Kolorektale Karzinome - Klinik für Hämatologie und Onkologie ...

Kolonkarzinom
Fast-Track-Operation
Das Grundprinzip von Fast-Track-Chirurgie (FTCh)
Der Entwickler der Fast-Track-Operation, der dänische Arzt Henrik Kehlet, erarbeitete seine Methode an Patienten, bei denen
Teile des Darms entfernt wurden. Er warf traditionelle Vorgehensweisen über Bord: Seine Pat. durften bis kurz vor der Operation
noch Flüssigkeit zu sich nehmen. Nach der OP wurden sie so bald wie möglich auf natürlichem Wege (Mund-Magen-Darm)
ernährt. Sie sollen so schnell wie möglich wieder aufstehen und sich bewegen. Außerdem stehen im Mittelpunkt der FTCh die
Schmerztherapie und optimierte Narkose-Methoden.
Hauptziel von FTCh: Komplikationen vermindern
Das Ziel von FTCh ist es, dass sich der Pat. nach einer OP rasch wieder erholt und vom Eingriff möglichst wenig beeinträchtigt
wird. Um das zu erreichen, müssen vor allem die allgemeinen OP-Komplikationen vermieden werden, d.h. Komplikationen, die
nach einem Eingriff nicht im OP-Bereich, sondern an lebenswichtigen Organen auftraten. Gerade bei älteren Patienten,
insbesondere wenn eine Komorbidität wie Diabetes, Hypertonie, Adipositas oder Herz-Kreislauf-Erkrankungen besteht, ist das
Risiko nicht-chirurgischer Komplikationen erhöht. Bis zu einem Drittel aller Pat. mit einer Kolon-OP haben allgemeine
Komplikationen. Fast-Track wurde entwickelt, um diese Rate zu senken. Vordringliches Ziel der FTCh ist ausdrücklich nicht eine
Senkung der Liegedauer und damit frühe Entlassung des Patienten, wie heute häufig fälschlicherweise gemeint wird, sondern die
Verbesserung des Patientenkomforts und die Senkung der Komplikationsrate. Die kurze Liegedauer ist allenfalls ein sich
wirtschaftlich positiv auswirkender Nebeneffekt.
Nach der OP schneller entlassbar und schneller fit
Ein Nebeneffekt von FTCh ist, dass die Pat. viel früher aus dem Krankenhaus entlassen werden können. Die übliche
Verweildauer in der Klinik nach einer Kolon-OP liegt bei knapp zwei Wochen. Meist fühlen sich Pat. nach dem Eingriff
mehrere Wochen lang nicht gut. Nach der FTCh sind die Pat. demgegenüber bereits ab dem 5. Tag nach der OP entlassungsfähig.
Auch vier Wochen nach der OP hatten FTCh-Pat. einen höheren Aktivitätsgrad und ein geringeres Maß an Erschöpfung als
konventionell behandelte Pat. Bei 10-15% der Pat. treten nach einer Dickdarm-OP lokale Komplikationen, wie Wundinfektion,
Nahtinsuffizienz mit Peritonitis u.a. auf. Diese Rate verbessert sich unter FTCh nicht.
Patientenselektion
Prinzipiell eignen sich alle Patienten, die sich einem elektiven kolorektalen Eingriff unterziehen, für das FTCh-Konzept. Bislang
liegen keine absoluten Kontraindikationen vor. Eckpfeiler der „Fast-track“-Konzepte zusammengefasst von der europäischen
„ERAS“-Arbeitsgruppe (Fearon KC et al.; Clin Nutr 2005; 24: 466-77).
Präoperative Maßnahmen
Ein ausführliches präoperatives Gespräch mit dem Pat. hat das Ziel, Angst abzubauen und ihn zur aktiven Mitarbeit zu
motivieren. Eine positiv-motivierende Aufklärung über die Operation und die perioperativen Maßnahmen dient der
Patientenschulung und -konditionierung. Das immer noch weit verbreitete Nüchternheitsgebot von 8-12 Stunden vor einem
abdominalchirurgischen Eingriff ist wissenschaftlich nicht begründet. In einer Metaanalyse konnte gezeigt werden, dass eine
präoperative Nüchternheit für klare Flüssigkeiten von 2 Stunden ausreicht (Am Soc Anesthes 1999; 90: 896-905). Daraus ergibt
sich die Konsequenz, die präoperative Nüchternheitsphase auf dieses Zeitintervall zu verkürzen. Die traditionelle orthograde
Darmspülung steht aufgrund einer neueren Metaanalyse mit sieben randomisierten Studien an 1454 Patienten im Verdacht,
einherzugehen mit einer höheren Inzidenz von Anastomoseninsuffizienzen (Slim K et al., Br J Surg 2004; 91:1125-30). Im
Rahmen der „Fast- track“-Konzepte wird daher auf eine solche Darmvorbereitung verzichtet, da hierdurch in Kombination mit
Nüchternheit offenbar eine relevante Hypovolämie erzeugt wird.
Intraoperative Maßnahmen
Konzepte der minimal-invasiven Chirurgie sind ein ganz wesentlicher Bestandteil der „Fast- track“-Rehabilitation. Sind solche
Konzepte nicht möglich, sind queren Inzisionen gegenüber vertikalen Zugängen der Vorzug zu geben. Sonden (Nasogastralsonde,
Drainagen) beeinträchtigen die Pat. in erheblichem Maße. Ihre regelhafte Anwendung geht mit einer höheren Inzidenz von
Fieber, Atelektasen und Pneumonien einher. Sie haben keinen Einfluss auf die klinische oder radiologische Insuffizienzrate,
verlängern aber die gastrointestinale Atoniedauer. Ein wesentlicher Bestandteil der „Fast-track“-Rehabilitation ist die
Optimierung der Allgemeinanästhesie (Opioid-reduzierte Anästhesie und Analgesie), eine adäquate Volumentherapie und eine
effektive Schmerztherapie. Die rasche Erholung nach einer Allgemeinanästhesie und eine Verkürzung der Verweildauer im
Aufwachraum sind durch den Einsatz volatiler und intravenöser Anästhetika möglich. Dringend zu beachten ist der Erhalt der
Normothermie durch aktiv wärmende konvektive Maßnahmen. Die Inzidenz allgemeiner und vor allem kardialer Komplikationen
lassen sich dadurch deutlich reduzieren. Wenn auch zu der Frage der perioperativen Volumentherapie nur kleinere, randomisierte
Studien vorliegen, so weisen sie doch darauf hin, dass eine zurückhaltende Volumentherapie gegenüber einem „liberalen“
Flüssigkeitsregime einen positiven Einfluss auf den postoperativen Verlauf haben könnte. Eine peri- und intraoperative
Normovolämie ist daher unbedingt anzustreben. Restriktive Volumentherapie heißt, dass dem Pat. vom Tag der OP bis zum 2.
postoperativen Tag 6,5 l kristalloider Infusionen zugeführt werden.
PostoperativeMaßnahmen
Ziel der postoperativen Maßnahmen ist es, die nachfolgende Katabolie, die inflammatorische Reaktion, das Krankheitsgefühl mit
Übelkeit und Erbrechen, die Fatigue sowie Hyperthermie und Immunsuppression zu vermeiden. Hier steht die effektive
postoperative Schmerztherapie im Zentrum des Interesses. Im Mittelpunkt steht eine multimodale, systemische Nicht-Opioid-
Analgesie. Dies hilft auch, die postoperative gastrointestinale Atonie zu vermeiden. Eine suffiziente thorakale
Periduralkatheteranalgesie (bis Th 5) mit Lokalanästhetikum und niedrig dosiertem Opioid (analgetischer Goldstandard) hat eine
herausragende Bedeutung bei der Stressmodifikation und der intestinalen Stressabschirmung. Neben der deutlich besseren
postoperativen Analgesie trägt die damit einhergehende Sympathikolyse auch zu einer effizienten Darmfunktion bei. Die
genannten Maßnahmen unterstützen die forcierte und frühzeitige Mobilisation des Patienten sowie den frühzeitigen oralen
Kostaufbau bereits am OP-Tag.
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