JS-Schmerzphysiologie-2-mt-2001 - Weiterbildungsträger Manuelle ...

Schmerz - Entstehung, Leitung, Verarbeitung
und physiotherapeutische Beeinflussung, Teil 2
I. Schomachel
Willstätt
Zusammenfassung: Schmep ist das häufigste symptom, das
Päti€nter zum Aftt und physiothe.apeuten führt. Es werden
die physiothe.äpeutischen Möglichkeiten aufqezeigt,
Schmerl ln den verschiedenen Ebenen seiner Enktehung, Lei
tlng und Verarbeitung zu beeinfllssen. Ziet des Beitrags ist
die Schaffung eines Konsens zum schmeu. Unklare Aspekr€
zum fhema werden äbs.hließend zur Diskussion gestetlr.
Schlüsselwörter: Schmez - physioloqie des schmerzes -
physiotherapeutische
Schmerzbeh.ndlung
summäry: Pain is the most common symptomtaking patients
to the docto. or physiotherapist. The aüthor describes the
physiotherap€utic possibilities to @ntrot pain on its djfferent
levels of origln, transmission and digestion. The aih is to
.reate a consent to päid. Unseftled aspects of the topic are
Put !p to discussion.
(eywords: Pain - measurement , classification - physiotosy -
PhysiotheraPeutic treatment
il Schmerzbehändlung
Die Behandluns von Schmerzen greifr an den verschied€nen
Ebenen def Schmerzentstehung, leitüng und venrbeihrng
an und kann entsprechend unrerteilt werden. Im Fotgenden
wird auf die komplexen Wirkrngsweisen der Medikamenre
verzjchtet. Es sei jedoch beront, dass ihre Effektivirät groß
ünd jn d€r Behandluns hoch akurer ünd peßistierender
Schmerzen oft unerlässlich ist. Man denke nur an die Zahnarztbehandluns
ohne Lokalan:isthesie oder die Operation
Auch die seit der Antike gebräuchliche Schmerz b€handluns
mit opiüm {lsra€l 1968), in Form der Exraktion des feinen
Morphins durch den deutschen Apotheker Fded ch Wilheln
Se.lürner (1781 1841 ) verfeinert, isr nach wie vor aus der
Schmerzbehandlung nicht weszudenken {Metrack u. Wall
1996).
Dje wohl vorrangigste Aufgab€ des Physiotherapeüren besteht
in def möglichst frühzeitigen Besserung bzw Beseiti-
Manuelle Therapie 5 (2001) ll2 120
o CeorgThieme Verlag Stuttgart, New Yo.k
ll anUeq&," Fachwissen; schmerz
gung der L:isionsußache, die für den Manualthe.äpeuten als
Fünktionsstömng im arthro-neü.o-muskulären System zü sü
chen ist. Hinzu kommtdie Förd€rungdes üngesrörten Ablaufs
def physiolosischen Wundheilung und die Steiseflrng def Belastbarkeit
der cewebe (van den Berg 1999).
Zur Verringerung des Schmerues können durch geeignere
physiotherapeudsche Maßnahmen die Erresbärkeir der peripheren
Rezeptorcn gesenkt und im ZNS sowohl die catecontrol
Mechanismen als auch die abst€isende Hemmung
stimuliert werden- Die posirive Beeinflussung der kognitjv-
€motionalen Verarbeitung der Schmerzwahmehmung kann
ebenfalls zu einer Linderuns führen. Dazu gehöft sowohldie
sachliche Instruktion zunl Umgang lr]it dem Schmerz (Verhaltensrcselung)
als auch die positive BeeinflussuDs des
emotionalen Empfi ndens.
Ineflektive Therapieansätze müssen fnihzeitig efkannt und
geände.t werden. Lang andaüemde Schmerzen führen zur
genännten Hyperseosibilisierüng der peripheren Rezeptoren
und des ZNS und begünstigen damit die Entstehungdes chro
nischen Schme|zes. Daher sollte jeder Therapeur zum wohl
seines Patienten die eigenen Crenzen bei der Schmerzbe,
handlLrns €rkennen, um gegebenenfalls konsequent und
möglichst schnell die Hilfe anderer personen des B€hand
lungsreams zu sucnen_
' Behandiung in Systen der schmenentstehung
Be s ei ti gun I d e r Schad e n s ur sac h e
Eine mechanische Gewebezerstörung sowie eine zü sräfke
Beansprüchuns dürch Zug und Druck, sofern sie die Belastbarkeit
der Gewebe überschreiten, führen direkt zur Stimu
lation der Nozizeptoren. Die Behandlüng beinhaltet fotgtich
eine riögliche Beseitigung der Schadensursache. Haltungsund
Bewegünssforrnen, die zur Einwirhng zu großer äußerer
Kräfte führen, sind daherzu vermeiden. Das ungewohnt lange
und schwere Afbeiten in vo.nübe. gebeugter Rumplhalrung
bei ein€m akuten Bandscheibenvorfall isr ein einleuchrendes
Beispiel füf eine zu verneidende B€lashrng, die schme|z aus
Iöst-
Neben der Korrektur des (äußeren) Haltunss- ünd Bewe,
sungsve.haltens ist besonders die Optimierung de. (innefen)

Schmetz Entstehufg. Leit!ng, Veraüeit!ng und physiotherapeutische Beeinfluss!nq, Tell 2 N4anuell€ TheEpie 5 (2001) 113
Merke: Ansätze der Physiothe.apie in der S.hmezbehandlung
System der Schmerzent5t€hung Bes€iugungdef vofallemmechafis.hen 5chadensußache(n) dosieftesBewegen
Fijrderunq des ungestörten Ablaufs der physloloqischen Wundhei
üns
Steigerung def Be astbarkeit def 6ewebe
- schnep inderung durch M nderung der En€gbtrkeit pe pherer
systeo def Übedügun9
systen der WJhrnehnung
cate co.hol system
abneigende Hemmunq
Schmez indetung: koqnitiv.emotiona e Vefa|beitLng def 5chmep-
FLrnktionen von Bedeutung, die eine physiologische Halturg
und Bewegung efmöslichen. Dies b€trifft physiotherapeutisch
betrachtet vo. allem die A.throldnematik, d.h. das phy
siolosische Rollgleiten def Celenkflächen. sowohl Bewe
güngseinschr;nkunsen (Hypomobilitäten) als auch Ubefbcweglichkeiten
(Hyp€rmobilitäten) können zu einef urkontrollierten
Belastung von Ceweben vom Celenkkno.pel bis
hin zu den bewegenden Mlskeln ünd danit zu Miko bzw.
Makroträumen führen.
Alle Fakroren. die die Ctundfilnktion des Rollgleitens stören,
sird jn def Physiothe.apie zu berücksichtigen. Daz! gebören
,owol' fin"dsse de, rF,hdlis.tFr B-segrrg 2ppd r., rl.
auch seines neurologischen steuersystems und des angiologischen
Veßo.sunsssystems. Das Erieben der Beweglng, die
Emährung und andere Faktoren sind zusätzlich zü beachten.
Bei def Bewegungstherapie ist es wichtig, nozizeptorische
Reize zu ve|meiden. dje F€hlinnervationen und damit unphysiologische
Bewegungsabläufe zü. Folge haben. Daher sollte
die physiotherÄpeurische Behandlurg generell schmeztiei
sein (Ausnahnen s. u.l.
Fördenlng des ungestörten Ablauß det physiolagisclpn wund
heilung
- Mlt zum dosierten B€wegen
- positiv€ Bee nflu$ung
- eventue I lllie beim Umqänq
(Reiffeßcheid
u. Weller 1989, de Moree 1997, lan den Be.g
1999).
Steigerung der Belastbatkeil der Cewebe
Die Belastungsabhängigkeit f= stress dependenc€l aUer Bindeund
Stützgewebe erklärt ihfe atrophische Reaktion (At.ophie
. Rj.kbrldr rg Fi rFc orgar\ oder "ire. Cewebe.l dul Un.belastuns
(Akeson et al. 1992). Die dad'rrch verminderte cewebebelastbarkeit
macht diese anfällis fü. Uberbelanung
und da.aLß resültierende Mikro- und Makrotraumen, die
letztendlich zur Degeneration und zu Schme|z führen.
Die Komplexilät dieses G€schehens wird z. B- bei der osteoporose
deutlich. Bewegungsmangel eryibt einen verminder-
,Fn I\ ro.rprb ld Ingcre T LrdfehlhJ.(un8fr f'1 /u erner r"
chanischen Meh.belastung der Knoche[ z.B- der ventfa]en
wifbelköfpe(eile dufch Hyperkypbose der BWs {Klümpel
1994).Vi€lschichtige hormonelle und metabolische Faktoren,
die auf den Knochenstoffwechsel einwifken, sind neben Bewegung
ünd Haltung mit aüsschlaggebend. Da.aus ergibtsich
die Notwendiskeit einer plu disziplinären Behandlung.
schmenLindenlng durch Minderuns der Effesbo*eiL peiphercr
D.uck und Zugbeanspruchung dufch Bewegung in für alle Neben der mechanischen stimulieruns def Nozizeptoren ünd
Gewebe des Bewegurgsapparats def funktionsefhaltende ande.er Rezeptoren führen chemische Stoffe der zerstörten
R€iz. Dies gilt auch für di€ sich bilderden Narben- und Repa- Gewebe und des Entzündungsprozesses zu ihrer gesteigeften
rationsgewebe w;hrend der Wundheil ng. Hinsichtlich der Erfegbarkeit. so hat beispielsweise Sauerstoffmangel in Mus-
Dosierung der Eewegungstherapie ist zu beächten, däss die kel durch eine Abwebrspanmrng (Spasmus) eire Ubeßäue-
spannuns aui die ve.letzten cewebeteile diese während der runs und damit Schnev zu. Folge. Eine Verbesserung der
WundheilLrng nichl eneut schädigt. Die Immobilisation in Durchblutüng (im Müskel auch durch entspannende Maß
def akuten Entzündungsphase ist eine wesentliche und leidef nah'nen) lördert durch ,,ALlsspillen" den Abtransport dieser
olt v€rnachlässiste Maßnahme (de Morree 2000).
SchneEmediatofen und bewirkt eine bessefe Saue.stoitue.
sorgung def c€webe.
Die Phasen der Wundheilung mit den entsprechenden thera
peutischen Bewegrlngsbinweisen sind in Tabelle 5 dä.gestel1t Es wi.d angenommen, dass Kälte einen biochemischen
SchmeEmediator (Fakto. Pl durch lnaktivieruns redu,jeren
kann. Dies erklärt wahßch€inlich die dürch Kälteanwendun
sen zu erzielende schmerzlinderung. Dasegen erscheint die
.'"trry''T€ryry
Fachwissen: schmerz tlnnUgl,!6"
"

114 N4anuelle Th€rapie 5 {2001) j. schoma.her
Iab.5 Phasef de.wundheilunq des Btndeqewebes
4.-14. Taq)
ca.5.-2r.
rug
160. Täg
- Eiodflfgen der cefäße und Eifwandeff voi
Leukoztten, Mäkrophag€f rid anderen Z€lie.
E nwandem von F brcblastei !nd and€ren Z€l
Steigerung der Aktivität der Flbrobaster
Prc lfc€uon (= Wucherunq) de. zellen !nd Fa
sern, vor a €m von Ko agen TyP rrl
EReuqung vön crundsubstanz (Mat|x)
- st€igeru.g de. Pfod!ktion von Cr!ndslbnanz
Dickenzunahme der kolläsenei FAern !nd
dercn Umwand unq vom weolqef belastba.en
Typ lll ln den stäbilen Typ (bzw. Typ l)
- Vermlndetunq def Anzahl ünd weitere Um
wand un9 der Kollaqenfasem
- O entietung def Fas€rn entspre.hefd der
Spannunq bzw. der Belanlng des Cewebes
- RuhigstellL.q der veret2ten Cewebetei€. lf
defen leine Spdnnuhg entstehen so
- spannungsfr€ie Bewegungen sind ndglich ud
empfohlen. tofe.n lm veretzten Cew€be ke ne
spa.iunq entsreht (Rouzaud 2000)
- Dies ist der Fal , wenn die Läsiof klein ist und
bena.hbarte Ceweb€anteile oderOsteosyfthe
sen bzw S.hiefef dle belm Eewegen ertste
lrefde Spannung übemehnen können
Beginn voßlchtiqer B€we9!ngen, ohne Sponnung
aufdie belrotfenen Gewebeteie zu bi.qef
leqi.f de.zlrehmender tparnlnq beih efdgra
dlg€f Beweqef auch alf die betfoffenen Cewe
- zunehmende 5.e&4i9 der Bew€gLngen bis
aß Ende d5 Ausnaßes
- vemehrte Eeaslunq d€s verlet2ten Gewebes
oft genannte Senkung der Nervenleirgeschwindigkeit al5 Ef (d.h. als schmerz währgenommen) \verden, während sie für
kläruns ansesichts der (längsamen) Leitungsgeschwindiskeit sich alleine lnbemerkt sebljeben wäre (Butlef 199s).
von 0,5-2 m/s der c-Fasern als unbedeutend.
Bei der physikalischen Therapie ist zu bedenken, däss wie
Wärme führt zu einef Erböhung der schmerzschwelle und de.holte noxische (- schädig€nde) Reize die Schwelle der Re
überdie Mehrdufchblutung zu einem Abtransportvon Rezep zeptoren senken und dadürcb evenluell aufDauer eine Chfo,
tor sensibilisierenden Substänzen. Cleichstrom kann das nifizierung des Schmerzes einleiten können. Aus diesem
Membranporenzial der Rezeptoren ve.ändem und so die Crund sollte die Physikalische Therapie schm€ülr€i sein
Reizschwelle erhöhen.
(Ausnahme s. u.).
Einer der sensibilisierenden, durch Entzündüns freis€s€rzten
Faktoren ist Prostaglandin, durch dessen Hemmung nichtsrefoidale
Antirheümatika (das älteste ist Aspi n) peripher die
Schme|zempflndlichkeit senken.
Efferente sympathische Fasefn können Noradrenalin sezefnieren,
das bei alpha-adrenergen Rezeptofen mögliche.weise
die Enpfindlichkeil verstäiken kann (cifiord 2000). Dahe.
kann die allgemeine sympathische Aktivitär auch einen Einflüss
auf die Erfesbarkeit der Rezeptoren im Ceweb€ haben.
Damit lässt sich zum Teil die schmerulindemde Wifkrng
physiolh€rapeutischer Maßnahmen erklär€n, die wie die Bin
d€gewebsmassage vor allem auf das vegetative NeNensys
Die Mindetung bzw. Entfemuns eines im cewebe nozizeptorischen
Reizes inl Verlaufdes Nervs hat eine Efhöhung seiner
Schmerzschwelle und damit auch seine verringefte Eüegbar
keit zur Folge. Dies silt besonders für das Doübl€ rnrrh pienomenon
(doppeltes Quetschungssyndrori), bei dem eine 2.
Läsion zu einer Steigerung def Empfindlichkeit des Nervs
führt. Dadüfch kann die anlangliche Läsion klinisch relevant
ltl au n$!9,," Fa.hwissen: schmerz
Therapien, die die Crenze des schnerzhalten erreichen, sind
nur in Sonde.fällen geboten, wie z.B. die DehnLrng von Nar
bengewebe de. Haut nach Vefbrennungen oder bei Pleuriris
zuf Verhind€runs einer Pleufaschwarle. Bei den bislans an,
sesprcchen€n periphercn Mechänisnen sind möslichelweise
zunl Teil die spinälen odef höheren ReaktioDen (mit) ent
scheidelrd für den Therapieerfalg.
Behondlung in System der übertragung
venn eidunq zentraler Hpersensibilisierung
Die komplexen Vorsänse im ZNS stellen ein ZusammenwiF
ken verschiedener Faktofen von Eregung und Hemmung dar.
Wiede-holre Lrd ärg irdauFrrdF sch nFr,,Fn fiFr"n 7u Fire
Steigerüng der Exzitabiljtät und damit zu einer zenträlen Hypersensibilisie.ung,
die es zu vefmeiden gilt. Die noxischen
Afferenzen aus der Periphe e müssen daher so sedns wie
möslich gehalten werden

S.hme|z Entstehung, Leitung. Vera.beltun! und physiotherapeutische Be€inilLrssung, Tell2 [4anuel€ Th€rapie 5 (200]) 115
Merke: Behandlung id System der Schmerentetehung ond -zuleitlng
Beseitisung def (mechafischen) SchadensuF - Ko ektu. des (äußefen) Naltunss lnd
Kotrektlr d€r das Ro qleiten störcndentuktoren (2.8. Mechanik, Neu.oloql€....)
Steigerurq der Eelastbarkeit der Cewebe
Senkun! der Ereqbafkeit
Die schnelle BehandlLrng ffisch€r Vedetzungen mit schmerz
hemmenden N'laßnahmen ist daher zur Vermeiduns def zen
tralen Hypersensibilisie.ung angezeigt (Melzack Lr. Wall
1996, s. 178).ln der Sportthe.apie !vi.d dies durch die solor
tige Anwendung von Käite, Komprcssion, Hochlagem und Ru
higstellüng erreicht. Auch der cründsatz, dass Physiotherapie
keinen schmerz pfovozieren soll, findet hier eine Beg|ündung.
s ch me I zlinderu ry im cat e-conarol-Sysf em
Sensorische Reize vor allem dickfase.iger beta Alferenzen
(2.8. M€chanofezeptoren) können die komplexen Vorsänge
zwischen lnhibirion und Exzitation in der Substantia gelalinosa
Rolandi des Hintefhorns beeinflussen. Entsprechend der
cote-Control:Thearie (Abb. 8l hemmen sie die Übertragtng
vof allem def nozizeptiven C Faserinpulse (Melzack u. Wäll
1996). Kälte, Wärme, Dtuck ünd Zog (dürch Bewesuns und
N-'lassase) ebenso wie Hitze (heiße Rolle) ünd bestimmte
\rrö"ne def Elelr or\e dpie 5ind in der fhv5'o heriDi" j'gF
wandte Stimuli, die über beta-Fas€rn hemmend auf diese
SchmeEtore wirken. Diese sensorische Modulation ist ein
Hauptansatzpunkt der allsemeinen Schmerzbehandlüng in
der Physiotherapie.
Schnetzlinderun! durch absteicende Hemmung
Von den äufsteigenden nozizeptiven Leitungsb:hnen gehen
Abzweigunsen in die Formatio reticulads (Visilänz = WachsamlGit)
ünd in das periaquäduktale Clnu (in Medulla ünd
N-'lesenzephalon) ab. Diese Hi.nsebiete haben eine onnnozi'
zeptire F.rnfttion, d.h. sie können eine absteigende Hemmung
auf die Ubeftrasungsstellen im Hinterhorn aurlösen (He
1992). Dies geschiehr teils über Nerue|bahnen und teils über
die kö|pereigenen Opiate (Endorphine, Enkephaline, ...).
Entzünd!n!sphase: keine 5pannrng aüf die Läslon (evt. Ruhlgst€llü.q)
Po ferauonsphase: Bew€ge. ohre spannug
konsolidlerungsphaser Bewegen mit zunehmender Spännu.g
RenodeLierurqsphaser B€weSen mit€ndqradlqef 5pann!nq
Belastunqsabhänqigkelt aller Binde und stüt2!ewebe: otqane üha ten sich d!rch ihre
veminde.te 8e astbarkelt i schne efe Uberbeänuog mlt [/ikro- !nd lvlak.oha!mata, die
sch ne2 vetußachen können
,,Auswas.hen von s.hmerzmedhtofen (Durchblut!igseAöhun!)
Wäfme senkt Ercqb.fkeit def Re2eptofc. und efhöht Du.chblutung
Cleichstrom efhöht die Reizs.hwe e
Freisetzung von Nofadrcnalin du.ch effereite sympathische Frem
Entfeffuns welteferschmepq!elen (double.tush ph€iomeioi)
Aurnohmej nolwendlge cewebedehnlnq k.B. Brandnaö€f, P eurt t
ko atefal€rAstvon
A.b€ta Faser
I s,bstant"c"tontno,unounai,
.1
lri.ll"",ll::l"'
e,zitätoris.hes \ffi
Inremeu rcn
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-T
ko lat-"6LeA3tvon
A de tä- buw. c'Faser
Abb, I 5.hematis.he Übeßlcht über dle cate'cöntrol Theofle.
Fachwissen: s.hmerz tlaun4{!ß".

ll6 l,4änuelle Therapie s (200])
Zu dieser Tätigkeit we.den die Formatio reticulads und das
periaquäduktale Crau durch rllgemeine Bewesunssreize(be
sonders läns andauernde) anger€gt, weshalb Ausdaüertärig
keiten eine schrnerzlindernde Wirftung haben. Auch be,
stimmte Stromform€n können die absreigenden Hemmmechanism€n
fördern. Diese deszendierende Henmung der
SchmeEübert.agung geht nicht vom segmentalen oder parasegmentalen
Bereich aus. Di€ Formatio fericularis ünd das
periaqüäduktale Craü können daiüf von überall, d.h. sowohl
von anderen Reizen aus der Pedpherie als auch ourcn eno
t'on:le Einflüsse stimulieft werden. Die Mechanismen erklä
ren die mehdach nächsewies€ne Placeboanalsesie und könnlen
auch der entscheidende Fakto. bei der Akupunkuf sein
(Eenedettj 1997).
Merke: Eeh.ndlung im systed der überrraglns
Vermeidung derzentralen Hype߀nsibilisie.ung (senken der noxischen
Afferen2€n in der Peripherie)
Hemmuig 'l
- Cate-Contfol System im fllnt€rhorn
- Deszendierende Hemmme.hänisnen von der Fornatio rcicLtaris
und dem periaquäduktalen 6fau
Eine klassische Ausnahme des Prinzips der schmerzfreien Behandlung
bildet diesogenannte counter-irdtation (cesenreizmg),
bei der ein mechanischer oder elekt.ischer Zweitschmer
(herd- bzw segmenrnah) pfovozierr wird, un den
beklagt€n Schme.z zu lindem. Beispiele hierfür sind das blutige
schröpfen oder die ,,schmerzhafre Fdktionsnrassase", die
bei effabrenen Manualtherapeukn sesehen weden kann
(Melzäck u. Wall 1996).
Die Counter i.ntationwAd vofallenl bei starken chronischen
Schmerzen angewandt; ihre theoretische Erldä.ung stehr
noch aus (Melzack ü. Wall 1996). Aulgrund def genannten
Möglichkeit, dass sich wied€rholter Schmez selbst bahnt
und chronifiziert, muss die Ind;kation mit überleguns und
Vorsicht gestellt werdenl Dafür sprechen aüch negative vegetative
Reaktionen, die bein Patienten aultreten konnen.
Behondlung in systen det Wahmehnung
k hn erz 1 in d e nt fl E d urch ko enitiv - e no tio n a I e V e rc rb eitung d er
Schmerzwshmehmung
Kognitiv verhaltenstherapeotische Ansätze haben vof allem
bei chronischenSchmerzpätienten einezunehmenoeAnwen
dung gelunden (Hafdins 1998, Waddell 1998). Unter dem
Begnff S.hmeEcoptns (= schmerzbewältigong) wefden folgende
V€rfahren eingesetzt:
- das Einüben Schme|z verhütenderund verdeckender Verhaltensweisen;
hieru zählt auch die positive Beeinflussung
der Stimmungslage durch den Physiotherapeuten;
- das Betonen der (langsamen) Rückgewinnuns der Funktion
statt der Konzenkation aüf den (noch vorhandenen)
Schmerz. Dies ist ein wicbtiger Aspekt für den Physiothe-
llnnq'1fu ,," Fachwissen: s.hmerz
J. schomacher
rapeüten, da ef den P:rienten diese Fünktion real erteben
Die schmerzwahrnehmuns wird durch den Affekt (= heftige
Eresuns, Zustand außergewöhntichef seelischer Ange
spanntheit) ünd die Emotion (= Cemütsbewegung, seelische
Lrregurg'de\ lr.renren sll k bceinflu(

schmerz Entstehunq, Leitunq, Vela$€itunq und physiotherapeutische BeeinllLrs!Lrnq Teil 2 vlanuelle Theraple s (2001) 1'17
zes, obwohl ich dafür plädie.en wüfde, diese nehr auf die
Funktionsstörungals äuf anatomische und strukturelle 1-äsio-
Antworten hieraüf könnten ihr Forum - auch in Fom einef
Die kognitiv-vef haltensthef apeutischen Therapieansätze sol- Diskussion in dieser Zeitschrilt findenl Hieür sind die
len daher nicht außefAcht selassen wefden, sonde.n die Ma- deutschsprachigen Physiothef apeuten angesichts der interna
nuelle Therapie ergänzen, wie dies 'n den IFOMT-Standards tionalen Entwicklung aufg€fordef t.
beschdeben ist (lF0MT 1992).
tLlerke kognitiv-.dotionale Ve.arbeitu.g der Schdezwährneh-
schmeRbewältisung (schmerzcoplng)
- Einüben schmerz verhütend€r und - vefdeckenderVerfahren;
- Betonlnq des (la ngn men) Wiedersewlnnens d€r Funktion (wlch
tigef Arpekt für die Physlothefapiel)
Eed.hter Affekc und Emouo. prägen die schmezbewältig!nq !nd
können du.ch eln fdhliche! 2uveflichtliches Auftret€n des Physio
the€peuten positiv beelnflL$twerdenl
sage angewandt. welche Parameter existieren zur Indika
tion, Wahl der Technik und ihrcr Dosie.uns?
ä srhlussfolgerung
.Every
human being has a right to freedom from pain to tbe
extent that our knowledge p€rmits health professionals to
a.hieve this goal'(Melzack u. Wall 1996, Pretuce).
oedes nenschliche Sein hat ein Recht aüf Fr€ihe't vom
Schmerz bis zu dem Maß, zu d€m unsef Wissen die Cesundheitsberule
befähigr, dieses Ziel zu erreichen.)
s Diskussion
Schmerz ist die bewusste, sowohl kognitive als auch emotio
nal-affektiv€ Wahrnehmung der Nozizeptjon. Der Rezeptorenschmerz
registriert periphere Geweb€schäden, während
Dieser Beitrag möchte zur Diskussion und Ergänzung anre- der neuropathische Schmerz auf einer dirckten Läsion bzw.
gen. Es ist an defZeit, dass Physioth€rap€uten ihf Wissen und Veränderung der Nervenaxone ünd def Umschältstellen im
Könn€n zusammentragen, um geneinsam ihren Beruf zt1 ZNs b€ruht. Akuter Schmefz steht in einem m€hr odef wenr
städ(en. Nur so ist die Basis zü schaffen, ihn auf dem 'Ce ger proporrionalen Verbältnis zu eirer Cewebeläsion, wäh-
sundheitsmarld zu behaupten. Hiefür ist der Schmerz ein rend .hronischer Schmerz vof allem dufch die HypersenlibF
geeignetes Thema, da er in fast allen Ber€ichen der Physio- lisierung der Umschaltstellen im ZNS geprägl ist. Diese Hy
therapie von Bedeutung ist.
persensibilisierung ist unter allen tlmständen zu vermejden.
Daher soll die Physiotherapie bis auf wenige Ausnahmen
Besonders zum chronischen schmerz stellen sich def Physio- schmepfrei sein und den Schmerz mit allen möglichen MiG
therapie aktuelle Frag€n, die eine der Praxis dienliche Beantwortung
erfordern. Das Vermeiden d€r Hypersensibilisierung
teln rasch und elfektiv behandeln (Abb. 9).
durch Reduktiondes Schmerzes und das Ceschehenlassen der Physiorherapeutisch sreht def mechanosensitive Charaktef
physiolosischen Wundheilung der Läsion sind sicherlich die des Schmerzes im Mittelprlnkt: die Untersuchung findet heF
wichtigste Prophylaxe.
aus, welche Bewegung bzw Haltung mit den Schmerzen in
Zusammenhang steht und wie diese in def Behandlung geän
Doch wäs ist zu run, wenn der chronische Schmerz eingetre dert werden können, damit die Schnerzen nachlassen. Dabei
ten ist? Zu diesem Problenbercich stellen sich folsende stellr die Hype.sensibilisi€runs des ZNs b€in chronischen
Fragen:
Schmeru ein größeres Problem dar als bein äkuren Schme.z,
- Wie segm€ntspezifisch nüss die sensorische Moddalion bei dem die Bedingungen zrlr physiolosischen Wundheilung
(N.,lelzack ü. Wall 1996) ausseübt bzw wie segmentnäh des cewebeschadens optimal gestaltet werd€n müssen.
nüssen die mechanischen Alferenzen applizie* werden
ond düfch die Interneurone wirken? sind dazu die spezifischen
Techniken der Manuelle Therapie ertorderlich
odef reichen z.B. bei chronischen Rückenpatienten allge
mein aktivierende Bewegungsp.ogramme, wi€ sie delzeir
propagie.t werden (voisjn et al. 1994, seeger et al. 1997,
Beider Physiotherapie des schmerzes sind die folgenden An-
Voisin 1999)?
- lnwieweit wirken mechanische Reize allgem€iner Bewegungen
aui die absteigenden Hemmmechanismen anre- - Senken der noxischen Afferenzen (Beheben der Schadensg€nd,
und wie kann di€ allgemeine (lans andaüernde)
Bewegung wirksamer e'ngesetzt werden?
- Störungsfreier Ablauf der Wundheilüng (Troph'k T, Im-
Wie stark ist die fationale und emotionale Modifikation mobilisation/dosierte Bewegung)
def Schmeüwahrnehmung dufch kognitive Ve.haltens- Mindern der Rezeptorenempfi ndlichkeit:
rhefapie, und wie kann sie der Physio- bzw. Manualthe ' wärme: erhöht die schnerzschwelle, fördert den Ab
transport der Entzündungsmediatoren;
Wie fünktioni€rl die Counter irritation? Sie ,,produziert ' Kälte: inhibitied biochemische Schmerzmediatoren
Schne|z, um Schmerz zu lindem" und wird zur Erklärüng
von Thefapien wie z.B. de. schmerzhaften Friktionsmas- .
(2.B. Faktor P)i
cleichstrom: erhöht die Reizschwellel
f achwissen: schmerz tl anUfu .b

118 ltilanuelle Therapie 5 (2001) J. schomachel
Abb. 9 zusammenfasende ÜbeEicht
zum schmelzseschehen.
RezeptorenschmeE
Behaarte unbehaaft€Haut
llan ldk ,. Fachwlssen: schmetz
ne!roPatnG.herSchmeE
f-,-.*,
spinohalamicus Td.tus Com;issuDätba

S.hmerz Enistehufg, Leit!ng, Vefarbeilung !nd physiother:peLtisch€ Beeinfussurs. Teil 2 i\4anLrele TheEpie s (2001) 119
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Die Diskussion zu ihfer l(lärung sollte auch iD der
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:l D.nksagung
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Herrn P.ot Dr. med. W. Schmidt Kessen danke ich hefzlichst
24. Hengev€ld E. cedank€n zun lDdikationsbereich der Nlanuellen
Thehpie, Teil 2. Man!ell€ Therapie. 1999;3:2-7.
fü. die äuslührliche Hilfe beim Efstellen dieses BeitGss und 25. IFOMT (lnternational Federation of Orthopaedic Manipuladve
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