Fragenkatalog zum GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (WSG)

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Fragenkatalog zum GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (WSG)
(Stand 30.3.2007)
Inhaltsverzeichnis
1. Wechsel von der GKV in die PKV (3-Jahres-Regelung)
Seite 2
2. Neu ab 1.7.2007 (Standardtarif)
Seite 6
3. Versicherungspflicht in der Krankenversicherung für alle
Seite 8
4. Hilfebedürftigkeit und Beitragszahlung
Seite 10
5. Der PKV-Basistarif ab 1.1.2009
Seite 12
6. Die Mitnahme der Alterungsrückstellung beim Wechsel innerhalb der PKV (Portabilität)
Seite 18
7. Folgen des WSG für die Beitragsentwicklung, die Chancen der PKV und in rechtlicher Hinsicht-
Seite 20

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1. Wechsel von der GKV in die PKV (3-Jahres-Regelung)
Grundsätzliches
Worin unterscheidet sich die PKV nach der Reform noch von der GKV
Die bisherige Tarifwelt der PKV bleibt weiterhin bestehen. Zusätzlich gibt es ab 2009 den Basistarif.
Auch Neuversicherte können sich hierfür entscheiden. Ihre Wahlmöglichkeiten innerhalb der PKV
sind also genauso groß wie vor der Reform; im Grunde sogar noch größer, denn sie können sich auch
für den Basistarif entscheiden. Der Basistarif ist also nur eine weitere Option.
Auch im Basistarif gibt es Unterschiede zur GKV. So werden die Beiträge nicht einkommensabhängig
kalkuliert, sondern das Eintrittsalter sowie das Geschlecht sind ausschlaggebend. Lediglich bei einer
finanziellen Überforderung durch die Beitragszahlungen und einer daraus resultierenden Beitragskappung
ist das Einkommen relevant.
Zudem werden auch im Basistarif Alterungsrückstellungen gebildet und damit eine Vorsorge für das
Alter getroffen. Selbst im Basistarif ist die PKV also demografiefest.
Einen Mindestbeitrag wie in der GKV gibt es nicht. Durch ein geringes Eintrittsalter plus Beitragshalbierung
im Falle von Hilfebedürftigkeit kann der Beitrag also durchaus günstiger sein als in der GKV.
(Später könnten die Versicherten in einen besseren Tarif wechseln, wenn ihr Geschäft „läuft“.)
Die beitragsfreie Familienversicherung der GKV gibt es im Basistarif nicht. Hier ist für jeden einzelnen
Versicherten ein Beitrag zu zahlen – wie auch sonst in der PKV üblich.
Lohnt sich ein Wechsel zur PKV überhaupt noch
Ja, denn die bisherige Tarifwelt und die Grundsätze der PKV bleiben bestehen.
• Der Versicherte kann sich seinen Versicherungsschutz nach seinen eigenen Bedürfnissen und
Wünschen auswählen.
• Hier gilt weiterhin der Grundsatz, dass einmal vertraglich vereinbarte Leistungen ein Leben lang
garantiert sind. Weder der Gesetzgeber noch der Versicherer können sie kürzen oder streichen
(Ausnahme: Basistarif ab 2009).
• Es wird weiterhin mit der Bildung von Alterungsrückstellungen Vorsorge fürs Alter betrieben.
So ist ein bezahlbarer und umfassender Versicherungsschutz auch im Rentenalter in 30, 40 Jahren
noch möglich.
Neu kommt hinzu: Ein Selbständiger muss sich keinerlei Gedanken machen, was passiert, wenn sein
Geschäft einmal schlecht läuft und er die Versicherungsbeiträge nicht mehr zahlen kann. Denn er kann
jederzeit in den Basistarif wechseln.

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Frage
Antwort
Wann kann man aus der GKV in die
PKV wechseln
Jeder Angestellte, der freiwillig in der GKV versichert
ist, kann zur PKV wechseln. Freiwillig versichert ist jeder,
dessen Bruttoeinkommen drei Jahre hintereinander
über der Versicherungspflichtgrenze (2007: 47.700 Euro/Jahr)
liegt.
Außerdem können sich Selbständige, Beamte und geringfügig
Beschäftigte mit einem Einkommen von maximal
400 Euro privat versichern. Eine Wechselfrist oder
zeitliche Bindung an die GKV gibt es nicht. Bei Selbständigen
und Beamten ist das Einkommen irrelevant.
Jemand verdient regelmäßig über
der Versicherungspflichtgrenze, hat
aber für einige Monate/Jahre kein
Einkommen bzw. ein geringeres
Einkommen (z. B. durch Elternzeit).
Muss er trotzdem drei Jahre warten,
bevor er in die PKV wechseln kann
Und wie wäre es, wenn er bereits
privat versichert wäre
Für Zeiten des Bezugs von Erziehungsgeld oder Elterngeld
oder der Inanspruchnahme von Elternzeit oder im
Falle des Wehr- oder Zivildienstes ist ein Überschreiten
der Versicherungspflichtgrenze anzunehmen, wenn spätestens
innerhalb eines Jahres nach diesen Zeiträumen
eine Beschäftigung mit einem regelmäßigen Jahresarbeitsentgelt
oberhalb der Versicherungspflichtgrenze
ausgeübt wird. In diesen Fällen muss das Einkommen also
nicht (erneut) drei Jahre über der Versicherungspflichtgrenze
liegen, damit der Arbeitnehmer in die PKV
wechseln bzw. in der PKV bleiben kann.
Sinkt das Einkommen aus anderen Gründen mit der Folge,
dass die Versicherungspflichtgrenze nicht mehr überschritten
wird, so muss die betreffende Person erst wieder
drei Jahre ein Einkommen über der Versicherungspflichtgrenze
nachweisen.
Ein Selbstständiger/Beamter ist seit
Jahren privat versichert und wechselt
nun in ein Angestelltenverhältnis
mit einem Einkommen über
der Versicherungspflichtgrenze. Gilt
für ihn die 3-Jahres-Frist
Gilt die Frist auch für Berufsanfänger
Ja.
In einem solchem Fall sollte er sich bei seinem privaten
Versicherungsunternehmen nach einer Anwartschaftsversicherung
erkundigen. Damit kann er gegebenenfalls
eine erneute Gesundheitsprüfung vermeiden und seine
Alterungsrückstellung erhalten, wenn er wieder in die
PKV zurückkehrt.
Ja.

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Frage
Antwort
Wie kann ein Arbeitnehmer von seinem
Arbeitgeber in der letzten Wochen
einen Brief bekommen, dass er
sich privat versichern kann, wenn er
noch keine 3 Jahre über der Versicherungspflichtgrenze
verdient In
einem anderen Fall (ebenso keine 3
Jahre über Versicherungspflichtgrenze)
kam diese Info von der Kasse
direkt. Ist hier von einem Fehler/Unkenntnis
der Beteiligten auszugehen
Wenn die Kasse dann die Kündigung
fälschlicherweise bestätigt,
kann diese dann zurückgenommen
werden, obwohl der Fehler doch bei
der Kasse liegt
Durch wen erfolgt die Prüfung, ob
ein Arbeitnehmer bereits seit 3 Jahren
oberhalb der Versicherungspflichtgrenze
liegt
Wie wird die Versicherungspflichtgrenze
berechnet Beispiel:
Ein Arbeitnehmer bekommt am
1.7.2007 eine Gehaltserhöhung.
Wo werden Personen versichert, die
aus dem Ausland zurückkehren
und direkt oberhalb der Versicherungspflichtgrenze
verdienen Gilt
hier auch die 3-Jahres-Regelung
Wird das Einkommen aus dem
Ausland (Überschreitung der ) auf
die 3-Jahres-Frist angerechnet
Sind ausländische Mitarbeiter bei
deutschen Arbeitgebern, die sich
vorübergehend (< 5 Jahre) in
Deutschland aufhalten, von der 3-
Jahres-Regelung betroffen
Ja.
Ja.
Arbeitgeber und Kasse.
Liegt mit dieser Gehaltserhöhung sein Gesamtjahreskommen
über der Versicherungspflichtgrenze, zählt dieses
Jahr (im Beispiel das Jahr 2007) als erstes Jahr der
drei Jahre, die für einen Wechsel in die PKV notwendig
sind. Er kann also zum 1.1.2010 in die PKV wechseln.
Dem Wortlaut nach ja. Es sei denn: Die Person hatte im
Ausland mindestens drei Jahre ein Gehalt über der Versicherungspflichtgrenze.
Dann bestätigen die gesetzlichen
Kassen nach momentan geübter Praxis die Versicherungsfreiheit.
In der momentan geübten Praxis rechnen die gesetzlichen
Kassen ein Auslandseinkommen über der Versicherungspflichtgrenze
an.
Sie sind im Regelfall auch betroffen.

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Frage
Antwort
Ein Student hat sich für die Dauer
des Studiums befreien lassen und ist
in der PKV. Nach dem Studium verdient
er direkt oberhalb der Versicherungspflichtgrenze.
Kann er in
der PKV bleiben oder muss er zurück
in die GKV mit 3-Jahres-
Regelung
Wie beeinflusst eine bestehende
Anwartschaft (AW) auf eine private
Vollversicherung die 3-Jahres-
Regelung Beispiel: Private VV von
1.1.2002 bis 30.6.2006. Ab 1.7.2006
GKV-pflichtig und Abschluss einer
AW auf private VV. Ab 1.5.2007 als
Angestellter wieder über der Versicherungspflichtgrenze.
Wird seine
GKV die Kündigung akzeptieren
Wieviel weniger Geschäft erwartet
die PKV durch die 3-Jahres-
Regelung
Die 3-Jahres-Regelung gilt.
Wahrscheinlich nein. Trotz AW könnte die Kasse die 3-
Jahres-Frist verlangen. Dagegen könnte der AW-
Versicherte argumentieren, er habe die AW vor Wirksamwerden
der 3-Jahres-Regelung (2.2.2007) abgeschlossen
und genieße deshalb Vertrauensschutz. Akzeptiert
die Kasse dies nicht, bleibt der Klageweg.
Vorübergehend wird das Neugeschäft um 5 % bis 10 %
geringer ausfallen und dann ab 2009 wieder ansteigen.

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2. Neu ab 1.7.2007 (Standardtarif)
Frage
Antwort
Wer kalkuliert den Standardtarif
und wie geschieht das ohne aussagekräftige
Daten aus der Vergangenheit,
die zugrunde gelegt werden
könnten
Ist die Antragsverarbeitung des
Standardtarifes schon geklärt Tarifkürzel,
Tarif- und Beitragsunterlagen,
Antrag
Gibt es im Standardtarif eine Risikoprüfung
Muss der Neukunde im Standardtarif
zwingend die Pflegepflichtversicherung
mit abschließen
Welche Nachweise müssen beigebracht
werden, wenn sich jemand im
Standardtarif versichern möchte und
behauptet, er sei zuletzt privat versichert
gewesen
Muss ein Unternehmen einen Kunden
in den Standardtarif aufnehmen,
welchem bei demselben Unternehmen
in der Vergangenheit aufgrund
VVA oder Nichtzahlung der Beiträge
gekündigt wurde
Was passiert mit Kunden, die nach
dem 1.7.2007 wegen VVA, Arglist
oder Betrug gekündigt werden.
Müssen diese ein Angebot in den
Standardtarif erhalten
Der Standardtarif wird vom PKV-Verband kalkuliert.
Abweichungen beim Beitrag entstehen durch die unternehmensspezifische
und somit unterschiedliche Anrechnung
der Kosten. Der Beitrag wird zum 1.7.2007 nicht
neu berechnet und erst in den Folgejahren in dem Maße
angepasst, wie es die neuen Gegebenheiten erfordern.
Beiträge und Tarifkürzel bleiben 2007 unverändert. Die
Leistungen allerdings ändern sich zum 1.7.2007. Weitere
Einzelheiten werden zur Zeit geklärt.
Ja. Sie führt aber im Neugeschäft ab 1.7.2007 nicht zu
Risikozuschlägen. Sie wird dennoch durchgeführt, um
risikorelevante Daten für den PKV-Pool-Ausgleich und
für einen eventuellen späteren Wechsel in einen Normaltarif
zu erhalten (analog zum Basistarif).
Ja.
Beigebracht werden müssen jene Nachweise, die der
Antragsteller zu besitzen behauptet. Wenn er angibt, keinen
Nachweis zu besitzen, muss sein Antrag ohne
Nachweis angenommen werden.
Im Falle der VVA nein. Aber jedes andere Unternehmen
muss ihn aufnehmen, sofern er der PKV zuzuordnen ist.
Im Falle der Säumigkeit kann der Kunde auch von seinem
alten Versicherer nicht zurückgewiesen werden.
Das kündigende Unternehmen muss in diesen Fällen den
Kunden nicht wieder aufnehmen, andere Unternehmen
müssen es tun.

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Frage
Antwort
Was passiert mit Kunden, welche
jetzt einen Antrag auf KV im Standardtarif
stellen und sich später herausstellt,
dass er risikorelevante
Angaben verschwiegen hat Kann
der Versicherer wegen VVA kündigen
Muss zum 1.7.2007 eine KT-
Absicherung auf jeden Fall angeboten
werden Was passiert bei
VVA im KT-Fall, wenn eine KT-
Absicherung auch vorgeschrieben
wird
Ein Rücktritt macht keinen Sinn, da der Kunde auch in
Kenntnis aller seiner Vorerkrankungen hätte angenommen
werden müssen.
Noch ungeklärt, doch eher nein.

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3. Versicherungspflicht in der Krankenversicherung für alle
Frage
Antwort
Was bedeutet die Pflicht zur Versicherung
Gilt die Pflicht zur Versicherung
auch für die Pflegeversicherung
Reicht zur Erfüllung der Versicherungspflicht
in der PKV die Pflegeversicherung
und lediglich ein Stationärtarif
Wer gehört zum Personenkreis, der
der PKV zuzuordnen ist
Wer gehört zum Personenkreis, der
der GKV zuzuordnen ist
Wie erfolgt eine Kontrolle, wer zu
welchem System gehört Kann ein
Kunde ohne Vorversicherungsnachweise
abgelehnt werden
Wer prüft, ob jemand krankenversichert
ist Und welche Sanktionen
drohen Nicht-Versicherten
Ab dem 1. Januar 2009 wird eine nachrangige Pflicht zur
Versicherung auch in der PKV eingeführt. Wer weder
gesetzlich versichert ist oder dort versicherungspflichtig
ist, noch einen Anspruch auf Leistungen eines anderen
Versorgungssystems wie der freien Heilfürsorge hat, ist
verpflichtet, sich in einem der angebotenen Tarife der
PKV, die mindestens ambulante und stationäre Versorgung
umfassen, zu versichern. Beamte sind nur insoweit
zum Abschluss einer Krankenversicherung verpflichtet,
wie ihre Krankheitskosten nicht durch die Beihilfe gedeckt
sind.
Ja. In Deutschland gilt: Wer krankenversichert ist, muss
auch pflegeversichert sein. Der Krankenversicherer muss
den Kunden deshalb auch in die Pflegeversicherung aufnehmen.
Nein. Die ambulante Versorgung muss mit versichert
sein. Lediglich auf Zahnschutz darf verzichtet werden.
• Personen, die weder gesetzlich versichert bzw.
versicherungspflichtig noch privat krankenversichert
sind, und
• Personen, die unmittelbar vor dem Bezug von Arbeitslosengeld
II privat versichert waren.
• Versicherungspflichtige Personen.
• Personen, die nicht krankenversichert sind und
zuletzt gesetzlich krankenversichert waren.
• Personen, die bisher nicht gesetzlich oder privat
krankenversichert waren, mit Ausnahme der Selbständigen,
der Angestellten, die mindestens 3 Jahre
in Folge die JAE überschritten haben und der beihilfeberechtigten
und vergleichbaren Personen.
Wer behauptet, keinen Nachweis beibringen zu können
(zum Beispiel weil er nie krankenversichert gewesen
sei), muss angenommen werden. Wer Nachweise zu besitzen
angibt, muss diese auch vorlegen.
Eine Überprüfung ist derzeit nicht vorgesehen. Wenn
allerdings nach dem 1.1.2009 – etwa weil doch eine
Krankenversicherung benötigt wird – eine private Krankenversicherung
abgeschlossen wird, werden als Sanktion
Prämienzuschläge in beachtlicher Höhe verlangt.

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Frage
Antwort
Wo können sich ab 1.7.2007 Nichtversicherte
in der PKV versichern
Bei jedem Unternehmen
oder nur bei ihrem letzten Unternehmen
Lt. § 178a (5) ist eine Begrenzung
der jährlichen Selbstbeteiligung auf
5000 € vorgesehen. Betrifft dies
auch ECO(RA) 5.200-Kunden
Darf in der PKV künftig eine Kündigung
nur noch dann angenommen
werden, wenn eine Anschlussversicherung
nachgewiesen wird
Müssen sich zukünftig auch Ausländer,
die in Deutschland ansässig
sind, und über eine Krankenversicherung
Ihres Heimatlandes verfügen,
in Deutschland versichern
Wo werden Auslandsrückkehrer
versichert, z. B. Eltern von Aussiedlern
oder Rentner, die nach Jahren
wieder nach Deutschland zurück
kommen
Gibt es Wartezeiten beim Pflicht-
Eintritt in die Kranken- und Pflegeversicherung
Bei jedem Unternehmen.
Bestandskunden mit Antragsannahmedatum vor dem
1.4.2007 sind nicht betroffen. Neukunden mit Antragsannahmedatum
ab 1.4.2007 dagegen sind betroffen. Sie
erhalten rechtzeitig zum 1.1.2009 ein Umstellungsangebot
auf einen niedrigeren Selbstbehalt. Es kann also auch
nach dem 1.4.2007 weiterhin der Tarif ECO(RA) 5.200
angeboten werden.
Nein.
Die Antwort auf diese Frage bedarf noch der verbindlichen
rechtlichen Klärung.
Versicherungspflicht besteht dort, wo sie vorher versichert
waren.
Grundsätzlich gelten in der privaten Krankenversicherung
die üblichen Wartezeiten. Es kann derzeit noch
nicht gesagt werden, wie dies im Basistarif sein wird.
Im Prinzip ist dies aber möglich, da dieser Tarif mit den
Leistungen in der GKV vergleichbar sein soll und es
auch dort in speziellen Fällen Wartezeiten gibt. In der
Pflegeversicherung – gesetzlich wie privat – gilt eine
Wartezeit von 5 Jahren, bevor Leistungen in Anspruch
genommen werden können.

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4. Hilfebedürftigkeit und Beitragszahlung
Frage
Antwort
Wann besteht Anspruch auf Halbierung
der Prämie im Basistarif/Standardtarif
Wenn allein durch die Zahlung des Beitrags für den Basistarif
Hilfebedürftigkeit im Sinne des Sozialgesetzbuches
vorliegt, wird nur die halbe Prämie erhoben.
Ab welchem Haushaltseinkommen
gilt jemand im Basistarif/Standardtarif
als wirtschaftlich
nicht in der Lage, den vollen Beitrag
zu zahlen, und muss nur den halben
Beitrag entrichten Ab welchem
Einkommen springt das Sozialamt
komplett ein
Wie soll festgelegt werden, ob jemand
im Basistarif /Standardtarif
den Beitrag nicht zahlen kann Im
Gegensatz zur GKV haben wir keine
Möglichkeit der Finanzamtanfrage
Wann besteht Anspruch auf einen
Zuschuss und von wem wird er gezahlt
Wie hoch ist der Beitrag im Basistarif/Standardtarif,
wenn er kalkulatorisch
unter dem Höchstbeitrag zur
GKV liegt, der Kunde aber finanziell
überfordert ist Die Hälfte des
kalkulierten Beitrags oder des
Höchstbeitrags
Können Kunden (z. B. wegen Nichtzahlung
der Beiträge) zwangsweise
in den Standardtarif überführt
werden
Was passiert mit der Beitragszahlung
des PVN (PVB), wenn die Beiträge
im Basistarif/Standardtarif
nicht gezahlt werden können Erfolgt
hier auch eine Kürzung
Der halbe Beitrag wird bei Hilfebedürftigkeit fällig.
Wann Hilfebedürftigkeit vorliegt, entscheidet im Einzelfall
der zuständige Träger (Sozialamt) - ebenso, ab welchem
Einkommen das Sozialamt den Beitrag übernimmt.
Die PKV ist an diese Entscheidung gebunden.
Die Bescheinigung darüber wird vom zuständigen Träger
(Gemeinde bzw. Bundesagentur für Arbeit) auf Verlangen
des Versicherten ausgestellt.
Sollte auch noch bei Zahlung der halbierten Prämie
Hilfebedürftigkeit bestehen, beteiligt sich der zuständige
Träger (Gemeinde bzw. Bundesagentur für Arbeit) an
der Prämie in dem Umfang, der erforderlich ist, um
Hilfebedürftigkeit zu vermeiden. Sofern die Person generell
hilfebedürftig ist, muss sie keine Prämie zahlen. Der
Versicherer bekommt in diesem Fall vom zuständigen
Träger lediglich einen Satz von derzeit 125,-Euro.
Wenn allein durch die Zahlung des Beitrags Hilfebedürftigkeit
entsteht, wird nur die Hälfte des kalkulierten
Beitrags erhoben.
Nein, eher voraussichtlich ab 1.1.2009 in den Basistarif.
Eine Aussage dazu ist zur Zeit nicht möglich.

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Frage
Antwort
Ist es ab 2009 noch möglich, einen
Kunden, der in Zahlungsverzug ist,
nach § 39 VVG zu kündigen oder
wird sein Vertrag auf den Basistarif
heruntergestuft und er behält den
Leistungsanspruch aus dem Basistarif
Wenn ja, wie wahrscheinlich ist es,
dass überhaupt noch jemand seine
Krankenversicherung bezahlt
Was passiert, wenn jemand die Beiträge
im Basistarif nicht zahlt und
keine Bescheinigung über Hilfebedürftigkeit
vorlegt
Was passiert, wenn jemand die Beiträge
im Standardtarif nicht zahlt
und keine Bescheinigung über
Hilfebedürftigkeit vorlegt
• Wegen Zahlungsverzug kann nach § 39 VVG (alt)
bzw. § 38 Abs. 2 VVG (neu) gekündigt werden. Eine
Aufnahme in den Basistarif beim gleichen Unternehmen
ist aber zwingend.
Zum 2. Teil der Frage:
• Jeder, der auf PKV-Leistungsniveau bei der medizinischen
Versorgung wert legt, wird seinen Beitrag
zahlen, wenn er kann. Denn der Basistarif bietet Leistungen
nur auf GKV-Niveau.
• Wer seinen Beitrag im Basistarif nur zur Hälfte zahlt
oder diese Hälfte vom Sozialamt bezahlen lässt,
muss seine Bedürftigkeit nachweisen. Tut er es
nicht, verliert er auch den Anspruch auf die Leistungen
des Basistarifs. Allein die Erstattung einer Notversorgung
bleibt erhalten.
Es erfolgen Mahnung, Klage und Reduzierung der Erstattungen
auf Akutbehandlung (nach § 178a VIII VVG
neu).
Der Versicherer kann dem Kunden kündigen, muss ihn
aber auf Antrag sofort wieder aufnehmen. Es besteht also
faktisch keine Handhabe, sich von dem Kunden zu trennen.
Aber(!): Bei Säumigkeit im Standardtarif besteht
seitens des Versicherers keine Leistungspflicht.

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5. Der PKV-Basistarif ab 1.1.2009
Grundsätzliches zum Basistarif/Standardtarif
1. Die Unterschiede zwischen Standardtarif und Basistarif
Leistungen (im Sinne der KV):
Die Leistungen des Basistarifs sind „in Art, Umfang und Höhe den Leistungen nach dem 3. Kapitel
des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, auf die ein Anspruch besteht, jeweils vergleichbar", kurz
gesagt: die Leistungen des Basistarifs sollen denen der GKV im Wesentlichen entsprechen.
Die genauen Leistungen des Basistarifs stehen aber noch nicht fest.
Insgesamt wird der Basistarif damit wahrscheinlich etwas höhere Leistungen haben als der Standardtarif.
Ferner beinhaltet der Basistarif grundsätzlich auch Krankentagegeldleistungen, die der
Standardtarif nicht hat.
Wahrscheinlich werden sich die Leistungen des Standardtarifs zum 1.7.2007 ebenfalls noch leicht
ändern (Erstattung 1,8-fach GOÄ anstatt 1,7-fach GOÄ; 2,0-fach GOZ anstatt 1,7-fach GOZ).
Auch dies ist aber noch nicht entschieden.
Kappungen:
Für Ehegatten beträgt der Höchstbeitrag im Standardtarif bisher 150% des durchschnittlichen
Höchstbeitrages der GKV.
Für die bisher Nicht-Versicherten, die ab 1.7.2007 in den Standardtarif kommen können (Annahmezwang!),
gilt dies aber nicht.
Statt dessen erhalten diese Kunden eine Reduzierung des Beitrages im Standardtarif um 50%,
wenn sie nachweisen können, daß sie "hilfebedürftig" sind.
Diese geänderten Kappungsregeln gelten ab 1.1.2009 auch im Basistarif.
Wir haben damit eine Splittung des Bestandes im Standardtarif:
• aktueller Bestand und "normale" Tarifwechsler,
• Personen, die aktuell keinen Versicherungsschutz haben (weder in GKV noch in der PKV).
Für die beiden Personenkreise gelten wahrscheinlich gleiche Leistungen, aber unterschiedliche
Kappungsregeln.
Das Nebeneinander von Standard- und Basistarif ab 1.1.2009
Der Standardtarif bleibt in seinen Grundzügen bestehen. Wer im Standardtarif versichert ist, hat ab
dem 1. Januar 2009 ebenfalls für ein halbes Jahr die Möglichkeit, in den Basistarif zu wechseln.
Lediglich diejenigen, die zwischen dem 1. Juli 2007 und dem 31. Dezember 2008 als Nichtversicherte
in den Standardtarif aufgenommen worden sind, werden automatisch in den Basistarif überführt.
2. Wer darf in den Basistarif wechseln
Zugang zum Basistarif bei allen PKV-Unternehmen haben ab dessen Einführung am 1. Januar
2009:
• der PKV zuzuordnende Nichtversicherte,
• freiwillig GKV-Versicherte innerhalb von 6 Monaten nach Einführung des Basistarifs bzw.
innerhalb von 6 Monaten nach dem Ende der Versicherungspflicht,
• alle Bestandsversicherten der PKV innerhalb von 6 Monaten nach Einführung des Basistarifs.
Ab dem 1. Juli 2009 können Bestandsversicherte unter Mitnahme von Alterungsrückstellungen

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nur noch innerhalb ihres Unternehmens in den Basistarif wechseln und zwar nur:
• entweder ab dem 55. Lebensjahr,
• bei Bestehen eines Rentenanspruchs
• oder wenn Hilfebedürftigkeit besteht.
Alle Personen mit ab dem 1. Januar 2009 neu geschlossenen PKV-Verträgen haben ein
Wechselrecht in den Basistarif jedes beliebigen Versicherungsunternehmens.
3. Welche Vor- und Nachteile bringt ein Wechsel in den Basistarif
Für Versicherte im Basistarif gibt es keine Risikozuschläge (aber sehrwohl eine Risikoprüfung zur
Erhebung risikorelevanter Daten für den PKV-Pool-Ausgleich und eventuellen späteren Wechsel
in einen Normaltarif). Zudem darf der Höchstbeitrag den Höchstbeitrag in der GKV nicht übersteigen
und wird bei finanzieller Überforderung noch weiter reduziert. Der Leistungsumfang ist
dabei nach Art, Umfang und Höhe den Leistungen der GKV vergleichbar.
Im Vergleich zu einem normalen Tarif in der PKV haben Versicherte im Basistarif im Hinblick
auf ihren Leistungsumfang allerdings keinerlei Wahlmöglichkeiten. Hinzu kommt, dass jeder, der
aus einem normalen PKV-Tarif in den Basistarif eines anderen Unternehmens wechselt, gegebenenfalls
auf einen erheblichen Teil seiner Alterungsrückstellungen verzichten muss – insbesondere
dann, wenn er einen deutlich besseren Versicherungsschutz hatte.
Darüber hinaus gilt im Basistarif das PKV-Prinzip „Pacta sunt servanda“ („Verträge sind einzuhalten“)
nicht. Das bedeutet, dass Leistungen im Basistarif durch den Gesetzgeber gekürzt oder
gestrichen werden können.
Frage
Antwort
Wer legt den konkreten Leistungsumfang
für den Basistarif fest
Mit der Umsetzung der gesetzlichen Regelung zum Leistungsumfang
wird der Verband der privaten Krankenversicherung
e. V. beliehen. Er legt somit die näheren
Einzelheiten fest. Die ärztliche Versorgung wird im Basistarif
durch die Kassenärztlichen bzw. Kassenzahnärztlichen
Vereinigungen sichergestellt. Die Vergütung
auf Basis der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) und
Zahnärzte (GOZ) ist vom Gesetzgeber vorgegeben. Dabei
können PKV, Beihilfe und Leistungserbringer Abweichendes
vereinbaren. Falls solche Vereinbarungen
nicht zustande kommen, obwohl sie von einer Partei gefordert
werden, wird eine Schiedsstelle eingerichtet, in
der die PKV, die Leistungserbringer, ein unparteiischer
Vorsitzender, zwei weitere unparteiische Mitglieder sowie
das Bundesministerium für Finanzen und das Bundesministerium
für Gesundheit vertreten sind.

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Frage
Antwort
Bietet der Basistarif exakt dieselben
Leistungen wie die GKV
Gilt beim Basistarif auch das Kostenerstattungsprinzip
Wie hoch ist die ärztliche Vergütung
für Versicherte im Basistarif
Der Leistungsumfang des Basistarifs ist nach Art, Umfang
und Höhe dem 3. Kapitel des SGB V und damit den
Leistungen in der GKV vergleichbar. Das heißt also, der
Leistungsumfang ist nicht identisch. Genaueres kann erst
gesagt werden, wenn die Leistungen des Basistarifs im
Detail festgelegt wurden.
Voraussichtlich ja.
Im Basistarif werden der 1,8fache Satz der Gebührenordnung
für Ärzte und der 2,0fache Satz der Gebührenordnung
für Zahnärzte zugrunde gelegt.
Ist auf der Chipkarte vermerkt, dass
jemand Basistarifversicherter ist
Wichtig für die Abrechnungshöhe
beim Arzt
Stimmt es, dass Basistarifversicherte
nur durch Kassenärzte behandelt
werden dürfen
Gibt es im Basistarif eine Gesundheitsprüfung
Vermutlich ja.
Per Gesetz sollen die Kassenärztlichen Vereinigungen
sicherstellen, dass die Basistarifversicherten behandelt
werden, und zwar zum festgelegten Honorar. Daraus
folgt: Behandlungspflicht und Honorarbegrenzung gibt
es nur bei Kassenärzten. Privatärzte dürfen also höher liquidieren.
Eine Gesundheitsprüfung findet statt, um die Mehraufwendungen
zu berechnen, die sich aufgrund von Vorerkrankungen
ergeben, die auf alle im Basistarif versicherten
umzulegen sind. Sie wird für den Basistarif nicht
durchgeführt, um mögliche Risikozuschläge zu berechnen.
Allerdings dürfen die aus der Gesundheitsprüfung gewonnenen
Informationen dazu verwendet werden, Risikozuschläge
zu erheben, wenn der Versicherte aus dem
Basistarif in einen Normaltarif wechseln will.
Wird es im Basistarif Risikozuschläge
geben
Wird es einen Höchstbeitrag im
Basistarif geben
Werden auch im Basistarif Alterungsrückstellungen
gebildet
Nein, aber eine Risikoprüfung und die Vergabe eines
fiktiven Risikozuschlags, der dann beim Wechsel in einen
Normaltarif aktiviert wird.
Ja, er darf den Höchstbeitrag (in der Konstellation ohne
SB) der GKV nicht übersteigen.
Auch im Basistarif werden Alterungsrückstellungen gebildet,
die bei einem Wechsel innerhalb eines Unternehmens
und einem Versicherungswechsel mitgenommen
werden können.

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Frage
Antwort
Ist auch im Basistarif der gesetzliche
10-Prozent-Zuschlag fällig
Ist der Beitrag im Basistarif niedriger,
wenn der Kunde bereits länger
privat versichert ist
Wird der Basistarif nur von den Versicherten
im selben Unternehmen
subventioniert oder gibt es eine
Pool-Lösung
Wird es Aufbautarife auf den Basistarif
geben Wenn ja, bedeutet
dies das Ende der Normaltarife
Können Basistarif-Versicherte Zusatzversicherungen
abschließen
Findet § 178f beim Wechsel vom
Basistarif in die normale Vollversicherung
Anwendung
Der Basistarif ist eine substitutive Krankenversicherung,
für die der 10-Prozent-Zuschlag gezahlt werden muss.
Inklusive 10-Prozent-Zuschlag darf aber die Höchstbeitragsgrenze
nicht überschritten werden.
Je länger eine Person versichert ist, umso mehr Alterungsrückstellungen
sind gebildet worden.
Je mehr Alterungsrückstellungen gebildet worden sind,
umso größer ist der Anteil, der auf den Beitrag des Basistarifs
angerechnet wird. Dies kommt besonders bei einem
Wechsel in den Basistarif des gleichen Unternehmens
zum Tragen, da hier die Alterungsrückstellungen
voll angerechnet werden. Bei einem Wechsel in den Basistarif
eines anderen Unternehmens werden höchstens
die Alterungsrückstellungen in der Höhe des Basistarifs
mitgegeben. Allerdings gilt auch hier: Je länger der Versicherungsschutz
bereits besteht, umso mehr Alterungsrückstellungen
werden übertragen und umso geringer ist
der Beitrag.
Es ist eine Pool-Lösung vorgesehen, an der alle PKV-
Unternehmen beteiligt sind. Damit wird sichergestellt,
dass die Differenz zwischen Beitragseinnahmen und Kosten
im Basistarif gleichmäßig auf alle Unternehmen
verteilt wird. Dabei tragen die Versicherten in den normalen
PKV-Tarifen die Beitragskappungen im Basistarif
mit. Die Mehraufwendungen für Vorerkrankungen, die
im Basistarif nicht mit einem Risikozuschlag belegt werden
dürfen, werden von allen Versicherten in diesem Tarif
getragen.
Die Frage ist noch offen, aber auf jeden Fall wird es kein
Ende der Normaltarife geben.
Zusatzversicherungen sind im Basistarif grundsätzlich
möglich. Allerdings müssen diese ruhen, solange aufgrund
von Hilfebedürftigkeit ein ermäßigter Beitrag gezahlt
wird.
Ja.

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Frage
Antwort
Muss beim Wechsel in den Basistarif
die Familie mitkommen
Natürlich muss geprüft werden, ob nicht die ganze Familie
verpflichtet ist, eine Versicherung im Basistarif abzuschließen.
Wenn die ganze Familie nicht versichert ist,
kann eine Pflicht zur Versicherung für alle im Basistarif
infrage kommen.
Ansonsten muss die Familie nicht in den Basistarif mitgenommen
werden. Es können auch andere PKV-
Verträge gewählt werden. Nur beim Basistarif besteht
aber Aufnahmezwang durch den Versicherer, wenn die
Zugangsvoraussetzungen vorliegen.
Dabei muss bei einem Wechsel eines Familienangehörigen
von der GKV in den Basistarif beachtet werden, dass
die Familienangehörigen sich ggf. freiwillig in der GKV
weiterversichern können.
Kann man aus dem Basistarif wieder
in einen anderen PKV-Tarif wechseln
Diese Möglichkeit besteht innerhalb desselben Unternehmens
grundsätzlich immer. Allerdings muss bedacht
werden, dass der Versicherer für die Mehrleistungen eine
Gesundheitsprüfung vornimmt, wenn der Versicherungsschutz
in dem neuen Tarif höher ist als im Basistarif.
Darüber hinaus kann der beim Eintritt in den Basistarif
festgestellte Gesundheitszustand im neuen Tarif zum
Tragen kommen.
Kann man aus der GKV direkt in
den Basistarif wechseln
Kann man trotz Vorerkrankung in
den Basistarif wechseln
Welche Vor- und Nachteile hat es,
in den Basistarif eines anderen Unternehmens
zu wechseln
Jeder, der freiwillig in der GKV versichert ist, kann innerhalb
von sechs Monaten nach Ende der Versicherungspflicht
in den Basistarif der PKV wechseln. Freiwillig
versichert sind Angestellte, deren Bruttoeinkommen
drei Jahre hintereinander über der Versicherungspflichtgrenze
(2007: 47.700 Euro/Jahr) liegt, sowie Selbständige,
Beamte und geringfügig Beschäftigte (Personen
mit einem Einkommen unter 400 Euro im Monat).
Im Basistarif gilt Kontrahierungszwang. Das bedeutet,
dass der Versicherer niemanden aufgrund des Gesundheitszustandes
oder etwaiger Vorerkrankungen ablehnen
kann.
Der Basistarif ist einheitlich gestaltet, die Leistungen
sind bei allen Versicherungsunternehmen identisch.
Auch die Beitragskalkulation ist brancheneinheitlich.
Lediglich die unternehmensindividuellen Aufwendungen
(Verwaltungsaufwendungen, Schadenregulierungsaufwendungen)
können zu unterschiedlichen Beiträgen führen.
Allerdings dürften diese Unterschiede nur marginal
sein. Zudem gilt die Beitragskappung auf die Beiträge
inklusive der unternehmensindividuellen Aufwendungen.

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Frage
Antwort
Ist es möglich, auch nach Ablauf
der 6-Monats-Frist in den Basistarif
zu wechseln
Was passiert mit den Kunden, die
zur Zeit im Standardtarif die Kappung
auf 150% haben. Zahlen sie
ab dem 1.1.2009 im Basistarif
200%
Nach Ablauf der 6-Monats-Frist besteht für die PKV-
Unternehmen kein Kontrahierungszwang mehr für Personen,
die vor dem 1. Januar 2009 bereits – bei einem
anderen Versicherungsunternehmen – privat versichert
waren. Bestandsversicherte können allerdings jederzeit
bei ihrem aktuellen Versicherungsunternehmen in den
Basistarif wechseln, sofern sie das 55. Lebensjahr vollendet
haben oder die Zahlung ihres PKV-Beitrags Hilfebedürftigkeit
auslöst.
Nein, sie können im Standardtarif bleiben.

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6. Die Mitnahme der Alterungsrückstellung
beim Wechsel innerhalb der PKV (Portabilität)
Frage
Antwort
Wie wirkt sich die Portabilität der
Alterungsrückstellung auf die Beiträge
im Neugeschäft aus
Wie wirkt sich die Portabilität der
Alterungsrückstellung auf die
Beiträge im Bestand aus
Wann und in welchem Umfang kann
man seine Alterungsrückstellungen
bei einem Wechsel mitnehmen
Gilt die Portabilität der Alterungsrückstellung
nur von Basistarif zu
Basistarif
Können ab 1.1.2009 Alterungsrückstellungen
in begrenztem Umfang
für Neukunden immer mitgenommen
werden, egal, in welche
Tarife der Wechsel beim Mitbewerber
erfolgt
Die Neugeschäftsbeiträge steigen.
Das ist offen, es hängt von der Ausgestaltung der Portabilität
ab.
Jeder, der berechtigt ist, aus einem normalen PKV-Tarif
in den Basistarif zu wechseln (s. o.), kann Alterungsrückstellungen
mitnehmen. Wechselt er in den Basistarif
desselben Unternehmens, kann er alle Alterungsrückstellungen
mitnehmen, bei einem Wechsel in ein anderes
Unternehmen ist dies nur in Höhe des Basistarifumfangs
möglich. Letzteres gilt nur für Personen, die ihren PKV-
Schutz ab dem 1. Januar 2009 abschließen.
Nein, innerhalb der „neuen Welt“ wird die Alterungsrückstellung
im Umfang des Basistarifs zwischen allen
Vollversicherungstarifen übertragen.
Mitgabe von Alterungsrückstellung nur beim Wechsel in
eine substitutive Vollversicherung, die mindestens Versicherungsschutz
für ambulante ärztliche und stationäre
Behandlung beinhaltet – ansonsten keine Mitgabe von
Alterungsrückstellung.
Wie wird die Höhe der anzurechnenden
Alterungsrückstellung bei
Versichererwechsel berechnet
Zugrunde gelegt wird die Alterungsrückstellung, die angefallen
wäre, wenn der Kunde während seiner gesamten
bisherigen Versicherungsdauer im Basistarif versichert
gewesen wäre. Mehr wird nicht „mitgegeben“. Ist seine
tatsächlich „angesparte“ Alterungsrückstellung geringer,
wird nur diese „mitgegeben“.

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Frage
Antwort
In welchem Umfang wird die Altersrückstellung
eines z.B. 50-
jährigen, der 20 Jahre privatversichert
ist, auf ein neues KV-
Unternehmen übertragen Ergibt
sich hieraus ein Abschlag auf die
Tarifprämie und wie hoch ist dieser
gegebenenfalls
Ab wann kann man den 10%-
Zuschlag beim Versichererwechsel
mitnehmen und in welcher Höhe
In dem Umfang, als wäre er 20 Jahre lang im Basistarif
versichert gewesen. Da der Basistarif noch nicht kalkuliert
ist, kann noch keine Summe genannt werden. Auf
jeden Fall wird diese Summe zu einem Abschlag auf seinen
Zahlbeitrag beim neuen Versicherer führen.
Ab 1.1.2009, in welcher Höhe, ist noch offen.

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7. Folgen des WSG für die Beitragsentwicklung,
die Chancen der PKV und in rechtlicher Hinsicht
Frage
Antwort
Wieviel weniger Geschäft erwartet
die PKV durch die 3-Jahres-
Regelung
Ab wann lässt sich der Standardtarif
in Conas rechnen
Wie wird der Basistarif verprovisioniert
Wird der PKV-Wechsel zum
1.1.2009 inkl. Mitnahme der Alterungsrückstellung
verprovisioniert
Vorübergehend wird das Neugeschäft um 5 % bis 10 %
geringer ausfallen und dann ab 2009 wieder ansteigen.
Das kann noch nicht gesagt werden. Da es aber nur sehr
wenig Neugeschäft im Standardtarif geben wird, entstehen
keine Probleme, auch wenn Conas nicht genutzt
werden kann.
Eine Aussage dazu ist zur Zeit nicht möglich.
Im Prinzip ja, die Details sind zur Zeit noch offen.
Inwieweit bleibt die PKV in Zukunft
konkurrenzfähig, wenn die
GKV mehr und mehr über Steuern
finanziert wird
Wie wahrscheinlich ist es, dass die
Privilegien der Privatpatienten bei
einer neuen Gebührenordnung für
Ärzte erhalten bleiben
Werden durch die Gesundheitsreform
die Beiträge steigen
Wie hoch wird die Beitragsanpassung
der privaten Krankenversicherer
aufgrund der Portabilität der
Altersrückstellungen und des Basistarifes
ausfallen
Wie entwickelt sich der Standard- /
Basistarif beitragsmäßig
Das GKV-Problem aufgrund der demografischen Entwicklung
bleibt bestehen. Seine Auswirkungen werden
durch Steuerzuschüsse nur marginal zu beheben sein, so
dass die Attraktivität der PKV eher zu- als abnehmen
wird.
Wie die neue Gebührenordnung am Ende aussehen wird,
darüber lässt sich zur Zeit keine seriöse Aussage machen.
Der Basistarif wird sich aufgrund der Beitragshöchstgrenzen,
der Beitragsreduzierung bei Hilfebedürftigkeit
und des Verbots von Risikozuschlägen nicht selbst finanzieren
können. Er muss daher von den bereits heute
Versicherten subventioniert werden. Das wird sich entsprechend
auf die Prämienhöhe auswirken.
Das hängt ab
- von der Gestaltung des Basistarifs (Leistungsumfang),
- wieviel Kranke und sozial Schwache im Basistarif versichert
sein werden und
- wieviel PKV-Wechsler es letztlich geben wird.
Über diese drei Punkte lassen sich heute noch keine konkreten
Aussagen treffen. Gerechnet wird allerdings mit
zweistelliger Beitragserhöhung, aber nicht unbedingt mit
einer „2“ an der ersten Stelle.
Eine Aussage dazu ist zur Zeit nicht möglich. Erwartet
wird eher ein Beitragsanstieg durch Negativselektion.

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Frage
Antwort
Kann ein privat Versicherter zurück
in die GKV
Im Gesetzentwurf ist der Steuerzuschuss
zur GKV nicht ausdrücklich
zur beitragsfreien Versicherung
von Kindern ausgewiesen, besteht
somit überhaupt die Möglichkeit,
dass auch die PKV einen Steuerzuschuss
erhält
Ist die Subventionierung des Standard-
/ Basistarifes durch die
"Normalversicherten" ein Eingriff in
die Vertragsfreiheit Sind hierzu
Klagen angedacht
Die Regelungen zur Rückkehr in die GKV wurden durch
die Gesundheitsreform im Vergleich zu heute noch verschärft.
Arbeitslosengeld II-Bezieher, die vor dem Leistungsbezug
in der PKV versichert waren, haben kein
Rückkehrrecht in die GKV.
Eher nicht. Es sei denn, das Bundesverfassungsgericht
wertet die Steuerzuschüsse für die GKV als verkappte
Übernahme der Kinderbeiträge.
Ja.. Der PKV-Verband entscheidet bis Mitte April 07
über eine Verfassungsbeschwerde.