Struktur und Dynamik des deutschen Gesundheitswesens..pdf
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<strong>Struktur</strong> <strong>und</strong> <strong>Dynamik</strong><br />
<strong>des</strong> <strong>deutschen</strong><br />
Ges<strong>und</strong>heitswesens<br />
Wirtschaftsgilde e.V.<br />
Wintertagung - 01. Februar 2009, Sils-Maria (CH)<br />
Prof. Dr. Axel Olaf Kern
Themen der aktuellen<br />
Diskussion I<br />
• Gr<strong>und</strong>- <strong>und</strong> Wahlleistungen<br />
• Kostenerstattungs- vs.<br />
Sachleistungsprinzip<br />
• Rationalisierung vs. Rationierung<br />
• Erhöhung der Versicherungspflichtgrenze<br />
• Fallpauschalen im Krankenhaus<br />
Axel Olaf Kern, 2009
Perspektiven der<br />
Ges<strong>und</strong>heitsversorgung<br />
• Finanzierung<br />
• Leistungserbringung<br />
• Regulierung<br />
Axel Olaf Kern, 2009
Themen der aktuellen<br />
Diskussion II<br />
• Direkte Verträge von Krankenkassen<br />
mit Arztgruppen<br />
• Integrierte Versorgung<br />
• „Auflösung“ der Kassenärztlichen<br />
Vereinigungen<br />
• Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ)<br />
• Ambulantisierung der Pflege<br />
Axel Olaf Kern, 2009
Ges<strong>und</strong>heitspolitische<br />
Entscheidungen sind<br />
Menschenversuche ohne<br />
Ethikkommission.<br />
Axel Olaf Kern (2003)<br />
Axel Olaf Kern, 2009
“Gretchen”-Fragen<br />
• Medizin zwischen<br />
Heilkunst <strong>und</strong> Profit.<br />
• “Entfesselung der Marktkräfte” bei<br />
Leistungsanbietern.<br />
• Mehr Eigenverantwortung der<br />
Versicherten - Patient als K<strong>und</strong>e.<br />
Axel Olaf Kern, 2009
Die fünf D‘s der Zukunft<br />
• Diabetes<br />
• Dick<br />
• Demenz<br />
• Depression<br />
• Bildung<br />
Quelle: Mühlbacher (2008)<br />
Axel Olaf Kern, 2009
Was ist<br />
D A S Ges<strong>und</strong>heitswesen<br />
<br />
Axel Olaf Kern, 2009
Ausgaben für Ges<strong>und</strong>heit (1970 - 2003)<br />
Jahr<br />
1970<br />
1975<br />
1980<br />
1985<br />
1990<br />
1995<br />
2000<br />
2003<br />
BIP (Mrd.<br />
DM/Euro)<br />
672.3<br />
DM<br />
1023.9<br />
DM<br />
1476.1<br />
DM<br />
1817.1<br />
DM<br />
2434.4<br />
DM<br />
3522.2<br />
DM<br />
2032.9<br />
Euro<br />
2128,2<br />
Euro<br />
Ausgaben für<br />
Ges<strong>und</strong>heit<br />
(Mrd.<br />
DM/Euro)<br />
42.3<br />
DM<br />
90.1<br />
DM<br />
129.9<br />
DM<br />
168.9<br />
DM<br />
211.8<br />
DM<br />
359.2<br />
DM<br />
219.4<br />
Euro<br />
239,7<br />
Euro<br />
Ausgaben für<br />
Ges<strong>und</strong>heit<br />
in % <strong>des</strong> BIP<br />
6.3<br />
8.8<br />
8.8<br />
9.3<br />
8.7<br />
10.8<br />
10.8<br />
11,3<br />
Quelle: OECD Health Data (2001) <strong>und</strong> StatBA (2005)<br />
Axel Olaf Kern, 2009
Ausgaben für Ges<strong>und</strong>heit [2006]<br />
(245 Mrd. € - 10,6% d. BIP)<br />
GUV<br />
2%<br />
Arbeitg.<br />
4%<br />
PKV<br />
9%<br />
priv. Haush./ priv.<br />
Org. o.<br />
Erwerbszw.<br />
14%<br />
öff. Haush.<br />
5%<br />
GRV<br />
1%<br />
PflV<br />
7%<br />
GKV<br />
58%<br />
Axel Olaf Kern, 2009
Zum Vergleich*<br />
• B<strong>und</strong>eshaushalt ~ 254,3 Mrd. Euro<br />
• Inlandsumsatz der Deutschen<br />
Automobilindustrie ~ 95 Mrd. Euro<br />
mit r<strong>und</strong> 766 Tsd. Beschäftigten<br />
• Umsatz der Deutschen Brauwirtschaft<br />
~ 8 Mrd. Euro<br />
• Rentenzahlungen ~ 212,9 Mrd. Euro<br />
(* 2005)<br />
Axel Olaf Kern, 2009
Jahresumsatz<br />
• Biotech: 832 Mio. €<br />
• Medizintechnik: 14,61 Mrd. €<br />
• Pharma: 23,7 Mrd. €<br />
• Uni-Kliniken: 13 Mrd. €<br />
Axel Olaf Kern, 2009
Axel Olaf Kern, 2009
Subsysteme <strong>des</strong><br />
Ges<strong>und</strong>heitswesens<br />
• Gesetzliche Krankenversicherung<br />
• Öffentlicher Ges<strong>und</strong>heitsdienst<br />
• Private Organisation von<br />
Ges<strong>und</strong>heitsversorgung<br />
• Laien- <strong>und</strong> Selbsthilfe<br />
Axel Olaf Kern, 2009
System der GKV<br />
Axel Olaf Kern, 2009
System der GKV (I)<br />
• Krankenkassen<br />
(~ 218, um 1900: ~20.000/ 1991: ~1200)<br />
• „gegliederte Krankenversicherung“<br />
Allgemeine Ortskrankenkassen<br />
Angestellten- u. Arbeiter-Ersatzkassen<br />
Innungskrankenkassen<br />
Betriebskrankenkassen<br />
Landwirtschaftliche Krankenkassen<br />
See-Krankenkasse<br />
B<strong>und</strong>esknappschaft<br />
• B<strong>und</strong>es- <strong>und</strong> Lan<strong>des</strong>versicherungsämter<br />
Axel Olaf Kern, 2009
System der GKV (II)<br />
• Kassen(zahn)ärztliche Vereinigungen<br />
• Vertrags-(Zahn)Ärzte [ehem. Kassen(zahn)ärzte]<br />
• Vertrags-Krankenhäuser<br />
• Apotheken<br />
• Heilhilfsberufe<br />
• Sonstige Anbieter/Leistungserbringer<br />
(z.B.: Arzneimittelhersteller, Arzneimittelvertrieb)<br />
• Rehabilitationseinrichtungen<br />
• Kollektivvertraglicher Rahmen<br />
Axel Olaf Kern, 2009
GKV-Ausgaben 2006<br />
Ausgabenvolumen: 147,6 Mrd. Euro<br />
Verwaltungskosten; 5,46<br />
Sonstiges; 6,42<br />
Ärztliche Behandlung; 15,07<br />
Häusl. Krankenpflege; 1,43<br />
Vorsorge/Reha; 1,59<br />
Zahnbehandlung; 5,2<br />
Fahrkosten; 1,97<br />
Zahnersatz; 1,82<br />
Krankengeld; 3,86<br />
Arzneimittel; 17,53<br />
Krankenhaus; 34,06 Hilfsmittel; 3,05<br />
Heilmittel; 2,54<br />
Axel Olaf Kern, 2009
Beitragssatzentwicklung<br />
in der GKV<br />
15,0%<br />
14,0%<br />
13,0%<br />
12,0%<br />
KVKG<br />
1977<br />
KVEG<br />
1982<br />
GRG<br />
1989<br />
GSG<br />
1993<br />
NOG<br />
1997<br />
GMG<br />
2004<br />
ABAG<br />
2001<br />
11,0%<br />
10,0%<br />
9,0%<br />
8,0%<br />
1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005<br />
Axel Olaf Kern, 2009
Mitgliederzahl der größten<br />
Krankenkassen 2008 (in Mio.)<br />
Kaufmännische KK; 1,366<br />
AOK Westfalen-Lippe; 1,407<br />
Barmer Ersatzkasse; 5,198<br />
AOK Niedersachsen; 1,521<br />
AOK Rheinland/Hamburg; 1,932<br />
AOK Plus; 2,277<br />
Deutsche Angestellten KK; 4,601<br />
AOK Baden-Württemberg; 2,675<br />
AOK Bayern; 3,029 Techniker KK; 4,284<br />
Axel Olaf Kern, 2009
Krankenversicherte in<br />
Deutschland (2003)<br />
GKV Mitversicherte<br />
24,0%<br />
KVdR<br />
20,2%<br />
Angestellte u. Arbeiter*<br />
4,3%<br />
Freiw .<br />
6,1%<br />
Pflicht- GKV<br />
35,0%<br />
PKV-Versicherte<br />
<strong>und</strong> "sonstige"<br />
14,6%<br />
Beamte u. Pensionäre**<br />
5,5%<br />
Selbständige***<br />
3,3%<br />
Sozialhilfe<br />
1,4%<br />
Wehr- <strong>und</strong> Ersatzdienstleis<br />
0,2%<br />
*Inklusive privat versicherte Rentner <strong>und</strong> mitversicherte Familienangehörige<br />
**Inklusive Heilfürsorge ohne Gr<strong>und</strong>wehr- <strong>und</strong> Zivildienstleistende <strong>und</strong> mitversicherte Familienangehörige<br />
***Inklusive mitversicherte Familienangehörige<br />
Quelle: AB Pfaff, B Langer et al. (2004)<br />
Axel Olaf Kern, 2009
„Mega-Trends“ im<br />
Ges<strong>und</strong>heitswesen<br />
• Alterung der <strong>deutschen</strong> Gesellschaft<br />
• Medizinische, medizin-technische <strong>und</strong><br />
pharmakologische Fortschritte<br />
• Folgekosten der Volkskrankheiten<br />
• Ges<strong>und</strong>heitsbewusstsein <strong>und</strong><br />
Patientenrechte<br />
• Qualitätssicherung<br />
Axel Olaf Kern, 2009
Altersaufbau der <strong>deutschen</strong> Bevölkerung 2002 – 2050<br />
(Basis: 10. Koordinierte Bevölkerungsvorausberechnung der Statistischen Ämter der Länder)<br />
1600<br />
1400<br />
1200<br />
1000<br />
800<br />
600<br />
400<br />
200<br />
0<br />
unter 1<br />
4-5<br />
8-9<br />
12-13<br />
16-17<br />
20-21<br />
24-25<br />
28-29<br />
32-33<br />
36-37<br />
40-41<br />
44-45<br />
48-49<br />
52-53<br />
56-57<br />
60-61<br />
64-65<br />
68-69<br />
72-73<br />
76-77<br />
80-81<br />
84-85<br />
88-89<br />
92-93<br />
96-97<br />
Kohorte<br />
2002 2010 2020 2030 2040 2050<br />
Axel Olaf Kern, 2009<br />
Kohortenstärke in Tausend
Demographische Situation (2030)<br />
Sir Quentin Blake (1995), in: Roald Dahl: Charlie <strong>und</strong> die Schokoladenfabrik<br />
Axel Olaf Kern, 2009
Durchschnittliche<br />
Krankheitskosten pro Kopf<br />
16000<br />
nach Geschlecht <strong>und</strong> Alter im Jahr 2006, Angaben in Euro<br />
14000<br />
12000<br />
10000<br />
8000<br />
6000<br />
4000<br />
2000<br />
0<br />
unter 15 15-30 30-45 45-65 65-85 85 <strong>und</strong> äl ter<br />
Männer 1370 930 1320 2800 6000 11490<br />
Fr auen 1140 1460 1910 3050 6170 15330<br />
Al ter sgr uppe<br />
Axel Olaf Kern, 2009
Kosten für Versorgung<br />
Morbi-Versicherte<br />
50-80 Krankheiten<br />
Ca. 14 Mio.<br />
140 Mrd. € / 14 Mio.<br />
= 10.000 € p.a.<br />
70-80% der<br />
Ausgaben<br />
= ca. 140 Mrd. €<br />
(werden<br />
morbiditätsorientiert<br />
verteilt)<br />
Restgruppe<br />
(Ges<strong>und</strong>e <strong>und</strong><br />
Kranke,<br />
die nicht<br />
unter<br />
50-80<br />
Krankheiten<br />
fallen):<br />
ca. 56 Mio.<br />
Menschen<br />
40 Mrd. € / 56 Mio.<br />
= 535 € p.a.<br />
Rest<br />
= ca. 30 Mrd. €<br />
Quelle: Mühlbacher (2008)<br />
Axel Olaf Kern, 2009
Axel Olaf Kern, 2009
Ges<strong>und</strong>heits“personal“<br />
Berufsgruppe<br />
Ges<strong>und</strong>heitspersonal<br />
davon<br />
Ärzte, Zahnärzte,<br />
Apotheker<br />
(Zahn-) Arzthelferinnen<br />
Helfer i. d. Krankenpflege<br />
Krankenschwestern,<br />
Hebammen<br />
Altenpfleger,<br />
Heilpädagogen<br />
Ges<strong>und</strong>heitshandwerker<br />
Beschäftigte 2000<br />
4´090´000<br />
411´000<br />
486´000<br />
216´000<br />
690´000<br />
259´000<br />
135´000<br />
Beschäftigte 2006<br />
4´306´000<br />
434´000<br />
522´000<br />
223´000<br />
735´000<br />
334´000<br />
134´000<br />
Quelle: StatBA (2002, 2008)<br />
Axel Olaf Kern, 2009
Player im Ges<strong>und</strong>heitswesen I<br />
• Versicherte/Patienten<br />
• Selbsthilfegruppen<br />
• Niedergelassene<br />
(Zahn-) Ärzte<br />
• Krankenhausärzte<br />
• Pflegepersonal<br />
• Arzneimittelhersteller<br />
• Hersteller medizinischer<br />
Geräte<br />
• Ges<strong>und</strong>heitshandwerk<br />
• Apotheker<br />
• Kassen(zahn)ärztliche<br />
Vereinigungen<br />
• Krankenkassen<br />
• Private<br />
Krankenversicherungsunternehmen<br />
• Ärztekammern<br />
• Heilhilfsberufe<br />
• Krankenhäuser<br />
u.v.m. …..<br />
Axel Olaf Kern, 2009
Wohin soll‘s gehen <strong>und</strong> wer macht<br />
was im Ges<strong>und</strong>heitswesen<br />
Axel Olaf Kern, 2009
Player im Ges<strong>und</strong>heitswesen II<br />
• Kassenärztliche<br />
B<strong>und</strong>esvereinigung (KBV)<br />
• B<strong>und</strong>esärztekammer<br />
• Lan<strong>des</strong>verbände der<br />
Krankenkassen<br />
• GKV-Spitzenverband<br />
(Spibu)<br />
• Krankenhausgesellschaft<br />
• Apothekerkammern<br />
• Deutsche<br />
Krankenhausgesellschaft<br />
(DKG)<br />
• Gemeinsamer<br />
B<strong>und</strong>esausschuss<br />
(G-BA)<br />
• Institut für Qualität <strong>und</strong><br />
Wirtschaftlichkeit im<br />
Ges<strong>und</strong>heitswesen<br />
(IQWIG)<br />
• Deutsches Institut für<br />
Medizinische<br />
Dokumentation <strong>und</strong><br />
Information (DIMDI)<br />
Axel Olaf Kern, 2009
„SPIBU“<br />
• Rahmenverträge mit den<br />
Leistungsanbietern<br />
Lan<strong>des</strong>verbände der Krankenkassen die setzen Verträge um.<br />
• Festsetzung der Festbeträge für<br />
Arznei- <strong>und</strong> Hilfsmittel<br />
• Aufgaben der Deutschen<br />
Verbindungsstelle<br />
Krankenversicherung Ausland.<br />
Axel Olaf Kern, 2009
Mancur Olson<br />
„Der Abstieg eines Staates beginnt,<br />
wenn Entscheidungsstrukturen zu<br />
rigide werden <strong>und</strong> wenn<br />
Interessengruppen … den nötigen<br />
sozialen <strong>und</strong> wirtschaftlichen<br />
Wandel verhindern.“<br />
Axel Olaf Kern, 2009
IQWIG<br />
• Bewertung <strong>des</strong> Nutzens, der<br />
Qualität <strong>und</strong> Wirtschaftlichkeit<br />
medizinischer Leistungen<br />
(patientenrelevante Endpunkte)<br />
• Empfehlungen zu strukturierten<br />
Behandlungsprogrammen (DMP)<br />
• Nutzenbewertung von<br />
Arzneimitteln<br />
• Patienteninformationen<br />
Axel Olaf Kern, 2009
„G-BA“<br />
• Richtlinien zur Definition<br />
Leistungskatalog GKV<br />
• legt fest, welche Leistungen der<br />
medizinischen Versorgung von der GKV<br />
erstattet werden<br />
• beschließt Maßnahmen der<br />
Qualitätssicherung für den ambulanten<br />
<strong>und</strong> stationären Bereich <strong>des</strong><br />
Ges<strong>und</strong>heitswesens.<br />
Axel Olaf Kern, 2009
Napoleon:<br />
„Erkläre nie durch<br />
Verschwörung, was sich<br />
ganz einfach mit<br />
Dummheit erklären<br />
lässt.“<br />
Axel Olaf Kern, 2009
Vielgestaltigkeit der<br />
Ges<strong>und</strong>heitsbranche<br />
Quelle: Hilbert (2007) IAT<br />
Axel Olaf Kern, 2009
Allokation von Ressourcen<br />
via<br />
Markt<br />
Gesteuertes<br />
System<br />
Preismechanismus<br />
Zahlungsbereitschaft/<br />
Zahlungsfähigkeit<br />
organisiert/gelenkt<br />
Volkswirtschaftliches Optimum<br />
Axel Olaf Kern, 2009
Zieldefinitionen<br />
Welche Ziele sollen mit unserem<br />
Ges<strong>und</strong>heitssystem erreicht<br />
werden<br />
Lebensqualität<br />
Lebenserwartung<br />
Zugang zu<br />
Leistungen<br />
Effiziente<br />
Bereitstellung<br />
Gerechte<br />
Finanzierung<br />
Axel Olaf Kern, 2009
Planen<br />
bedeutet:<br />
den Zufall durch den Irrtum<br />
zu ersetzen.<br />
Axel Olaf Kern, 2009
Steuerungsinstrumente<br />
• Appell<br />
• Mengenvorgaben (Kontingent)<br />
• Preise (Markt-, Verhandlungs-, administrierte)<br />
• Verfügbares Finanzvolumen (Budget/Pauschale/Gehalt)<br />
• Behandlungs- <strong>und</strong> Versorgungs-Leitlinien bzw. –<br />
Standards - Behandlungsorganisation<br />
• Informationsverteilung (selektiv)<br />
• Institutionenarrangement<br />
(Regulierung durch Staat, Verbände, Markt)<br />
• Zuteilungskriterium für Inanspruchnahme<br />
(Alter, Bedürftigkeit, Wartezeit)<br />
Axel Olaf Kern, 2009
Einflussfaktoren auf<br />
Ges<strong>und</strong>heit<br />
Umweltbelastung<br />
Ges<strong>und</strong>heitsverhalten<br />
Einkommen u.<br />
Vermögen<br />
Sozioökonom.<br />
Merkmale<br />
Ges<strong>und</strong>heit<br />
Inanspruchnahme von<br />
Ges<strong>und</strong>heitsleistungen<br />
Preise<br />
Versicherung<br />
Leistungsangebot<br />
Axel Olaf Kern, 2009
Besonders tief <strong>und</strong> voll<br />
Empörung<br />
fühlt man die pecuniäre<br />
Störung.<br />
„Balduin Bählamm“<br />
von Wilhelm Busch (1883)<br />
Axel Olaf Kern, 2009
Axel Olaf Kern, 2009
Der Ges<strong>und</strong>heitsfonds<br />
Axel Olaf Kern, 2009
MORBI – RSA : Diabetiker 50 Jahre<br />
Status Quo<br />
Morbi-RSA (prospektiv)<br />
egal ob ges<strong>und</strong><br />
Oder schwer krank<br />
keine Erkrankung<br />
mit Kosten<br />
im Folgejahr<br />
Diabetiker,<br />
Ambulante<br />
Behandlung<br />
Diabetiker, stationäre<br />
Behandlung mit<br />
Komplikationen<br />
gleiche Gutschrift<br />
für alle 50 jährigen<br />
männlichen<br />
Versicherten<br />
Sockelbetrag<br />
für alle 50-54<br />
jährigen männlichen<br />
Versicherten<br />
Zuschlag<br />
Durchschnittliche<br />
Kosten<br />
Diabetes mit Insulin<br />
Zuschlag<br />
ø-Kosten<br />
Diabetes<br />
Komplikationen<br />
+ 2.214 €<br />
+ 2.406 € + 2.406 €<br />
1 562 €<br />
392 € 392 €<br />
392 €<br />
1.562 € 392 €<br />
2.798 € 5.012 €<br />
Quelle: Mühlbacher (2008)<br />
Axel Olaf Kern, 2009
Ges<strong>und</strong>heitssystem<br />
steuert hin zu….<br />
• Steuerfinanzierung<br />
• Basisleistungen in<br />
Katalog „Elementar+<br />
Elementar+“<br />
• Privater Zusatzmarkt<br />
Axel Olaf Kern, 2009
Zeit für f r Diskussion<br />
Axel Olaf Kern, 2009
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