Ziel Physiotherapeutischer Hintergrund Studiendesign ... - Mt-omt.de

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gelesen und kommentiert
Risk Factors and Clinical Features of
Craniocervical Arterial Dissection
Risikofaktoren und klinische Erscheinungsbilder
von Läsionen der kraniozervikalen
Gefäße
Manuelle Therapie 2011; 15: 232 –233
J. Schomacher
Thomas LC, Rivett DA, Attia JR, Parsons
M, Levi C. Manual Therapy 2011; 16:
351 – 356
Zusammenfassung
Ziel
Das frühe Erkennen von Zeichen und
Symptomen der Läsionen kraniozervikaler
Gefäße (Craniocervical arterial dissection,
CAD) einschließlich feiner neurologischer
Befunde könnte helfen, ungeeignete Interventionen
wie Manipulation zu vermeiden
und medizinische Behandlungen einzuleiten,
um die Auswirkung eines
Schlaganfalls zu mindern. Die Studie
suchte daher nach Risikofaktoren für
CAD und nach ihrem natürlichen Verlauf.
Physiotherapeutischer Hintergrund
CAD ist die häufigste Ursache für ischämische
Schlaganfälle bei Menschen mittleren
Alters. Sie tritt oft spontan ohne
offensichtliche Ursache und mit einer Inzidenz
von 2,5 – 3 : 10000 auf. Vorbestehende
subklinische Gefäßerkrankungen
und -anomalien oder genetische Dispositionen
können möglicherweise dazu führen,
dass äußere Auslöser wie kleinere
mechanische Nackentraumata, kürzlich
durchgemachte Infektionen oder Viruserkrankungen
die innere Gefäßwandruptur
initiieren. Auch die Manipulation der
HWS wird gelegentlich mit ernsthaften
Zwischenfällen in Verbindung gebracht.
Kardiovaskuläre Erkrankungen tragen
gewöhnlich weniger zu Gefäßläsionen
bei unter 55-Jährigen bei. Dennoch wird
die Erfassung vaskulärer Risikofaktoren
vor manueller Behandlung der HWS
empfohlen.
Die in der Manuellen Therapie benutzten
prämanipulativen Untersuchungsprotokolle
identifizieren nicht alle Risikopatienten.
Besonders erschwerend ist, dass
Kopf- und Nackenschmerz oft die deutlichsten
Symptome der CAD sind, die somit
als muskuloskelettales Problem verkannt
werden kann.
Studiendesign
Retrospektive Analyse von Krankenakten.
Methode
In einem australischen Krankenhaus wurden
die elektronischen Krankenakten von
Patienten unter 55 Jahren mit radiologisch
bestätigter oder vermuteter Läsion
der A. vertebralis oder A. carotis interna
untersucht. Die Kontrollgruppe umfasste
Patienten gleichen Alters und Geschlechts
mit klinisch-radiologischer Schlaganfalldiagnose
anderer Ursache als CAD.
Gesucht wurden die vorhandenen Zeichen
und Symptome des Schlaganfalls,
die Geschichte vorausgegangener Ereignisse
insbesondere mechanische Traumata
und speziell manuelle Behandlungen
der HWS sowie der vorher bestandene
medizinische Zustand der Patienten. Die
Bilder von Gehirn und Gefäßen sowie
der Ausgang des Schlaganfalls anhand
des Modified Ranking Score wurden beurteilt.
Ergebnisse
Die Unterlagen von 90 Patienten mit
Schlaganfall wurden gesichtet, wovon 47
durch CAD und 43 kardiovaskulär verursacht
waren. Als Risiko für CAD wurde
bei 30 CAD-Patienten (64%) ein geringes
mechanisches Trauma in den 3 Wochen
vor dem Schlaganfall identifiziert, von
denen 11 (23%) Manuelle Therapie erhalten
hatten. Von den kardiovaskulären Patienten
hatten nur 3 (7%) ein solches
Trauma erfahren und nur 1 Patient hatte
Manuelle Therapie bekommen. Dieser
Unterschied ist statistisch signifikant.
Radiologisch nachweisbare Gefäßanomalien
waren bei 17 CAD-Patienten (36%)
gegenüber 7 (16%) kardiovaskulären Patienten
vorhanden. Kürzlich durchgemachte
Infektionen oder Viruserkrankungen
wiesen 12 CAD-Patienten (26%) auf,
verglichen mit 4 (9%) kardiovaskulären
Patienten. Dies könnte die Häufung von
CAD in Herbst und Winter erklären.
Kardiovaskuläre Risikofaktoren wie Bluthochdruck,
erhöhter Cholesterinspiegel
und andere Begleiterkrankungen traten
gehäuft bei den kardiovaskulären Patienten
auf, nicht aber bei den CAD-Patienten.
Das häufigste klinische Merkmal war
Kopfschmerz bei 30 CAD-Patienten (81%)
im Vergleich zu 22 kardiovaskulären Patienten
(51%). Die vertebrobasiläre Gefäßläsion
trat am häufigsten mit (oft okzipitalem)
Kopfschmerz (23 Patienten
bzw. 85%), Nackenschmerz (keine Häufigkeitsangabe),
Schwindel (14 bzw. 52%)
und Unsicherheit (18 bzw. 67%) auf. Läsionen
der Carotis interna zeigten Kopfschmerz
(15 bzw. 75%), Ptosis und Faszialislähmung
(jeweils 12 bzw. 60%) sowie
Schwäche in den oberen (13 bzw.
65%) und unteren Extremitäten (10 bzw.
50%).
Die kardiovaskulären Patienten litten in
22 Fällen unter Kopfschmerz (51%), Dysphasie
(30 bzw. 70%), Schwäche in den
oberen (32 bzw. 74%) und unteren Extremitäten
(26 bzw. 60%), Parästhesien
in den oberen Extremitäten (20 bzw.
47%) sowie Faszialislähmung (20 bzw.
47%).
Einen günstigen Ausgang mit einem Modified
Ranking Score ≤ 2 (gehfähig und
selbstständig) erfuhren 72% der Patienten
beider Gruppen.
Diskussion
Aus manualtherapeutischer Sicht das
wichtigste Ergebnis dieser 1. retrospektiven
Studie zu kraniozervikalen Gefäßläsionen
ist eine statistisch signifikante
Verbindung zwischen kürzlich erfahrenem
geringeren mechanischen Trauma
einschließlich Manueller Therapie und
durch CAD verursachten Schlaganfällen.
Dieser Zusammenhang fehlte bei kardiovaskulär
verursachten Schlaganfällen.
Manualtherapeuten sollten in solchen
Fällen besonders auf subtile neurologische
Symptome und Zeichen wie Gleichgewichtsstörungen,
Ptosis und Sehstörungen
achten. Überraschenderweise
trat Schwindel nur in 52% der Patienten
mit vertebrobasilärer Gefäßläsion auf!
Weiter sollten Manualtherapeuten bei
der HWS-Behandlung minimale Kraft
anwenden und plötzlich auftretenden
Nacken- oder Kopfschmerz nach der Behandlung
als Warnhinweis für eine potenzielle
Gefahr beachten.
Die Krankenakten enthielten keine Spezifizierung
bezüglich der Art der Manuellen
Therapie, weshalb keine Rückschlüsse
auf möglicherweise zu vermeidende
Techniken gezogen werden können.
Die retrospektive Studie liefert keine
Gründe für ein systematisches Erheben
kardiovaskulärer Risikofaktoren vor Manueller
Therapie zum Erkennen von CAD.
Sie weist einige Einschränkungen auf und
erlaubt nicht, einen direkten Zusammenhang
zwischen Ursache und Wirkung abzuleiten.
Dies ist bei der Thematik mit
prospektiven Studien jedoch auch nicht
möglich.
Heruntergeladen von: Jochen Schomacher. Urheberrechtlich geschützt.
Schomacher J. Risk Factors and… Manuelle Therapie 2011; 15: 232–233 ∙ DOI http://dx.doi.org/10.1055/s-0031-1281913

gelesen und kommentiert 233
Schlussfolgerungen
Läsionen der kraniozervikalen Gefäße
können sich in Form muskuloskelettaler
Beschwerden äußern. Manualtherapeuten
müssen geringere mechanische
Traumata einschließlich Manuelle Therapie
in der Vorgeschichte sowie subtile
neurologische Symptome und Zeichen
suchen. Bei der HWS-Behandlung sollten
sie minimale Kraft in anwenden und ein
anschließendes plötzliches Auftreten von
Nacken- oder Kopfschmerz als Warnhinweis
für eine mögliche CAD beachten
Kommentar
Folgeschäden nach HWS-Manipulation
können mit bleibenden Lähmungen bis
hin zum Tod dramatisch sein [4]. Ihre
statistische Häufigkeit wird oft mit Aussagen
relativiert, wie z.B. sie seien seltener
als Todesfälle durch Rauchen oder
Straßenverkehr [3]. Während Autounfälle
jedoch statistisch erfasst werden, ist
von einer hohen Dunkelziffer nicht gemeldeter
Schäden nach Manipulation
auszugehen. Zudem hilft ein Relativieren
weder Patienten noch Kollegen, denen
ein solches Ereignis zustößt.
Eine Befragung australischer Physiotherapeuten
ergab, dass mehr als die Hälfte
selten oder nie Tests zur kraniovertebralen
Instabilität vor HWS-Manipulationen
durchführt. Weiter erkannten mehr als
50% der Physiotherapeuten nur 7 von
42 mit der kraniovertebralen Instabilität
zusammenhängende Symptome und Zeichen
[2]. Wie gut können wir folglich
Patienten mit einem Risiko für Instabilität
oder Gefäßläsion vor der Behandlung
erkennen – und wie oft bemühen wir
uns ernsthaft und gezielt darum?
Die Studie erlaubt leider keine Aussage
bezüglich der Techniken. Der Hinweis
der Autoren, nur minimale Kraft bei der
HWS-Behandlung anzuwenden, lässt sich
durch Kaltenborns [1] Rat ergänzen, insbesondere
Manipulationen der HWS als
Traktion in der Ruhestellung durchzuführen.
Auch die Traktionsmobilisation
in der Ruhestellung, besonders in der
oberen HWS und kombiniert mit statischen
muskulären Techniken wie Anspannen/Entspannen
kann äußerst wirksam
sein – bei aus mechanischer Sicht
wahrscheinlich geringstmöglichem Risiko.
Literatur
1 Kaltenborn FM. Manual Mobilization of the
Joints. Vol. III: Traction-Manipulation of the
Extremities and Spine, Basic thrust techniques.
Oslo: Norli, 2008
2 Osmotherly PG, Rivett DA. Knowledge and use
of craniovertebral instability testing by Australian
physiotherapists. Manual Therapy
2011; 16: 357–363
3 Rosner AL. Zerebrovaskuläre Ereignisse. Risiken
der zervikalen Manipulationsbehandlung
im Licht neuerer Erkenntnisse – ein
Überblick. Manuelle Medizin 2003; 41: 215–
223
4 Schomacher J. Manipulation der HWS und
evidenzbasierte Medizin. manuelletherapie
2007; 11: 229–239
Jochen Schomacher
Florastr. 5
8700 Küsnacht
Schweiz
Jochen-Schomacher@web.de
Heruntergeladen von: Jochen Schomacher. Urheberrechtlich geschützt.
Schomacher J. Risk Factors and… Manuelle Therapie 2011; 15: 232–233 ∙ DOI http://dx.doi.org/10.1055/s-0031-1281913