. Die
Lokalisationscodes der ICD10-O entstammen dem Kapitel II (Neubildungen – C 00 – C
97) der ICD10. Allerdings werden in der ICD10-O eine Reihe von ICD10 Codes nicht
verwendet, da deren Inhalte in der ICD-O über Histologie und Dignitätscodes (s.u.)
dargestellt werden.
6.2.2. Histologie und Dignität des Tumors
In der ICD-O werden darüber hinaus die Morphologie des Tumors, d.h. die
Gewebestruktur (Histologie) und das biologische Verhalten, die Dignität des Tumors in
gesonderten Code erfasst. Die Histologie des Tumors wird über eine vierstellige Zahl
codiert, die aus der Morphologie Achse der Standardized Nomenclatur of Pathology
(SNOP) übernommen wurde. Mit dem Morphologiecode ist verbunden – getrennt durch /
der Dignitätscode, d.h. die Klassifikation des Tumors als
• gutartig (0),
• nicht sicher bösartig (1),
• in-situ (2),
• Primärtumor(3) oder
• Metastase(6).
Beispiele:
8070/0 Plattenepithel Papillomatose (gutartig)

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8070/2 Plattenepithelkarzinom in situ
8070/3 Plattenepithelkarzinom
8070/6 Plattenepithelkarzinom Metastase
6.2.3. Differenzierungsgrad
Der Differenzierungsgrad beschreibt inwieweit die ursprüngliche Gewebsstruktur im
Tumorgewebe noch zu erkennen ist. Differenziert werden 2 oder auch vier (1-4) Stufen.
Die Erfassung des Differenzierungsgrads ist auch in TNM vorgesehen.
6.2.4. Qualifier der Tumorformel
Die ICD-O-Codes können noch über folgende Qualifier präzisiert werden:
Qualifier Bedeutung Werte (Darstellung) OID
DF Differenzierungsgrad G1, G2, G3, G4, GX 1.2.276.0.76.5.336
DN Dignität 0, 1, 2, 3, 6 1.2.276.0.76.5.335
Tabelle 6: Komponenten der ICD-O-Tumorformel
6.2.5. Beispiel
...
codeSystemName="icd-o-3">
6.3. TNM Klassifikation (Tumor, Noduli, Metastasen)
Die TNM Klassifikation beschreibt die Ausbreitung des Tumors, d.h. Stadium und
Prognose der Erkrankung. Die TNM Klassifikation hat als Besonderheit, dass die
Bezeichnungsweise (Notation) bei allen Tumoren gleich ist, die Inhalte aber unabhängig
bei jedem Tumor definiert werden, d.h. z.B. T3N1M0 bedeutet für das Mammakarzinom
etwas anderes als für das Magenkarzinom.
T wird zur Klassifikation der Primärtumoren verwendet, wobei es die Stufen T0, T1-T4,
Tis und TX gibt. Je höher die Zahl, desto fortgeschrittener ist die Erkrankung und desto
ungünstiger die Prognose. T0 besagt, dass kein Primärtumor nachweisbar ist, Tis dass
der Tumor sich noch in einem sehr frühen, nicht infiltrativem Stadium (Tumor in situ)
befindet und TX kommt zur Anwendung, wenn auf Grund fehlender Daten das Stadium
des Tumors nicht verlässlich beurteilt werden kann. Bei einigen Tumoren werden
Subkategorien wie T2a, T2b definiert.

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Mit N wird der Befall von Lymphknoten mit N0, N1-N3, NX bezeichnet, wobei N0
zugeordnet wird, wenn kein Lymphknotenbefall nachweisbar ist. Bei einigen Tumoren
wird für den Ausschluss des Befalls von Lymphknoten die Untersuchung einer
Mindestzahl von Knoten vorgeschrieben. Die Zahl der untersuchten Knoten wird an
einigen Stellen erfasst. Je höher die N Kategorie, desto ausgedehnter ist der
Lymphknotenbefall. Wenn die Daten nicht ausreichend sind, wird NX vergeben.
M beschreibt das Vorhandensein von Metastasen, wobei nur zwischen M0 (keine
Metastasen nachweisbar), M1 (Metastasen nachweisbar) und MX (für die Beurteilung
nicht ausreichende Daten) unterschieden werden.
Bei der TNM Klassifikation wird zwischen der Beurteilung nach klinischen Kriterien
(präoperat–v - cTNM) und nach dem postoperativen Befund (pTNM) unterschieden. Bei
der überwiegenden Mehrheit der Patienten wird nur ein TNM Befund erhoben, d.h.
entweder cTNM oder pTNM. Die Art des TNM Befundes muss erfassbar sein.
Mit dem Präfix r wird die TNM Klassifikation eines Rezidivtumors (nach krankheitsfreiem
Intervall) gekennzeichnet, mit y wenn die Klassifikation nach initialer multimodaler
Therapie erfolgt (ycTNM, ypTNM etc.).
Bei multiplen Primärtumoren wird nach der T Klassifikation als Suffix in Klammern m
bzw. die Zahl der Primärtumoren eingefügt (T2(m), T2(5)).
6.3.1. Qualifier der Tumorformel
Die Tumorformel kann neben den drei Werten für T, N, und M noch eine Reihe von
Qualifiern enthalten. Die nachfolgende Tabelle gibt eine Übersicht, welche Qualifier bei
welchen Informationen verwendet werden können. Außerdem ist angegeben, wo in einer
textuellen Darstellung diese Informationen stehen. Die kodierte Information :
Qualifier Bedeutung
Werte
(in der Darstellung)
Beispiel
Anwendung/
Bezug
Position
C Certainty C1 – C5 TNM dahinter
p postoperativ p TNM davor
u Ultrasound u TNM davor
c Clinical c TNM davor
a Autopsie a TNM davor
r rezidiv r
y
nach
nichtoperativer
Behandlung
y
m Multiplizität (m)
sn
sentinel
Lymphknoten
()
T
T
T
davor
davor
dahinter
(in Klammern)
(sn) N0(sn) N dahinter
i+ (i+) N0(i+) NM dahinter
i- (i-) N0(i-) NM dahinter
mol+ (mol+) N0(mol+) N dahinter
mol- (mol-) N0(mol-) N dahinter
b Ausprägung von N bi N dahinter

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Qualifier Bedeutung
DCIS
LCIS
Paget
pd
pu
(dann nicht als
Qualifier)
Ductal
in situ
Carcinoma
Lobular Carcinoma
in situ
Morbus Paget
Carcinoma in situ,
involvement of
prostatic ducts
Carcinoma in situ,
involvement of
prostatic urethra
Lokalisation
Metastasen
von
6.3.2. Certainty Faktor
Werte
(in der Darstellung)
bii
biii
biv
(DCIS)
(LCIS)
(Paget)
Beispiel
Anwendung/
Bezug
Tis
Position
dahinter
(inkl.
Leerz.)
pd T dahinter
pu T dahinter
PUL
OSS
HEP
BRA
LYM
OTH
MAR
PLE
ADR
SKI
Tabelle 7: Komponenten der TNM-Tumorformel
M1
dahinter
(inkl.
Leerz.)
Zusätzlich zu dem jeweiligen T, N oder M Wert wird in der Regel noch der sog.
Sicherheitsfaktor C (Certainty Factor) registriert. Der C Faktor beschreibt die Sicherheit,
die der jeweilige T, N oder M Befund auf Grund der zur Anwendung gekommenen
diagnostischen Verfahren besitzt. Er hat die Ausprägungen C1 – C5, die nachfolgend
definiert sind.
Der T,N oder M Befund beruht auf der Anwendung von
C1 - diagnostischen Standardmethoden (Inspektion, Palpation, einfache
Röntgenaufnahmen)
C2 - speziellen klinischen diagnostischen Methoden einschließlich
Computertomogramm, Magnet-Resonanz-Tomographie
C3 -
C4 -
C5 -
speziellen chirurgischen Methoden (Biopsie, Zytologie etc.)
Operativer Behandlung mit pathologischer Untersuchung der entnommenen
Gewebeteile
einer autoptischen Untersuchung.
Ein vollständiger TNM Befund sieht deshalb folgendermaßen aus
c T2 C3 N1 C3 M0 C1

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(Klinischer Befund, Primärtumor Stadium 2 mit differenzierteren Untersuchungsverfahren
festgestellt, Lymphknotenausbreitung Stadium 1, ebenfalls durch differenziertere
diagnostische Verfahren festgestellt, keine Metastasen, mit einfacheren klinischen
Verfahren untersucht).
Der cTNM entspricht den Certainty Faktoren C1 – C3, der pTNM dem Faktor C4. Leider
hat sich diese sehr viel sinnvollere Bezeichnungsweise noch nicht durchgesetzt, obwohl T,
N und M durchaus unterschiedliche C Faktoren haben können. So kann der T Befund
durchaus C4 sein wohingegen die Beurteilung der Metastasen nur über einfache klinische
Methoden erfolgt und daher nur C1 ist.
6.3.3. Residualtumor
Der pathologische TNM (pTNM) kann durch die Klassifikation des bei einem Eingriff
hinterlassenen restlichen Tumorgeweb–s - des Residualtumo–s - ergänzt werden.
Unterschieden werden
R0 kein Residualtumor,
R1 nur mikroskopischer nachweisbarer Residualtumor,
R2 makroskopischer Residualtumor und
RX bei ungenügenden Angaben.
6.3.4. Gradi–g - Differenzierungsgrad
Das Grading gibt den Grad der Tumordifferenzierung an. Das Grading gibt den Umfang
der Veränderung des Tumorgewebes im Vergleich zu normalen Gewebe an und gibt
Hinweise auf die biologischen Eigenschaften und die Aggressivität des Tumors. Angeben
wird das Grading mit den Kürzeln G1 (gut differenzierbar) bis G3 und G4 (wenig oder
undifferenziert). GX bedeutet, das s der Differenzierungsgrad nicht bestimmt werden
kann.
6.3.5. Lymphgefäßinvasion
Die Lymphgefäßinvasion gibt zusätzlich zur Angabe für die Lymphknoten an, ob sich auch
in Lymphbahnen der Tumorregion Tumorzellen haben (L1) oder nicht (L0). Der Wert LX
wird angeben, wenn die Lymphgefäßinvasion nicht beurteilbar ist.
6.3.6. Veneninvasion
Die Veneninvasion gibt an, ob und in welcher Stärke der Tumor in eine Vene
eingebrochen ist.
V0 nicht nachweisbar
V1 mikroskopisch
V2 makroskopisch erkennbar
VX nicht beurteilbar
6.3.7. Stadiengruppierung
Die TNM Klassifikation erlaubt eine sehr fein granulierte Beschreibung der Ausbreitung
eines Tumors. Für viele Anwendungen reicht eine gröbere Einteilung, die
Stadiengruppierung aus. In der Regel werden fünf Stadien, Stadium 0 und die Stadien I-
IV unterschieden, wobei bei verschiedenen Tumoren einzelne Stadium durch A,B und
teilweise auch C noch weiter unterteilt werden.
Bei jedem Tumor gibt es Tabellen, in denen die TNM Klassen den jeweils gültigen Stadien
zugeordnet werden. Die Stadiengruppierung muss bei jedem Tumor mit erfassbar sein.

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6.4. Ann-Arbor Klassifikation
Bei Lymphomen ist die TNM Klassifikation nicht sinnvoll, hier wird die Ann-Arbor
Klassifikation angewendet. Bei der Ann-Arbor Klassifikation werden die Stadien I-IV
unterschieden, denen ohne Allgemeinsymptome jeweils A, mit Allgemeinsymptomen B,
bei Befall eines extralymphatischen Organs E und bei Befall der Milz S zugeordnet werden
z.B. IIIB E+S.
Auch bei der Ann-Arbor Klassifikation wird heute zwischen einer klinischen (cS) und einer
pathologischen (pS) Stadieneinteilung unterschieden.
Weitere Stadieneinteilung sind die nach Durie & Salmon mit den Stadien I-III und die
SWOG Stadieneinteilung mit den Stadien 1-4 beim Multiplen Myelom.
6.5. FIGO-Stages
Die FIGO-Stages überschneiden sich mit der TNM-Klassifikation, insbesondere in der T-
Achse.
Diese werden daher erst einmal nicht umgesetzt.
6.6. Gleason-Score
Der Gleason-Score dient zur Beurteilung des Prostatakarzinoms. Der Gesamtwert wird
dabei aus der Addition zweier einzelner Beurteilungen gebildet:
• Entdifferenzierungsgrad (1-5)
• Wachstumsmuster (1-5)
Damit ergeben sich Gesamtwerte von 2 bis 10.
6.7. Papanikolaou-Kodierung
Der Pap-Test beruht auf der Beurteilung von gefärbten Zellabstrichen vom Muttermund
der Frau und dient der Früherkennung eines Gebärmutterhalskrebses.
6.8. WHO-Gradierung
Die WHO-Gradierung dient einerseits der Beurteilung der individuellen Prognose,
andererseits ist sie auch eine wichtige Kenngröße für die weitere Behandlung. Tumore
der WHO-Grade I und II können häufig durch alleinige Operation behandelt werden, bei
Tumoren der WHO-Grade III und IV ist in aller Regel nach der Operation eine zusätzliche
Bestrahlung oder Chemotherapie notwendig. Die Einteilung sieht wie folgt aus:
Code Codename Bedeutung
I
II
gutartig, langsames Tumorwachstum, sehr gute Prognose
noch gutartig, aber erhöhte Neigung zur Rezidivbildung,
Übergang in bösartige Tumoren möglich
III bereits bösartig, nach der Operation sind Strahlenund/oder
Chemotherapie notwendig
IV
sehr bösartig, rasches Tumorwachstum, nach der Operation
sind Strahlen- und/oder Chemotherapie notwendig,
schlechte Prognose
Tabelle 8: WHO-Gradierung ()

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Die 2007 erschienene vierte Ausgabe der "World Health Organization (WHO)
Classification of tumours of the central nervous system" führt die wesentlichen
Tumorentitäten auf.
6.9. Zusammenfassung
Bei malignen Tumoren ist die Darstellung folgender Daten vorzusehen, die dann als
Werte bzw. als Qualifier übermittelt werden:
Tumorlokalisation
ICD-O
Morphologie + Dignität
ICD-O
Differenzierungsgrad
ICD-O / TNM
Typ des Stadien Codes (c,p,r,y) TNM /Ann-Arbor
T Code + C Faktor, Multiplizität TNM
N Code + C Faktor
TNM
M Code + C Faktor
TNM
Residualtumor
TNM
Stadiengruppierung
TNM/Ann-Arbor/Durie&Salmon/SWOG

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7. Darstellung von Tumor-
diagnosen in HL7 V3
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7.1. Darstellung von Tumordiagnosen in HL7
Die Darstellung der Tumordiagnosen in HL7 V3 erfolgt nach folgendem Schema. Es gibt
eine zentrale Observation-Klasse, über welcher der im Attribut value der ICD10-O Code
angegeben wird. Die Dignität sowie der Differenzierungsgrad werden als qualifier zum
ICD10-O Code angegeben.
Weiter zusätzliche Angaben werden ebenfalls in Observation-Klassen eingebunden, die
über eine ActRelationShip-Klasse mit dem code SPRT mit der zentralen Observation-
Klasse verbunden werden.
Der CertainyFactor wird als qualifier für das Attribut value angebeben, darf aber nur in
Observation-Klassen vorkommen, über die eine T-,N- oder M-Klassifikation dargestellt
wird.
Die Multiplizität ist eine Zusatzangabe für eine Observation-Klasse, welche den T-
Klassifikator abbildet und wird als Zusatzbeobachtung über eine ActRelationShip-Klasse
eingebunden.
Die folgende Abbildung soll die Darstellung veranschaulichen.
Observation
0..n Observation
0..1 Observation
code: Diagnosetyp
value=ICD-O
effectiveTime
typeCode
= SPRT
code
value
effectiveTime
typeCode =
SPRT ()
code
value: RTO
effectiveTime
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1376
1377
1378
Code:
ICD10-O
Qualifier:
Dignität
Differenzierung
Codes für Kategorien:
T + Qualifier
N + Qualifier
M + Qualifier
R: Residualtumor
Grading
L: Lymphgefäßinvasion
V: Veneninvasion
Pn: Perineuralscheideninvasion
Stadiengruppe
Ann-Arbor
Qualifier:
C: TNM (dahinter)
P: TNM (davor)
r: T (davor)
y: T (davor)
sn: N (dahinter)
Abbildung 5: Darstellung von Tumordiagnosen
Code:
für T-Werte:
Multiplizität
• für N-Werte: Anzahl
der untersuchten
Knoten und der
positiv bewerteten
Knoten
• code: Anzahl der
untersuchten Knoten
• value: kann als RTO
dargestellt werden
• Anzahl der Sentinel-
Lymphknoten
Codes über die der Inhalt der Observation-Klasse bestimmt oder ein qualifier benannt
wird, sind in folgender Tabelle aufgelistet.
Code Codename Klasse / Pfad Darstellung (Observation
oder Qualifier)
DF Differenzierungsgrad Observation (ICD-O) qualifier.name
DN Dignität Observation (ICD-O) qualifier.name

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T T support-Observation Observation.code
M M support-Observation Observation.code
N N support-Observation Observation.code
MP Multiplizität support-
Observation(T)-
support-Observation
CF Certainy Factor support-
Observation(T oder N oder M)
Observation.code
qualifier.name
RS Residualtumor support-Observation Observation.code
GR Grading support-Observation Observation.code
LI Lymphgefäßinvasion support-Observation Observation.code
VI Veneninvasion support-Observation Observation.code
SG Stadiengruppe support-Observation Observation.code
AA
Ann-Abor
Klassifizierung
7.2. Beispiel
support-Observation
Tabelle 9: Codes für Tumordiagnosen (OID 1.2.276.0.76.5.334)
Observation.code

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...
codeSystemName="icd-o-3">
—-- Tumorformel -->
—-- T-Code -->
—-- N-Code -->
—-- M-Code -->

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Bei den Beispielen ist zu Unterscheiden, ob diese für HL7 Version
Messaging oder CDA-Dokumente gedacht sind.
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8. Darstellung von
Diagnosen in bestimmten
Anwendungsbereichen
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8.1. Einleitung
In den folgenden Abschnitten werden beispielhaft strukturierte Diagnosedarstellung für
verschiedene Anwendungsbereiche vorgestellt.
8.2. Abrechnungsdiagnose nach §295 – KVDT – Diagnose
Diagnosefelder im aktuellen KVDT – Datensatz:
6001 n ICD-Code m Regel 486
Regel 488
Regel 489
Regel 490
Regel 492
vgl. Kapitel 7
6003 1 Diagnosensicherheit m Regel 484 vgl. Kapitel 7
6004 1 Seitenlokalisation k vgl. Kapitel 7
6006 n Diagnosenerläuterung k vgl. Kapitel 7
6008 n Diagnosenausnahmetatbestand m Regel 491
3673 n Dauerdiagnose (ICD-Code) m Regel 486
Regel 488
Regel 489
Regel 490
Regel 492
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3674 1
3675 1
Diagnosensicherheit
Dauerdiagnose
Seitenlokalisation
Dauerdiagnose
3676 n Diagnosenerläuterung
Dauerdiagnose
3677 n Diagnosenausnahmetatbestand
Dauerdiagnosen
m
k
k
m Regel 491
Tabelle 10: Diagnosen in §295 SGB V
Es können mehrere ICD-Codes angegeben werden. Dabei wird nicht überprüft, ob die
Codierung einen medizinischen Sinn macht, sondern es wird nur überprüft, ob
mindestens ein Primärcode angegeben wurde. Zu jedem Code kann ein Seitenlokalisation,
muss eine Diagnosesicherheit, können mehrere Diagnoseerläuterungen und
mehrere Diagnoseausnahmetatbestände angeben werden. Über das Feld 6001 werden
Abrechnungsdiagnosen, über das Feld 3673 Dauerdiagnosen abgebildet.
Beispieldarstellung in HL7-V3:

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1489
1490
1491
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Todo 1: Beispiel aktualisieren, wenn die Namen der Qualifier abgestimmt wurden—--
Diagnose (Abrechnungsdiagnose) 6001-->
—-- Diagnose
1***************************************************************-->
…
—-- Code für Abbrechungsdiagnose 6001-->
—-- Diagnoseerläuterung 6006**********************************************-->
—-- Primärcode 6001******************************************************-->
—-- Diagnosesicherheit 6003-->
—-- Seitenlokalisation 6004-->
—-- Ausnahmetatbestand zu Primärcode**************************************-->
…/value>
—-- Sekundärcode 6001***********************************************-->
—-- Diagnoseerläuterung 6006**************************************-->
Diagnoseerläuterung
—-- Diagnosesicherheit 6003-->
—-- Seitenlokalisation 6004-->
—-- Ausnahmetatbestand zum Sekundärcode 6008***********************-->

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…
...
8.3. Diagnose im Arztbrief/medizinische Dokumentation
Im Leitfaden „Arztbrief“ sowie den zugehörigen Beispieldokumenten sind verschiedene
Beispiele für die Darstellung von Diagnosen mittels HL7 V3/CDA Release 2 enthalten
(siehe [CDAr2Arztbrief]).

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9. Vokabeldomänen
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9.1. Einleitung
Dieser Abschnitt dient der Trennung von verwendeten Codes und der normativen
Spezifikation. Damit lassen sich die Codes aktualisieren, ohne dass die Spezifikation
überarbeitet werden muss.
Dieser Abschnitt ist deshalb nur informativ. Die jeweils aktuellen Codes sind deshalb zu
erfragen.
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9.2. Überblick über die Codierschemata
Vokabeldomäne/
Codiersystem
ICD10GM
ICD-10 GM
Version 2010
ICD-10 GM
Version 2009
ICD-10 GM
Version 2008
ICD-10 GM
Version 2007
ICD-10 GM
Version 2006
ICD-O
ICD-O-3
ICD-O-DA-1978
ICD-O-DA-2002
TNM
1.2.276.0.76.5.384 icd10gm2010 x
1.2.276.0.76.5.356 icd10gm2009 x
1.2.276.0.76.5.330 icd10gm2008 x
1.2.276.0.76.5.318 icd10gm2007 x
1.2.276.0.76.5.311 icd10gm2006 x
icd-o-3
1.2.276.0.76.5.341 c-faktor-tumor
1.2.276.0.76.5.340 tnm-qualifier
1.2.276.0.76.5.339 metastasen
1.2.276.0.76.5.338 nodus-tnm
(Knoten)
1.2.276.0.76.5.337 ausdehnung-tnm
(Topographie)
1.2.276.0.76.5.336 diff-grading-tumor
1.2.276.0.76.5.335 dignitaet-tumor
1.2.276.0.76.5.334 tumordiagnosen
Residualtumor
Veneninvasion
Lokalisationen
Differenzierungsgrad
Lymphsysteminvasion
Neuralscheideninvasion
OID Kurzbezeichnung Diagnosen

Implementierungsleitfaden
Diagnoseleitfaden für HL7-Version 3 Seite 59
Alpha-ID
Metastasen-
Lokalisation
Gleason-Score
Gleason-Score:
Wachstumsmuster
Gleason-Score:
Grading
Papanikolaou:
Grading
Alpha-ID 2010 1.2.276.0.76.5.383 alphaid2010 x
Alpha-ID 2009 1.2.276.0.76.5.355 alphaid2009 x
Alpha-ID 2008 1.2.276.0.76.5.329 alphaid2008 x
Alpha-ID 2007 1.2.276.0.76.5.316 alphaid2007 x
Alpha-ID 2006 1.2.276.0.76.5.309 alphaid2006 x
MeSH
MeSH 2.16.840.1.113883.6.177.5 MSHGER x x
Snomed CT
SNOMED CT 2.16.840.1.113883.6.96 SNOMED CT x x
ID Macs
ID Macs 1.2.276.0.76.5.305 id_macs x x
1538
1.2.276.0.76.5.342 Typisierungdiagnose
Tabelle 11: Codierschemata
x
x
1539
1540
9.3. Diagnosetypen in Deutschland
Die folgenden Codes werden zur Typisierung von Diagnosen eingesetzt.
Code Bedeutung Beschreibung (Definitionen)
DX
RFFDX
ENTDX
TRFDX
ADMDX
CDDX
CDXDX
CDTDX
CDDISDX
CDADMDX
Diagnose, nicht näher spezifiziert
Überweisungsdiagnose
Einweisungsdiagnose
Verlegungsdiagnose
Aufnahmediagnose
Fachabteilungsdiagnose
Fachabteilungszusatzdiagnose
Fachabteilung Behandlungsdiagnose
Fachabteilung Entlassdiagnose
Fachabteilung Aufnahmediagnose
SUCCDX Nachfolgediagnose (mit
anschließender Arbeitsunfähigkeit)
DISDX
TDX
PERMDX
Entlassdiagnose
Behandlungsdiagnose
Dauerdiagnose

Implementierungsleitfaden
Diagnoseleitfaden für HL7-Version 3 Seite 60
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EMERDX Notfalldiagnose, besondere
Bedeutung im Falle eines Notfalls
REIMDX
POSTOPDX
PREOPDX
ADR
ADRPD
ADRCCD
IFSGDX
IFSGSUSPDX
IFSGDD
COD
CCCOND
EXTCS
NEO
UAE
Abrechnungsdiagnose
Postoperative Diagnose
Präoperativ Diagnose
U–W - Beobachtete Unerwünschte
Nebenwirkung
U–W - Grunderkrankung
U–W - Begleiterkrankung
If–G - Diagnosen
If–G - Verdachtsdiagnosen
If–G - Differentialdiagnosen
Todesursache (unmittelbar zum Tode
führende Krankheit)
Begleitkrankheiten
Äußere Ursache
Neubildung
unerwünschtes Arzneimittelereignis
UAW unerwünschte Arzneimittelwirkung 4
OTHDX
sonstige Diagnose
Tabelle 12: Diagnose-Typen (OID 1.2.276.0.76.5.342)
1542
1543
1544
1545
1546
1547
9.4. ICD-O-Codes
9.4.1. Dignität
Code Codename Bedeutung
0 Gutartig
1 Nicht sicher bösartig
2 In-situ
3 Primärtumor
6 Metastase
9.4.2. Grading
Tabelle 13: Dignität - Codes (OID 1.2.276.0.76.5.335)
Code Codename Bedeutung Entität
G0 Primary acquired
melanosis
Malignant Melanoma of
Conjunctiva
G1 well differentiated Gut differenziert alle außer Prostata, Malignant
Melanoma of Conjunctiva
4 Hier ist mit der Diagnose auch die Ursache mit zu übermitteln. Das ist aber nicht Bestandteil des Leitfadens.
Hier ist ebenfalls noch zu diskutieren, ob eine derartige Diagnose auch immer mit "Verdacht auf" gleichzusetzen
ist!

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Well differentiated (slight
anaplasia) (Gleason 2-4)
Malignant melanoma
arising from a naevus
Melanoma of Conjunctiva
Prostata
Malignant Melanoma of
Conjunctiva
G2 moderately differentiated Mäßig differenziert alle außer Prostata, Malignant
Melanoma of Conjunctiva
Moderately differentiated
(moderate anaplasia)
(Gleason 5–6)
Malignant melanoma
arising from primary
acquired melanosis
G3 poorly differentiated Schlecht
differenziert
Malignant
arising de novo
melanoma
G3-4 Poorly differentiated/
undifferentiated (marked
anaplasia) (Gleason 7–10)
Poorly differentiated/
undifferentiated
Prostata
Malignant Melanoma of
Conjunctiva
alle außer Prostata, Penis,
Kidney, Renal Pelvis and
Ureter, Urinary Bladder,
Urethra, Malignant Melanoma
of Conjunctiva
Malignant Melanoma of
Conjunctiva
Prostata
Penis, Kidney, Renal Pelvis and
Ureter, Urinary Bladder,
Urethra
G4 undifferentiated Undifferenziert alle außer Prostata, Penis,
Kidney, Renal Pelvis and
Ureter, Urinary Bladder,
Urethra, Malignant Melanoma
of Conjunctiva
GX grade of differentiation
cannot be assessed
Differenzierungsgr
ad
nicht
bestimmbar
Tabelle 14: Differenzierungsgrad/Grading – Codes (OID 1.2.276.0.76.5.336)
Folgende Entitäten sind dabei berücksichtigt:
• Head and Neck Tumours
• Prostate
• Penis
• Kidney
• Renal Pelvis and Ureter
• Urinary Bladder
• Urethra
• Malignant Melanoma of Conjunctiva
• Lip
• Oral Cavity
• Digestive System Tumours
• Colon and Rectum
alle

Implementierungsleitfaden
Diagnoseleitfaden für HL7-Version 3 Seite 62
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1590
1591
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1594
1595
1596
1597
1598
1599
1600
1601
1602
• Stomach
• Small Intestine
• Anal Canal
• Pancreas
• Breast Tumours
• Ovary
• Vulva
• Vagina
• Pharynx (Oropharynx )
• Pharynx (Nasopharynx )
• Pharynx (Hypopharynx )
• Larynx (Supraglottis)
• Larynx (Glottis)
• Larynx (Subglottis)
• Nasal Cavity and Paranasal Sinuses (Maxillary Sinus)
• Nasal Cavity and Paranasal Sinuses (Nasal Cavity and Ethmoid Sinus)
• Digestive System Tumours
• Liver
• Gallbladder
• Lung
• Pleural Mesothelioma
• Cervix Uteri
• Cervix Uteri
• Fallopian Tube
• Extrahepatic Bile Ducts
• Ampulla of Vater
• Salivary Glands
• Carcinoma of Skin (Excluding Eyelid, Vulva, and Penis)
• Testis
• Carcinoma of Eyelid
• Carcinoma of Conjunctiva
• Malignant Melanoma of Uvea
• Retinoblastoma
• Sarcoma of Orbit
• Carcinoma of Lacrimal Gland
• Bone
• Soft Tissues
Code Bone Soft Tissue
low grade G1, G2 G1, G2
high grade G3, G4 G3, G4
Tabelle 15: Differenzierungsgrad/Grading – Codes (OID )

Implementierungsleitfaden
Diagnoseleitfaden für HL7-Version 3 Seite 63
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1608
9.5. TNM-Codes
9.5.1. Topographie
Die Beschreibung variiert je nach Entität:
Code Codename Bedeutung
T0 No evidence of primary tumour Kein Primärtumor nachweisbar
Tis
Ta
T1
T1mic
Tia
T1b
T1c
T2
T2a
T2b
T2c
T3
T3a
T3b
T3c
T4
T4a
T4b
T4c
T4d
Carcinoma in situ
Tx Primary tumour cannot be
assessed
9.5.2. Nodes
Microinvasion
Stadium des Primärtumors kann nicht
nachgewiesen werden.
Tabelle 16: Topographie-Codes (OID 1.2.276.0.76.5.337)
Code Codename Bedeutung Entität
N0 No regional lymph node
metastasis
N1
N1mi Bilateral regional lymph node
metastasis
N1a
N1b
N1c
N2
N2a
N2b
Kein Lymphknotenbefall
alle
Vulva
alle

Implementierungsleitfaden
Diagnoseleitfaden für HL7-Version 3 Seite 64
1609
N2c
N3
N3a
N3b
N3c
Nx
Regional lymph nodes cannot be
assessed
Lymphknotenbefall unbekannt
Tabelle 17: (N) Knoten-Codes (OID 1.2.276.0.76.5.338)
1610
1611
1612
1613
1614
1615
1616
1617
1618
1619
1620
9.5.3. Metastasen
Code Codename Bedeutung Entität
M0 No distant metastasis Fernmetastasen nicht
vorhanden
M1 Distant metastasis Fernmetastasen vorhanden alle
M1a
M1b
Mx Distant metastasis
cannot be assessed
Tabelle 18: Metastasen-Codes (OID 1.2.276.0.76.5.339)
9.5.4. Residualtumor
Code Codename Bedeutung
R0
R1
No residual tumour
Microscopic residual tumour
.. Macroscopic residual tumour
Rx Presence of residual tumour
cannot be assessed
9.5.5. Veneninvasion
Unbekannt
Tabelle 19: Residualtumor-Codes (OID )
Code Codename Bedeutung
V0 no venous invasion keine Veneninvasion
alle
nur Ösophagus und
Prostata
nur Ösophagus und
Prostata
V1 microscopic venous invasion mikroskopische Veneninvasion
V2 macroscopic venous invasion makroskopische Veneninvasion
Vx venous invasion cannot be assessed Veneninvasion nicht feststellbar
Tabelle 20: Veneninvasion-Codes (OID )
9.5.6. Lymphsysteminvasion
alle

Implementierungsleitfaden
Diagnoseleitfaden für HL7-Version 3 Seite 65
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Code Codename Bedeutung
L0 no lymphatic invasion keine Lymphsysteminvasion
L1 lymphatic invasion Lymphsysteminvasion
Lx lmphatic invasion cannot be assessed Lymphsysteminvasion nicht feststellbar
Tabelle 21: Lymphsysteminvasion-Codes (OID )
9.5.7. Neuralscheideninvasion
Code Codename Bedeutung
Pn0
Pn1
Pnx Unbekannt Unbekannt
9.5.8. Qualifier
Tabelle 22: Neuralscheideninvasion-Codes (OID )
Code Codename Bedeutung
C
P
R
Beurteilung nach klinischen Kriterien
nach dem postoperativen Befund
TMN-Befund für Rezidivtumor
y Klassifikation nach initialer
multimodaler Therapie
9.5.9. Certainty
Tabelle 23: TMN-Qualifier (OID 1.2.276.0.76.5.340)
Code Codename Bedeutung
C1
Evidence from standard diagnostic
means (e.g., inspection, palpation,
and standard radiography,
intraluminal endoscopy for tumours
of certain organs)
C2 Evidence obtained by special
diagnostic means (e.g.,
radiographic imaging in special
projections,
tomography,
computerized tomography [CT],
ultrasonography, lymphography,
angiography; scintigraphy;
magnetic resonance imaging [MRI];
endoscopy, biopsy, and cytology)
C3
C4
Evidence from surgical exploration,
including biopsy and cytology
Evidence of the extent of disease
following definitive surgery and
pathological examination of the
resected specimen
Nachweis durch diagnostische
Standardmethoden (Inspektion,
Palpation, einfache
Röntgenaufnahmen)
Nachweis durch spezielle klinische
diagnostische Methoden einschließlich
Computertomogramm, Magnet-
Resonanz-Tomographie
Nachweis durch Operation,
einschließlich Biopsie und Zytologie
Nachweis durch operative Behandlung
mit pathologischer Untersuchung der
entnommenen Gewebeteile

Implementierungsleitfaden
Diagnoseleitfaden für HL7-Version 3 Seite 66
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resected specimen
C5 Evidence from autopsy Nachweis durch Autopsie
Tabelle 24: Certainy Factor-Codes (OID 1.2.276.0.76.5.341)
9.5.10. Lokalisation von Metastasen
Code Codename Bedeutung
PUL Pulmonary Pulmonal Lungenmetastase
OSS Osseous Ossär Knochenmetastase
HEP Hepatic Hepatisch Lebermetastase
BRA Brain Cerebral Hirnmetastase
LYM Lymph Nodes Lymphonodulär Lymphknotenmetastase
OTH Others Andere Andere Metastase
MAR Bone Marrow Medullär Knochenmarkmetastase
PLE Pleura Pleural RippenfellMetastase
ADR Adrenals Adrenal Nebennierenmetastase
SKI Skin dermal Hautmetastase
Tabelle 25: Metastasen-Lokalisation-Codes (OID 1.2.276.0.76.5.)
9.6. Codes für Gleason-Score
Code Codename Bedeutung
1
2
3
4
5
Tabelle 26: Entdifferenzierungsgrad nach Gleason-Score (OID
1.2.276.0.76.5.)
Code Codename Bedeutung
1
2
3
4
5
Tabelle 27: Wachstumsmuster nach Gleason-Score (OID 1.2.276.0.76.5.)
Code Codename Bedeutung
2
3
4

Implementierungsleitfaden
Diagnoseleitfaden für HL7-Version 3 Seite 67
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5
6
7
8
9
10
Tabelle 28: Grading nach Gleason-Score (OID 1.2.276.0.76.5.)
1643
1644
1645
1646
9.6.1. Papanikolaou-Kodierung
Code Codename Bedeutung
Pap0
PapI
PapII
PapIIw
PapIII
PapIIID
PapIIIG
PapIV
PapIVa
PapIVb
PapV
Tabelle 29: Grading nach Papanikolaou (OID 1.2.276.0.76.5.)

1647
1648
10. Anhang A: Diverses
1649
1650
1651

Implementierungsleitfaden
Diagnoseleitfaden für HL7-Version 3 Seite 70
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1661
1662
10.1. Offene Punkte
• Dürfen die Codes näher beschrieben werden, oder verletzt das IP-Rechte
• Die Liste der Diagnosetypen in Deutschland stellt eine "wilde" Mischung dar, die
überarbeitet werden muss!
10.2. Referenzen/Literatur
[DIMDI,
Alpha_Id]
[DIMDI, Verschl]
Alpha-ID - Die Identifikationsnummer
http://www.dimdi.de/static/de/ehealth/alpha-id/index.htm
Anleitung zur Verschlüsselung
http://www.dimdi.de/static/de/klassi/diagnosen/icd10/
icdsgbv20.htm
[DIMDI, Basis] Basiswissen Codieren, DIMDI 2004
[BMGS, 2004]
[InEK,
Codierrichtlinien]
[HL7 Datentypen]
[CDAr2Arztbrief]
[Wiley, 2009]
[Louis, 2007]
ICD-10-Bekanntmachung des BMGS
http://www.zi-berlin.de/Zi_ICD10Browser/zi_icd_10_browser.htm
Deutsche Codierrichtlinien – Version 2005, Institut für
Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK gGmbH) 2004
http://www.g-drg.de/service/download/
veroeff_2005/DKR2005_Endversion_PDF30_040916_1500.pdf
HL7 Version 3 Datentypen und CMETs für das Deutsche
Gesundheitswesen, www.hl7.de (Publikationen)
Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release
2 für das deutsche Gesundheitswesen, Version 1.50 vom
12.05.2006, herausgegeben vom VHitG, HL7 Deutschland und der
Arbeitsgemeinschaft Sciphox, www.hl7.de (Publikationen)
TNM Classification of Malignant Tumours, 7 th Edition
Editors: Sobin L, Gospodaarowicz M, Wittekind C
Wiley-Blackwell, ISBN: 978-1-4443-3241-4, Dez. 2009
Louis et al. (2007) The 2007 WHO ClassiWcation of Tumours of the
Central
Nervous System. Acta Neuropathol 114(2):97–110
10.3. Evaluierung der genutzten Diagnosetypen
Die folgende Tabelle ist im Rahmen der Evaluation von Diagnosetypen in Deutschland
entstanden und hier lediglich zur Vollständigkeit als Referenz beigefügt.
Psychosoziale
Diagnostik (ICF)
Krebs-register
(ICD, ICD-O)
scheinigung
(ICD-WHO)
CT (MedDRA
o.ICD)
IfSG (MedDRA
o.ICD)
UAW (MedDRA o.
ICD-10-GM)
§295 (ICD-10-
GM)
§301 (ICD-10-
GM)
Agfa Healthcare
(ICD-10-GM)
Siemens (ICD-
10-GM)
Einweisungsdiagnose x Einw x
Aufnahmediagnose x Aufn x
Fachabteilungsdiagnose
x

Implementierungsleitfaden
Diagnoseleitfaden für HL7-Version 3 Seite 71
Psychosoziale
Diagnostik (ICF)
Krebs-register
(ICD, ICD-O)
scheinigung
(ICD-WHO)
CT (MedDRA
o.ICD)
IfSG (MedDRA
o.ICD)
UAW (MedDRA o.
ICD-10-GM)
§295 (ICD-10-
GM)
§301 (ICD-10-
GM)
Agfa Healthcare
(ICD-10-GM)
Siemens (ICD-
10-GM)
Nachfolgediagnose (mit anschließender
Arbeitsunfähigkeit)
Entlassungshauptdiagnose
Entlassungsnebendiagnose
Fachabteilungszusatzdiagnose
Überweisungsdiagnose
x
x
x
x
x
Behandlungsdiagnose Beh x
Entlassdiagnose x Entl
sonstige Diagnose
Verlegungsdiagnose
x
x
Dauerdiagnose x x
Abrechnungsdiagnose x Abr x
Postoperativ
Präoperativ
DRG-Diagnose
Fachabteilung Behandlungsdiagnose
Fachabteilung Entlassdiagnose
Fachabteilung Aufnahmediagnose
Post
Prao
p
DRG
FA
Be
Fa
En
Fa
Au
UAW - Grunderkrankung
UAW - Begleiterkrankung
UAW - Beobachtete Unerwünschte
Nebenwirkung
x
x
x
IfSG - Diagnosen
IfSG - Verdachtsdiagnosen
IfsG - Differentialdiagnosen
x
x
x
Medizinischer Zustand oder Erkrankung
Todesursache (unmittelbar zum Tode
führende Krankheit)
Begleitkrankheiten
Äußere Ursache
x
x
x
x
Neubildung
x
1663
1664
Erkrankung
Tabelle 30: Nutzung der Diagnosetypen in Deutschland

Implementierungsleitfaden
Diagnoseleitfaden für HL7-Version 3 Seite 72
1665

1666
1667
1668
11. Anhang B:
Verzeichnisse
1669
1670
1671

Implementierungsleitfaden
Diagnoseleitfaden für HL7-Version 3 Seite 74
1672
11.1. Abbildungverzeichnis
Abbildungsverzeichnis ....................................................................................... Seite
Abbildung 1: Klasse Observation ............................................................................22
Abbildung 2: Blockdiagramm ICD-10 Diagnose.........................................................32
Abbildung 3: Auszug aus der Zuordnungsdatei
„icd10gm2009_alphaid_edv_ascii20081006.txt“ ................................................36
Abbildung 4: Auszug aus der Alpha-ID Beschreibungsdatei
„icd10gm_alphaid_edv_ascii_liesmich.txt“ ........................................................36
Abbildung 5: Darstellung von Tumordiagnosen.........................................................48
Soft Tissue ..........................................................................................................62
1673
1674
1675
11.2. Tabellenverzeichnis
Tabellenverzeichnis........................................................................................... Seite
Tabelle 1: Satzarten gemäß §301 SGB V .................................................................15
Tabelle 2: Vocabulary Domain für Sicherheit/Verlässlichkeit Codesystem: Sciphox (OID:
2.16.840.1.113883.3.7.1.8)............................................................................25
Tabelle 3: Vocabulary Domain für Seitenlokalisation Codesystem: Sciphox (OID:
2.16.840.1.113883.3.7.1.7)............................................................................33
Tabelle 4: Angaben zur Diagnosesicherheit , OID: 2.16.840.1.113883.3.7.1.8 .............35
Tabelle 5: Diagnosen in versch. Codiersystemen ......................................................37
Tabelle 6: Komponenten der ICD-O-Tumorformel .....................................................41
Tabelle 7: Komponenten der TNM-Tumorformel........................................................43
Tabelle 8: WHO-Gradierung () .....................................................................45
Tabelle 9: Codes für Tumordiagnosen (OID 1.2.276.0.76.5.334) ................................49
Tabelle 10: Diagnosen in §295 SGB V .....................................................................54
Tabelle 11: Codierschemata...................................................................................59
Tabelle 12: Diagnose-Typen (OID 1.2.276.0.76.5.342) .............................................60
Tabelle 13: Dignität - Codes (OID 1.2.276.0.76.5.335) .............................................60
Tabelle 14: Differenzierungsgrad/Grading – Codes (OID 1.2.276.0.76.5.336) ..............61
Tabelle 15: Differenzierungsgrad/Grading – Codes (OID ) ............................62
Tabelle 16: Topographie-Codes (OID 1.2.276.0.76.5.337) .........................................63
Tabelle 17: (N) Knoten-Codes (OID 1.2.276.0.76.5.338)...........................................64
Tabelle 18: Metastasen-Codes (OID 1.2.276.0.76.5.339) ..........................................64
Tabelle 19: Residualtumor-Codes (OID ) ........................................................64
Tabelle 20: Veneninvasion-Codes (OID ) ........................................................64
Tabelle 21: Lymphsysteminvasion-Codes (OID ) .............................................65
Tabelle 22: Neuralscheideninvasion-Codes (OID )............................................65
Tabelle 23: TMN-Qualifier (OID 1.2.276.0.76.5.340).................................................65
Tabelle 24: Certainy Factor-Codes (OID 1.2.276.0.76.5.341).....................................66
Tabelle 25: Metastasen-Lokalisation-Codes (OID 1.2.276.0.76.5.) ......................66

Implementierungsleitfaden
Diagnoseleitfaden für HL7-Version 3 Seite 75
Tabellenverzeichnis........................................................................................... Seite
Tabelle 26: Entdifferenzierungsgrad nach Gleason-Score (OID 1.2.276.0.76.5.)..66
Tabelle 27: Wachstumsmuster nach Gleason-Score (OID 1.2.276.0.76.5.) .........66
Tabelle 28: Grading nach Gleason-Score (OID 1.2.276.0.76.5.) ........................67
Tabelle 29: Grading nach Papanikolaou (OID 1.2.276.0.76.5.) ..........................67
Tabelle 30: Nutzung der Diagnosetypen in Deutschland.............................................71
1676
1677
1678
1679
1679
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1690
1691
1692
1693
1694
1695
1696
1697
1698
1699
1700
1701
1702
1703
1704
1705
1706
1707
1708
1709
11.3. Index
A
1711
Alpha-ID .........................................35
1712
Beispielcodes ...............................35
1713
Datensatzbeschreibung .................36
1714
Ann-Arbor ................................. 40, 45
1715
Ansprechpartner................................ 2
1716
Arztbrief ..........................................56
1717
Attribut
1718
classCode ....................................27
id 27
1719
moodCode ...................................28 1720
negationInd .................................28 1721
statusCode ..................................28 1722
Ausrufezeichen.................................30
1723
Autopsy...........................................42
1724
Autor(en) ......................................... 4
1725
B
Begründung von Ausnahmen .............19
1727
Beispiel
1728
ICD-O .........................................41
1729
Tumordokumentation....................49
1730
Beitragende ...................................... 4
Beschreibung von Ausnahmen............27 1731
C
Certainty ................................... 42, 43 1733
Codierschemata ...............................58 1734
D
1735
Diagnosecode ............................ 18, 23 1736
Diagnosecode-Text ...........................18 1737
Diagnosedatum ................................23
Diagnosesicherheit ................19, 25, 31
1710
1726
1732
Diagnosetext................................... 23
Diagnosetyp............................... 18, 23
Diagnosetypen ................................ 70
Diagnosezeitraum............................ 24
Dignität.......................................... 40
Dokumentationsdatum ................ 18, 24
Dokumentenhistorie
grob............................................. 3
Ductal Carcinoma ............................ 43
E
Editor............................................... 4
Entdifferenzierungsgrad ................... 45
Erläuterung................................ 19, 26
F
Feststellungsdatum.......................... 18
FIGO-Stages ................................... 45
Freitext ..................................... 18, 22
G
Gleason-Codes ................................ 66
Gleason-Score................................. 45
Grading.......................................... 44
H
Histologie ....................................... 40
I
ICD-O ............................................ 40
K
Kreuz-Stern-Diagnose ...................... 30
KVDT-Datensatz .............................. 54

Implementierungsleitfaden
Diagnoseleitfaden für HL7-Version 3 Seite 76
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1749
1750
1751
1752
1753
1754
1755
1756
1757
1758
1759
1760
1761
1762
1787
L
Literatur ..........................................70 1764
Lobular Carcinoma............................43 1765
Logos............................................... 2 1766
Lokalisation ..........................19, 26, 40 1767
Lymphgefäßinvasion .........................44 1768
1769
M
1770
Metastasen ......................................66
1771
Morbus Paget ...................................43
1772
Multiplizität......................................42
1773
O
Offene Punkte ..................................70
1775
1776
P
1777
Papanikolaou ...................................45 1778
Papanikolaou-Codes..........................67
1779
R
1780
Referenzen ......................................70
Residualtumor..................................44
1781
rezidiv.............................................42
1782
1783
S
Seitenlokalisation .............................31
1784
Sentinel Lymphknoten.......................42
1785
Stadiengruppierung ..........................45
1786
T
TNM
1763
1774
Certainty .................................... 65
Dignität ...................................... 60
Grading ...................................... 60
Lokalisation von Metastasen.......... 66
Lymphsysteminvasion .................. 64
Metastasen ................................. 64
Neuralscheideninvasion ................ 65
Noduli ........................................ 63
Qualifier ..................................... 65
Residualtumor............................. 64
Topographie................................ 63
Veneninvasion............................. 64
Tumordiagnosen.............................. 40
V3-Modell ................................... 48
Turmorformel
Qualifier ..................................... 41
V
Veneninvasion................................. 44
W
Wachstumsmuster ........................... 45
WHO-Gradierung ............................. 45
Z
Zeitraum
klinisch relevant .......................... 19