Physiotherapeutische Tests zur Symptomlokalisation im ... - Mt-omt.de

OriginalarbeitPhysiotherapeutische Tests zurSymptomlokalisation im HWS-Bereich*Teil 1Physiotherapeutic Tests for Symptom Localisation in the Cervical Spine AreaZusammenfassungAbstractJ. Schomacher60Nackenschmerzen sind weit verbreitet. In der Physiotherapiebzw. Manuellen Therapie werden sie häufig einem Segment zugeordnet(Symptomlokalisation), auf das sich die Therapie konzentriert.Zur wissenschaftlichen Evidenz dieses Teils der Untersuchungbesteht noch immer Unklarheit.Die vorliegende Literaturanalyse untersuchte die aktuelle Studienlagezur Reliabilität, Validität und erforderlichen Genauigkeitder physiotherapeutischen Symptomlokalisationstests.Die gefundenen Studien ergaben jedoch keine klaren Aussagen.Die Verschiedenheit der Studiendesigns, der angewandtenTechniken und Beurteilungskriterien sowie unterschiedlicheDenkmodelle erschwerten einen Vergleich der Studien. DieSchmerzphysiologie erklärt, dass Physiotherapeuten schwereine Schmerz auslösende Struktur, wohl aber eine Korrelationzwischen Bewegung und Schmerzveränderung finden können.Die notwendige Forschung zur physiotherapeutischen Symptomlokalisationerfordert die Beschreibung des benutzten Denkmodells,standardisiertes Vorgehen und Beachtung der Schmerzphysiologie.Neck pain is very common. In physiotherapy and manual therapyit is often attributed to a certain spinal segment (symptom localisation)to which treatment is consequently focussed. Scientificevidence for this part of examination is still unclear.This literature review analysed currently available studies concerningthe reliability, validity and accuracy of physiotherapysymptom localisation tests. The studies found did not allow anyclear conclusion. Differences in study design, applied techniquesand evaluation criteria and in the various conceptual models appliedmade comparison difficult. Our knowledge of pain physiologymay help to explain why physiotherapists have difficulty indistinguishing pain provoking structures but can identify correlationsbetween movement and pain variation.The necessary research into physiotherapy symptom localisationtests requires a description of the applied conceptual model, astandardized approach and consideration of pain physiology.SchlüsselwörterSymptomlokalisation · HWS · Denkmodell · Schmerzphysiologie ·Physiotherapie · Manuelle TherapieKey wordsSymptom localisation · cervical spine · conceptual model · painphysiology · physiotherapy · manual therapyEinleitung„There are great dangers, or ‘reasoning errors’, in assuming thatjust because a tissue palpated or tested reproduces a patientspain it has to be the ’source’ of the problem“ [32].* Abschlussarbeit des Bachelor-Studiengangs Physiotherapie der FH Fuldaund der Universität Marburg.KorrespondenzadresseJochen Schomacher PT· Dorfstr. 24 · CH-8700 Küsnacht · E-mail: Jochen-Schomacher@web.deManuskript eingetroffen: 6.12.2005 · Manuskript akzeptiert: 24.1.2006BibliografieManuelle Therapie 2006; 10: 60 –68 Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New YorkDOI 10.1055/s-2006-926710ISSN 1433-2671

HWS-Beschwerden verlangen von Physiotherapeuten eine klinischeLokalisation der Symptome, um einen geeigneten Ort fürdie Untersuchung und Behandlung zu finden. Weder im Inhaltsverzeichnisnoch im Index der englischsprachigen Standardwerkeder Autoren Boyling und Palastanga [12] sowie Grieve [33]finden sich die Begriffe Symptom localisation, provocation, localisationund alleviation. Auch physiotherapeutische Fachzeitschriftenim deutsch- und englischsprachigen Raum berichtenkaum über die Symptomlokalisation, wohingegen sie in deutschsprachigenFachbüchern zur Manuellen Therapie häufig beschriebenwird [52, 57, 65, 73, 76, 95].Die Tests beruhen auf der selektiven Bewegung einzelner Regionenbzw. Gelenke/Segmente, die an der Symptom auslösendenBewegung des Patienten beteiligt sind. Kleine Unterschiede inAusführungsdetails und Interpretation erschweren die Vergleichbarkeit.In den genannten Quellen fehlen Angaben zur Reliabilität(Zuverlässigkeit) und Validität (Gültigkeit) der Tests. Dies mag einGrund dafür sein, warum sich in Leitlinien, die sich mit der HWSbeschäftigen, keine Hinweise auf eine Symptomlokalisation alsTeil der Untersuchung finden [4, 58, 61]. Selbst die Ausbildungsrichtlinien(Educational standards) der IFOMT (International Federationof Orthopaedic Manipulative Therapists) erwähnen dieSymptomlokalisation nicht ausdrücklich [46].Die vorliegende Arbeit versucht, diese Lücke durch die Suchenach Studien zur Reliabilität, Validität und notwendigen Genauigkeitder Symptomlokalisation zu schließen.Vorkommen des NackenschmerzesIhre weite Verbreitung macht HWS-Beschwerden für Physiotherapeutenrelevant. Die Angaben zur Lebenszeitprävalenz von Nackenschmerzenvariieren zwischen 35–40% [58], fast 50 % [2]und 70 % [56]. Die Punktprävalenz (Schmerz am Tag der Befragung)beläuft sich auf 5 – 10% [56] bzw. 9,5% für Männer und13,5% für Frauen ([84] Tab.1). Diese Häufigkeit erklärt die enormenGesamtkosten im Zusammenhang mit Nackenschmerz [55].Relevanz der SymptomlokalisationDie Symptomlokalisation im HWS-Bereich ist wichtig, weil sichdie hier entstehenden Beschwerden auf vielfältige Weise äußernkönnen, sodass nicht von vornherein klar ist, ob und woher sieaus der HWS kommen.Galm et al. [30] berichten beispielsweise von Schwindel, der sichbei 24 von 31 Patienten (77%) durch Behandlung von HWS-Dysfunktionenbesserte. Neumann [62] ist der Ansicht, dass bei 40 %aller Schwindelarten die Ursache in der HWS liegt. Reid undRivett [67] fanden in ihrem systematischen Review zu zervikogenemSchwindel 9 Studien mit nur niedriger methodologischerQualität, die jedoch alle als positives Ergebnis eine signifikanteVerbesserung der Symptome und Schwindelzeichen nach ManuellerTherapie der oberen HWS zeigten.Aufgrund der Nähe zu den trigeminozervikalen Nuclei und der erfolgreichenBehandlung von Dysfunktionen in diesem Bereichsteht der zervikogene Kopfschmerz in enger Verbindung zu denoberen 3 Segmenten C0–C3 [10, 49]. Die KISS-Symptomatik (Kopfgelenk-induzierteSymmetriestörung) mit ihren vielfältigen Auswirkungenbeim Neugeborenen und Heranwachsenden wird erfolgreichmit Manueller Therapie der Kopfgelenke behandelt [6,7]. Besonders Funktionsstörungen des Segments C0–C1 gelten alsUrsache für viele Beschwerden bis hin zu Wachstumsstörungenwie die Skoliose [17, 18]. Wolf [94] schreibt den Kopfgelenken,den Segmenten C2–C3 und dem zervikothorakalen Bereich als mechanischenÜbergangsregionen eine besondere Bedeutung zu, dasich hier häufig Funktionsstörungen finden. Die HWS-Segmenteunterhalb C3 bewirken lokale, in den Arm und oberen Rumpf ausstrahlendeBeschwerden, sicherlich auch aufgrund ihrer anatomischenBeziehung zu den Nervenstämmen des Plexus brachialis.Viele dieser Ansichten beruhen auf Erfahrung und Meinung derAutoren und nicht auf wissenschaftlichen Studien. Bei diesen zahlreichenSymptomen muss die Symptomlokalisation herausfinden,welche Region bzw. welches HWS-Segment mit den Beschwerdenkorreliert und genauer untersucht bzw. therapiert werden muss.Seit langem finden die Bogengelenke große Beachtung alsSchmerz auslösende Struktur, obwohl theoretisch alle HWS-Strukturen Schmerzen verursachen können. Schon Bogduk undMarsland [9] konnten bei 17 von 24 Patienten durch diagnostischeBlockierung mit Lokalanästhetikum des medialen zervikalenNervenastes bzw. der Zygapophysealgelenke den idiopathischenNackenschmerz temporär ausschalten.Dwyer et al. [23] führten zum Dehnen der Gelenkkapsel bis zumAuftreten von Schmerz bei 5 gesunden Freiweilligen 11 Injektio-Originalarbeit61Tab. 1Epidemiologische Studien zum NackenschmerzAutoren Fragebogenaktion Rücklauf ErgebnisseGuez et al. [36]CotØ et al. [16]Bovim et al. [11]Im Rahmen des WHO-MONICA-Projekts(Monitoring of Trends and Determinants inCardiovascular Disease) in den beiden nördlichstenRegionen SchwedensIn einer nordamerikanischen Befragung(Gebiet Saskatchewan) zum Gesundheitszustandvon ErwachsenenIn einer randomisierten Populationsgruppein Norwegen6.000 von 8.356(72 %)1.133 von 2.055(55 %)7.637 von 9.918(77 %)– Prävalenz der Nackenschmerzen: 43 %, Frauen (48 %) mehr als Männer (38 %)– Chron. Nackenschmerz (> 6 Mon.): 19 %– Lebenszeitprävalenz: 66,7 %– Punktprävalenz 22,2 %– Nackenschmerzen und Fähigkeitseinschränkung mit geringer Intensität inden letzten 6 Mon.: 39,7 %– Starke Nackenschmerzen mit geringen Fähigkeitseinschränkungen in denletzten 6 Mon.: 10,1 %– deutliche Funktionseinschränkungen durch Nackenschmerz: 4,6 %– Nackenschmerz im vergangenen Jahr: 34,4 %– Chron. Nackenschmerz (> 6 Mon.): 13,8 % (Frauen > Männer)Schomacher J. Physiotherapeutische Tests zur … Manuelle Therapie 2006; 10: 60–68

Originalarbeit62nen der Zygapophysealgelenke C2–C3 bis C6–C7 mit Kontrastmitteldurch. Dabei zeigte jedes Gelenk eine charakteristischeSchmerzausbreitung im Kopf-Nacken-Schulter-Bereich, die auf einerSchmerzkarte festgehalten wurde [23]. Studien wie diese belegendie Annahme von Ursachen in einzelnen HWS-Segmenten.Daneben kommen auch andere Gewebe wie die neuralen Strukturen,Bandscheiben und der subchondrale Knochen als Schmerzauslöserin Frage. Der Lokalisation der Struktur geht eine Lokalisationdes Ortes voraus, an dem diese Struktur neben anderen liegt.Sie zeigt, an welcher Stelle untersucht und behandelt werden soll,während Erstere erklärt, was untersucht und behandelt werdenkann.Auch in Wirksamkeitsstudien zur Therapie mit spezifischen Bewegungenist die Symptomlokalisation von Bedeutung. SystematischeLiteraturreviews zur Wirkung von Manipulation und Mobilisationzeigen unklare Ergebnisse. Hurwitz et al. [45] stellteneine kurzzeitige Besserung bei akutem Nackenschmerz, vonHeymann [40] eine gute Evidenz bei akutem und subakutem,weniger bei chronischem Nackenschmerz fest. Hingegen fandenHoving et al. [41] in ihrer Kriterien-basierten Bewertung von 25Reviews zur Wirksamkeit konservativer Behandlungen bei Nackenschmerzenkeine Evidenz für die Wirkung von Mobilisationund Traktion. Gross et al. [34, 35] schlussfolgerten in ihrem Review,dass Manipulation und Mobilisation alleine eine ähnlicheWirkung wie Plazebo zeigen. Sie empfehlen eine Kombinationaus Manipulation bzw. Mobilisation mit einfachen Übungen.Oft fehlen in derartigen Studien Angaben zur Symptomlokalisation[67, 92]. Sie ist jedoch Voraussetzung für die Wirksamkeitsüberprüfungvon Bewegungstechniken, die gezielt im „Schmerzauslösenden“ Segment wirken wollen.Neben dem mit den HWS-Beschwerden korrelierenden Bereichbzw. Segment und der Symptom auslösenden Struktur sind diepsychosozialen Faktoren zu beachten. Sie werden im gesamtenVerlauf der Untersuchung analysiert und können die Symptomebeeinflussen, aber auch selbst durch die Problematik verändertwerden. Dies erklärt beispielsweise, dass in einigen Ländern chronischeBeschwerden nach Beschleunigungsverletzungen der HWS(Schleudertrauma) existieren und in anderen nicht [26]. Wirbelsäulenpatienten– und nicht nur sie – sind immer auf der Basisdes biopsychosozialen Modells zu beurteilen [90]. ¾rzte und Physiotherapeutenmüssen dies gleichermaßen bedenken. Vor der Beurteilungund Behandlung der psychosozialen Aspekte bei HWS-Beschwerden muss sichergestellt sein, dass physische Ursachender Symptome ausgeschlossen bzw. berücksichtigt sind. Dafür istdie Symptomlokalisation im Körper erforderlich.Die vorliegende Arbeit beschränkt sich aus Platzgründen hierauf,ohne die Bedeutung der psychosozialen Faktoren bei HWS-Beschwerdenmindern zu wollen.Ein weiterer Aspekt, der die Relevanz der Symptomlokalisationfür Physiotherapeuten unterstreicht, ist das Bedürfnis des Patienten,seine Beschwerden besser zu verstehen. Fehlende anatomischeund biomechanische Erklärungen für Rückenschmerzengelten als wesentlicher Grund für die Unzufriedenheit vieler Rückenpatienten[97]. Mithilfe der Symptomlokalisation könnenPhysiotherapeuten ihren Patienten zeigen, dass die Beschwerdenmit mechanischen Veränderungen im Bewegungssystem korrelierenund ernsthafte Pathologien auszuschließen sind.Hat die weitere Symptomlokalisation den „richtigen“ Ort für dieBewegungstherapie gefunden und die anschließende spezifischeUntersuchung die zu behandelnde Funktionsstörung beschrieben,kann sie die Physiotherapeutin dem Patienten erklären. Einsolches Erklärungsmodell könnte beispielsweise beschreiben,dass die Nackenschmerzen mit dem HWS-Segment C5 korrelieren,das in Extension hypermobil ist und durch Muskeltrainingstabilisiert werden kann. Dies hilft dem Patienten möglicherweise,ein eventuelles Angstvermeidungsverhalten (Fear-avoidancebehaviour) zu überwinden und seine Motivation zur aktivenMitarbeit in der Physiotherapie zu steigern.Wesentliche Argumente für die Symptomlokalisation sind folglichdie Suche der mit den Symptomen korrelierenden Regionund der Symptom auslösenden Struktur (auch in Studien zurWirksamkeitsprüfung spezifischer Bewegungstechniken), dieAbgrenzung physischer von psychosozialen Faktoren und dieanatomisch-mechanischen Erklärungsmodelle für ein leichteresSchmerzmanagement.BegriffsklärungZum besseren Verständnis werden im Folgenden einige in dieserArbeit verwendete Begriffe definiert.– Symptome: Vom Patienten geäußerte Beschwerden, z.B.Schmerz, Steifigkeits- oder Instabilitätsgefühl, Schwäche,Schwindel.– Klinische Zeichen: Durch die Therapeutin feststellbare und(teilweise) messbare Parameter (z.B. Bewegungsausmaß,Muskelkraft). Der Zusammenhang zwischen Symptomen wieSchmerz, Schwäche, Schwindel und Störungen der HaltungsundBewegungsfunktion bildet eine empirische Grundlageder Physiotherapie [51, 57, 85]. Haltung und Bewegung sinddie wesentlichen Funktionen des Bewegungssystems, derenStörung im Folgenden als Funktionsstörung bezeichnet wird.– Symptomlokalisation: Auffinden des Ortes, an dem eine Haltungs-bzw. Bewegungsänderung die Symptome am meistenverändert [73]. Dieser Ort ist nicht immer mit dem identisch,an dem der Patient seine Beschwerden empfindet. So kannbeispielsweise Leistenschmerz deutlicher mit Bewegungen inder LWS als in der Hüfte korrelieren, weshalb die LWS in diesemFall der primäre Ansatzpunkt für Untersuchung und Behandlungist.– Synonyme für die Symptomlokalisationstests in der deutschsprachigenLiteratur sind: Differenzierungstest [57], Gelenklokalisation[95] und Bereichslokalisation mit spezifischerProvokation und Linderung [65].Kaltenborn [52] spricht von Lokalisations-, Symptomprovokations-und -linderungstests. Analog werden in der englischsprachigenLiteratur Begriffe wie (Symptom) Localisation testsund Provocation tests benutzt.Manuelle Therapie stellt eine Spezialisierung innerhalb derPhysiotherapie auf das arthroneuromuskuläre System dar[46]. Die Begriffe Physiotherapie und Manuelle Therapie werdenin der vorliegenden Arbeit gleichbedeutend verwendet.Schomacher J. Physiotherapeutische Tests zur … Manuelle Therapie 2006; 10: 60–68

Symptomlokalisation im UntersuchungsablaufDie Symptomlokalisation bei HWS-Beschwerden ist fester Bestandteildes Untersuchungsablaufs [52, 72]. Dabei kann zwischeneiner ersten orientierenden Lokalisation im Organismusund einer zweiten groben bzw. spezifischen Lokalisation im Bewegungssystemunterschieden werden.– Erste orientierende Lokalisation: Sie steht am Anfang jeder Patientenuntersuchung,wobei ¾rzte bzw. Physiotherapeutenherausfinden müssen, ob:– Ernsthafte Pathologien wie Frakturen, Tumor und systemischeErkrankungen vorliegen;– Ernsthafte Gefahr für das Nervensystem besteht, oft durchKompression (z.B. Bandscheibenvorfall);– Es sich um so genannte einfache mechanische Beschwerdenohne oder mit Beteiligung des Nervensystems handelt[90], die von Funktionsstörungen im arthroneuromuskulärenSystem verursacht werden.– Die erste orientierende Symptomlokalisation im Organismusstellt gleichzeitig eine erste Klassifikation des Problems dar. Sieist für ¾rzte und Physiotherapeuten gleich und dient auch alsKontrolle der Indikation zur Physiotherapie. Diese ist bei einfachenmechanischen Beschwerden und einer Kompression desNervensystems gegeben, die konservativ behandelt werdenkann. Die Symptomlokalisation wird klinisch durchgeführt undgrenzt den Bereich ein, in dem die weitere Untersuchung stattfindensoll. Bei Hinweisen auf ernsthafte Pathologien und Gefahrenfür das Nervensystem müssen meist apparative Verfahrenwie z.B. Röntgen- und Labortechnik eingesetzt werden. Umdie damit verbundenen Kosten und Risiken für den Patientengering zu halten, gilt es, die Region zu lokalisieren, in der diesetechnischen Untersuchungen stattfinden sollen. Sie erlauben oftdas Erkennen von Strukturveränderungen. Ihre klinische Relevanz,d. h. ihr Zusammenhang mit den vom Patienten beklagtenSymptomen, muss häufig klinisch nachgewiesen werden.Bestehen keine ernsthaften Erkrankungen und Gefahren, kann dieUntersuchung der einfachen mechanischen Probleme stattfinden,d.h. der Funktionsstörungen im arthroneuromuskulären System.– Zweite grobe bzw. spezifische Lokalisation im Bewegungssystem.Dabei bestimmen die ärztlichen und physiotherapeutischenMöglichkeiten das jeweilige Vorgehen. Für eine vorwiegendpharmakologische und operative Therapie muss der Arztmöglichst genau die Schmerz verursachende Struktur herausfinden.Wie beim Verdacht auf ernsthafte Erkrankungen wirder den Bereich eingrenzen, den er anschließend mit klinischenund technischen Verfahren genauer untersuchen will. Einergroben Lokalisation des näher zu untersuchenden Bereichsfolgt also eine möglichst spezifische Lokalisation der mitdem Schmerz korrelierenden Region und der Schmerz verursachendenStruktur.Prinzipiell folgen die Physiotherapeuten derselben Logik wie die¾rzte (Tab. 2), wenn sich auch die Wege und Ziele etwas unterscheiden,da die Physiotherapie weitgehend auf klinische Untersuchungsmöglichkeitenund konservative Behandlungsmaßnahmenbeschränkt ist. Ihr oberstes Ziel ist die Verbesserung derBewegungs- und Haltungsfunktion des Patienten [91]. Ist diesez.B. durch Schmerzen, Instabilitätsgefühle, Schwindel und Bewegungseinschränkungengestört, kann Physiotherapie dieSymptome lindern und die Funktionsstörungen verbessern, umHaltung und Bewegung zu optimieren. Folglich suchen Physiotherapeutenden Ort, an dem Bewegungs- und Haltungsänderungam besten auf die Symptome und Funktionsstörungen wirken.Hierfür eignen sich sowohl allgemeine (in mehrerenGelenken) als auch spezifische Bewegungen (in einem Gelenk).Letztere sind charakteristisch für die Manuelle Therapie.Allgemeine Bewegungen ermöglichen, die mit den Symptomenkorrelierende Funktionsstörung in einem Bereich wie Schultergürtel,BWS und untere oder obere HWS zu lokalisieren. DieseLokalisation eines Bereichs reicht aus, wenn eine Therapie mitallgemeinen Bewegungen beabsichtigt ist. Plant die Therapeutinhingegen eine spezifische Therapie, muss auch die Symptomlokalisationgezielt das HWS–Segment herausfinden, in dem dieseam besten wirken kann. Die Strukturlokalisation hat für Physiotherapeuteneinen sekundären Wert, da zuerst klar sein muss,wo behandelt werden soll. Danach folgt die Überlegung, ob einemuskuläre, artikuläre, neurale oder andere Technik angebrachtist, d. h. die Frage nach der Struktur. Sie wird hier nicht unterdem Begriff Symptomlokalisation behandelt.Zusammengefasst verfolgt die physiotherapeutische Symptomlokalisation2 Ziele: Zum einen die Indikationskontrolle für Physiotherapieund zum andern das Auffinden des optimalen Ortesfür die weitere Untersuchung und Behandlung. Zur Indikationskontrollemüssen verschiedene Warnhinweise (z.B. Red flags)beachtet und die mechanische Beeinflussbarkeit der Symptomegeprüft werden, wofür auf die entsprechende Fachliteratur verwiesensei [73, 90].Die vorliegende Arbeit konzentriert sich auf das Auffinden desOrtes für die weitere Untersuchung und Behandlung.ZielsetzungNach der Darstellung der Relevanz der Symptomlokalisation undihres Platzes im Untersuchungsablauf stellt sich die Frage, wiezuverlässig und gültig die Symptomlokalisationstests sind.Reliabilität (Zuverlässigkeit) meint hier die Übereinstimmungwiederholter Ergebnisse desselben Untersuchers (Intrarater-Re-Originalarbeit631. Klassifikation als „orientierende“Lokalisationfl„grobe“ Lokalisation(des Bereichs)fl„spezifische“ Lokalisation(des Segments)– Ernsthafte Pathologie– Ernsthafte Gefahr für das Nervensystem (z. B. durch Kompression)– Einfache mechanische ProblemeArzt: klinische und apparative Untersuchungenzum Auffinden des spezifischzu untersuchenden BereichsArzt: klinische und technische Untersuchungzum Auffinden der Symptomauslösenden StrukturPhysiotherapeutin: klinische Untersuchungzum Auffinden des spezifischzu untersuchenden BereichsPhysiotherapeutin: klinische Untersuchungzum Lokalisieren vorwiegendder gestörten FunktionTab. 2 Logisches Vorgehen bezüglich derSymptomlokalisation bei Arzt und PhysiotherapeutSchomacher J. Physiotherapeutische Tests zur … Manuelle Therapie 2006; 10: 60–68

Originalarbeit64liabilität) bzw. verschiedener Untersucher (Interrater-Reliabilität;[20]). Reliabilität lässt sich auch als die Übereinstimmungmit einem als perfekt betrachteten Test (Goldstandard) bezeichnen[20]. Dies liegt vor, wenn die Ergebnisse klinischer Symptomlokalisationstestsmit denen technischer Tests wie der Lokalanästhesiebestimmter Strukturen verglichen werden.Validität (Gültigkeit) beschreibt allgemein, ob der Test das misst,was er zu messen vorgibt [20]. In diesem Sinne sind die Symptomlokalisationstestsvalide, wenn sie den Bereich bzw. das Segmentin der HWS herausfinden, das die Symptome am bestendurch Bewegung beeinflussen kann. Andere Behandlungsformenwie Elektro- und Thermotherapie werden hier nicht analysiert.Verbunden mit der Reliabilität und Validität der Symptomlokalisationist die Frage nach der notwendigen Genauigkeit des Vorgehens.Reicht es aus, die Symptome in einem Bereich wie derHWS zu lokalisieren oder muss ein genauerer Ort wie die untereHWS oder gar ein bestimmtes Segment wie C5 gefunden werden?Einige Studien zeigen eine höhere Wirksamkeit von aktivitätsförderndenBehandlungskonzepten im Vergleich zu schmerzorientierterPhysiotherapie, zumindest für die LWS [54]. Dies deutet daraufhin, dass eine „grobe“ Bereichslokalisation genügt. Der obengenannte Mangel an Symptomlokalisation in Wirksamkeitsstudientrifft jedoch auch für diese Arbeiten zu. Sie beschreiben oftnicht, ob die als Kontrolle durchgeführten physiotherapeutischenMaßnahmen indiziert waren und am „richtigen“ Ort appliziertwurden. Somit bleibt die Frage nach der erforderlichen Genauigkeitder Symptomlokalisation offen.FragestellungenDie vorliegende Arbeit geht folgenden Fragen nach:– Wie zuverlässig (reliabel) sind physiotherapeutische Symptomlokalisationstestsim HWS-Bereich?– Wie gültig (valide) sind physiotherapeutische Symptomlokalisationstestsim HWS-Bereich?– Wie genau müssen Symptomlokalisationstests in der HWSdas mit den Symptomen korrelierende Segment suchen?InteressenkonfliktDie Studie ist ohne finanzielle Unterstützung als Abschlussarbeitzum Bachelor-Studiengang Physiotherapie der FachhochschuleFulda und Universität Marburg entstanden.medizinischer und physiotherapeutischer Fachgesellschaften sowieGoogle.de.Die Inhaltsverzeichnisse aller Ausgaben der Zeitschriften ManualTherapy (Vol. 1, 1995 bis Vol. 10, 2005) und Manuelle Therapie(Vol. 1, 1997 bis Vol. 9, 2005) wurden manuell durchsucht. Weitererfolgte die Durchsicht der Literaturlisten der gefundenen Artikel.Suchstrategie mit Ein- und AusschlusskriterienEs wurden Studien gesucht, die sich mit einfachen mechanischbedingten Schmerzen der HWS und Verfahren zur klinischen Lokalisationder HWS-Beschwerden am Menschen beschäftigen.Schwerpunkt der Suche waren Reliabilität und Validität derSymptomlokalisation.Ausgeschlossen waren Arbeiten zur Lokalisation neural bedingterSchmerzen und ernsthafter Erkrankungen der HWS wie Metastasen,Frakturen und Luxationen ebenso wie Studien mit ausschließlichapparativen und pharmakologischen Techniken zurLokalisation.Aufgrund der wahrscheinlich geringen Ergebnisse beschränktesich die Suche nicht auf Metaanalysen und RCT (Randomisedcontrolled trial), sondern akzeptierte jede Studienform. Es erfolgtekeine Begrenzung der Sprachen, um sowohl englische,deutsche, italienische als auch französische Veröffentlichungenzu erreichen. Arbeiten in anderen Sprachen wurden nicht berücksichtigt.Gesucht wurde in den genannten Zeiträumen ohne Einschränkungenin allen Kategorien der Datenbanken. Um eine Einschränkungdurch die Verfügbarkeit der Artikel zu vermeiden,bestellte der Autor Artikel, die nicht in der UniversitätsbibliothekMarburg zu erhalten oder nicht im Besitz des Verfassers waren,über die Fernleihe der Universität.Wegen der wenigen Ergebnisse erfolgte die Suche mit verschiedenenBegriffen (Tab. 3 und 4). Aus den Suchergebnissen der Datenbanken,den Inhaltsverzeichnissen oben genannter Fachzeitschriftenund den Literaturlisten der gefundenen Artikelwurden die Studien in 3 Schritten ausgewählt. Zuerst wurdendie Titel mit den Ein- und Ausschlusskriterien verglichen. Vonden ausgewählten Titeln wurden die Abstracts (soweit verfügbar)gelesen und wiederum anhand der Ein- und Ausschlusskri-MethodeEine automatisierte und eine manuelle Literatursuche wurdenwie nachfolgend erläutert durchgeführt.Automatisierte und manuelle SucheIm jeweils vorgegebenen gesamten Zeitraum bis 2005 wurdenmehrere Datenbanken durchsucht. Aufgrund des schwachen Ergebnissesder 1. Suche (31.01.2005) fanden weitere modifizierteSuchen statt (06.04, 06.05., 31.05. und 08.06.2005; Tab. 3). Insgesamtwurden durchsucht: Mit medpilot.de erreichbare Datenbanken,Medline mit Suchmaschine Pubmed, Springer-Online-Journals, Thieme-connect, Cochrane Database, PEDro, HomepagesTab. 3 Einzeln verwendete Suchbegriffe (* = Platzhalter für alle möglichenZeichen)Einzelne Suchbegriffe in englischsprachigenDatenbanken– Localisation– Manual examination– Examination– Reliability– Validity– Clinical examination– Neck– Provocation testEinzelne Suchbegriffe in deutschsprachigenDatenbanken– Symptomlokalisation– Halswirbelsäule klinische Untersuchung– HWS manuelle Untersuchung– Halswirbelsäule manuelle Untersuchung– Halswirbelsäule– Halswirbelsäule manuelle Untersuch*– Halswirbelsäule klinische Untersuch*Schomacher J. Physiotherapeutische Tests zur … Manuelle Therapie 2006; 10: 60–68

SuchbegriffKombiniert mitTab. 4Kombinierte SuchbegriffeLocalisation testSegmentalCervical spineManual therapySymptom localisationLocalisation testPain localisationLocalisationNeckNeck symptom localisationtest manualProvocation testterien geordnet. Von den so ausgesuchten Titeln und den Titelnohne verfügbare Abstracts wurde der Volltext gewählt bzw. bestellt.Alle diese Artikel wurden gelesen und erneut mit den EinundAusschlusskriterien verglichen.ErgebnisseSpine; pain; examination; manual examination; manual therapyExamination; examination and spine; provocationExamination manual; segmental examination; pain localisation; manual testCervical spine examination; symptom localisation; pain localisationCervical; cervical spine tests; cervical spine examination; neck; testManual therapyFunctional test; segmental testNeck test; manual neck; clinical neckLocalisation test; localisation test manualPain; pain cervical spine; pain cervical spine patient; pain cervical spine examination;pain cervical spine examination segmental; pain cervical spine examinationsegmental zygoapophysial jointNeck; segmental; segmental neckDie automatisierte Suche in den Datenbanken zum SuchwortLocalisation ergab oft die apparative Untersuchung zur Lokalisationvon Infektionen, Metastasen und Hirnfunktionen. Es fandensich verschiedene Studien, die klinische Zeichen für die ärztlicheDiagnose, die Prognose nach HWS-Schleudertrauma und dieDiagnose radikulärer Symptome untersuchten.Die manuelle Suche in den Zeitschriften Manual Therapy undManuelle Therapie ermittelte zwar Artikel zur HWS, aber keine Studienzur Symptomlokalisation. Ergiebiger waren die Suche über dieDatenbankfunktion Related articles und das manuelle Durchforstender Literaturverzeichnisse von Artikeln. Von den über 40 im Volltextgelesenen Arbeiten entsprachen 9 Studien den Ein- und Ausschlusskriterien.5 dieser Studien lokalisierten eine schmerzhafteFunktionsstörung, von denen 3 die Reliabilität prüften, indem siedas Resultat der klinischen Symptomlokalisationstests mit technischenUntersuchungsverfahren und den Patientenangaben zumSchmerz verglichen. Die Übereinstimmung variierte zwischen100 % und nicht größer als der Zufall. Eine Studie verglich die Resultatezweier Untersucher hinsichtlich der Interrater-Reliabilität, dieinakzeptabel war. Eine Studie prüfte die Validität und fand keinenUnterschied zwischen der Behandlung im lokalisierten HWS-Segmentund der Behandlung in einem davon entfernten Segment. 4weitere Studien prüften die Intra- und Interrater-Reliabilität derSchmerzpalpation und die Übereinstimmung der Schmerzprovokationmit der Patientenaussage. 2 dieser Studien zeigen einegute, die anderen beiden eine geringe Übereinstimmung. Für eindetailliertes Verständnis dieser widersprüchlichen Ergebnissewerden die Studien im Folgenden vorgestellt (Tab. 5).Lokalisation der FunktionsstörungHundertprozentige Übereinstimmung zwischen Physiotherapieund GelenkanästhesieJull et al. [48] prüften in einer doppelt verblindeten Vergleichsstudiedie Exaktheit der manuell durchgeführten Diagnose fürdie Zygapophysealgelenke der HWS als Schmerzquelle. Hierzuwurden 20 Patienten mit Nackenschmerzen von einer Physiotherapeutinmit Spezialisierung in Manueller Therapie untersucht.Sie diagnostizierte das Vorhandensein oder Nichtvorhandenseinvon Schmerzen im Zygapophysealgelenk und dieSegmenthöhe anhand der Kriterien Bewegungswiderstand, Endgefühlund Schmerzreproduktion bei passiven Zusatzbewegungen.Ihre Diagnose wurde verblindet mit einer Lokalanästhesiedes medialen Astes des R. dorsalis und intraartikulär des Zygapophysealgelenksselbst überprüft. Bewertet wurde die Übereinstimmungzwischen den Befunden der Manualtherapeutin undder Lokalanästhesie.Ergebnisse: Die manuelle physiotherapeutische und die ärztlicheDiagnose mit Lokalanästhesie stimmten mit 100 % Sensitivitätund Spezifität vollständig überein. Häufigster Schmerzauslöserwar das Zygapophysealgelenk C2–C3 (bei 9 von 20 Patienten),gefolgt von C3–C4 und C5–C6 (jeweils 3/20) sowie C4–C5 undC1–C2 (jeweils 1/20). Ein Patient hatte 2 schmerzhafte Zygapophysealgelenke(C3–C4 und C4–C5) und 4 Patienten zeigten keineBefunde an den Zygapophysealgelenken.Die Autoren schlussfolgerten, dass die Parameter Bewegungswiderstand,Endgefühl und Schmerzreproduktion bei passiven Zusatzbewegungenin Kombination wegweisend für symptomatischeZygapophysealgelenke sind, während Gelenksteifigkeitalleine auch bei asymptomatischen Patienten vorkommt.Korrelation zwischen manueller Segmentlokalisation undSPECTWilke et al. [93] untersuchten in einer einfach verblindetenVergleichsstudie die Korrelation zwischen dem manualtherapeutischenNachweis von bewegungsgestörten Wirbelsäulensegmentenund der Knochenszintigraphie SPECT (Single-Photonen-Emissions-Computertomografie). Von einem Arzt und einer Physiotherapeutinwurden 13 Patienten mit Wirbelsäulenbeschwerdenmanualtherapeutisch getestet und das Bewegungsausmaß generell(gesamte Wirbelsäule bzw. Wirbelsäulenabschnitt) undsegmental, Provokations- und Linderungstests, eine klinische neurologischeUntersuchung und die Druckdolenz der Bogengelenkebewertet. Anschließend untersuchte ein Nuklearmediziner verblindetdie Patienten mit der Knochenszintigraphie SPECT und bewertetedie Übereinstimmung zwischen manualtherapeutischerOriginalarbeit65Schomacher J. Physiotherapeutische Tests zur … Manuelle Therapie 2006; 10: 60–68

Tab. 5Zusammenfassung der gefundenen Studien zur SymptomlokalisationAutoren Studientyp Probanden Intervention Ergebnismessung(Outcome measures)ErgebnisseOriginalarbeit66FunktionsstörungJull et al.[48]Wilke etal. [93]Haas et al.[37]Hall u.Robinson[39]Pool et al.[66]SchmerzpalpationHubka u.Phelan[42]Nilsson[63]Schöps etal. [71]Strenderet al. [81]Doppelt verblindeteVergleichsstudieEinfach verblindeteVergleichsstudieProspektive, doppeltverblindete,randomisierte undplazebokontrollierteStudieEinfach verblindeteVergleichsstudieEinfach verblindeteVergleichsstudieEinfach verblindeteVergleichsstudieEinfach verblindeteVergleichsstudieEinfach verblindeteVergleichsstudieEinfach verblindeteVergleichsstudie20 Patienten mitNackenschmerz14 Wirbelsäulenabschnittebei13 Patienten mitWirbelsäulenbeschwerden104 Patienten mitNackenschmerzJeweils 28 Patientenund asymptomatischeProbanden32 Patienten mitNackenschmerz30 Patienten miteinseitigem,mechanischenNackenschmerzManuelle Untersuchung zum Vorhandenseinoder Nichtvorhandenseinvon Schmerzen im Zygapophysealgelenkund die Segmentlokalisationanhand der Kriterien Bewegungswiderstand,Endgefühl und Schmerzreproduktionbei passiven ZusatzbewegungenManualtherapeutische Untersuchungund nuklearmedizinische Knochenszintigraphie(SPECT)Endgefühlpalpation und daraufhinManipulation im manualtherapeutischdiagnostizierten oder einemanderen Segment– Generelle HWS-Beweglichkeit mitCROM– Flexion-rotation-test C1–C2– 2 erfahrene PhysiotherapeutenMessung von:– C0–C1-Flexion– C1–C2-Rotation– C2–T2-Seitenneigung– Messung durch 2 erfahrene Physiotherapeuten– Lokalisation empfindlicherHWS-Punkte durch Palpation– 2 Chiropraktiker (1 u. 5 Jahre Erfahrung)Ergebniskontrolle mit Lokalanästhesiedes medialenZweiges des R. dorsalis undintraartikulär des ZygapophysealgelenksselbstÜbereinstimmung der diagnostiziertenSegmenthöheSchmerz- und SteifigkeitsgefühlMessergebnis– Einschränkung ja/nein– Schmerzprovokation amBewegungsende anhand11-Punkte-NRSÜbereinstimmung derSegmenthöhe zwischenbeiden Untersuchern14 Freiwillige Muskelpalpation Übereinstimmung derEmpfindlichkeitsbeurteilung20 Patienten mitder DiagnoseHWS-Syndromund 20 gesundeProbanden50 Freiwillige(davon 50 % mitNacken-Schulter-Beschwerden)5 klinische Tests durch 5 ¾rzte mitZusatzausbildung in ManuellerMedizin– 10 klinische Tests für die HWS– 2 PhysiotherapeutenBewegungsausmaß undSchmerzprovokationÜbereinstimmung derTestergebnisse100 %ige Sensitivität und Spezifität75 % Übereinstimmung– Kein Unterschied zwischen denGruppen, die beide besser wurden– Folglich Endgefühlpalpation fürDiagnose ungeeignet– Kein Unterschied in generellerBewegung– Alle Patienten hatten RotationC1–C2 signifikant eingeschränkt– 24 von ihnen hatten C1–C2 alsSymptom auslösendes Segment(ohne Angaben, wie dies ermitteltwurde)Hoch variabel und inakzeptabel– Kappa-Koeffizient: 0,68 beip > 0,001– Übereinstimmung: 76,6 %Intra- und Interrater-Reliabilitätzeigten eine hohe Übereinstimmung– Druckschmerzhaftigkeit der Gelenkfacettenund oberflächlichenNackenmuskeln sowie bei dersegmentalen Funktionsuntersuchungauftretender Schmerzwaren bei Patienten signifikanthäufiger als bei den gesundenProbanden– Übereinstimmung der Befundezwischen den 5 Untersuchernwar gering bis mäßig (Kappa--Koeffizient: 0,2 £ 0,6)– Foramen-Kompressionstest undPalpation der Okzipitalmuskelnzeigten einen akzeptablen Kappa-Koeffizienten> 0,4– Die anderen beiden Schmerzpalpationstestsergaben einen Kappa-Koeffizienten> 0,3– Die Reliabilität der übrigen Testswar geringund nuklearmedizinischer Lokalisation des Symptom verursachendenbzw. gestörten Segments.Ergebnisse: Bei den 13 Patienten wurden 14 Fälle beurteilt, da einePatientin HWS- und LWS-Beschwerden aufwies. 12 Fälle zeigtenSchomacher J. Physiotherapeutische Tests zur … Manuelle Therapie 2006; 10: 60–68

eine manualtherapeutische Blockierung und eine Anreicherungim SPECT, 7 davon in der HWS. 2 waren in beiden Untersuchungsverfahrennegativ. In 9 der 12 Fälle fanden beide Untersuchungsverfahrendasselbe Segment (75% Übereinstimmung) und in 10der 12 Fälle beide dieselbe Seite (83 % Übereinstimmung).Die Autoren schlussfolgerten, dass die hohe Übereinstimmung aufeine durch die Blockierung mechanisch bedingte Stimulation derOsteoblastenaktivität im betroffenen Segment schließen lasse.Korrelation zwischen eingeschränkter Rotation C1–C2 undeinseitig dominantem KopfschmerzHall und Robinson [39] untersuchten in einer einfach verblindetenVergleichsstudie die Korrelation zwischen Bewegungsausmaß derHWS und Kopfschmerz. Sie testeten 28 Patienten mit zervikogenem,einseitig dominanten Kopfschmerz und 28 asymptomatischeProbanden und maßen das generelle Bewegungsausmaß der HWSmit einem zervikalen Bewegungsausmaßinstrument (CROM) sowie2 Schwerkraft- und einem Kompasswinkelmesser. Weiterprüften sie die passive Rotation des Kopfes bei passiv gehaltenerFlexion kaudal von C2 (Flexion-rotation-test). Der Kopfschmerzwurde mit einem Fragebogen erfasst. Unabhängig voneinanderführten 2 erfahrene Physiotherapeuten die Messungen durch, vondenen einer am Ende das Symptom auslösende Segment mit nichtnäher beschriebenen manuellen Tests suchte.Ergebnisse: Das generelle Bewegungsausmaß war zwischen Patientenund Probanden gleich. Dagegen betrug die Rotation inFlexion bei den asymptomatischen Probanden 448 und bei denPatienten 288 zu jeder Seite. Bei 24 der 28 Patienten konnte dasSegment C1–C2 als Symptom auslösend identifiziert werden.Die Autoren schlussfolgerten, dass der Rotationstest in Flexionbei Dysfunktionen C1–C2 eingeschränkt ist und die dominanteUrsache für zervikogenen Kopfschmerz zu sein scheint.Keine Interrater-Reproduzierbarkeit derphysiotherapeutischen UntersuchungstechnikenPool et al. [66] prüften die Wiederholbarkeit der physiotherapeutischenUntersuchung der HWS. Dabei untersuchten 2 erfahrenePhysiotherapeuten 32 Patienten mit Nackenschmerz folgendermaßen:Sie testeten die aktiven generellen Bewegungenin den anatomischen Ebenen mit passivem Überdruck und prüftendie intersegmentale Beweglichkeit mittels Seitenneigungzwischen C2 und T2. Das Segment C1–C2 testeten sie in Rotationund C0–C1 in Flexion. Bewertet wurden jeweils eine Einschränkungmit ja/nein und eine Schmerzprovokation am Bewegungsendeanhand einer numerischen Ratingskala (11 Punkte). Die Ergebnisauswertungerfolgte verblindet. Beurteilt wurden dieReproduzierbarkeit anhand der Übereinstimmung, dem Kappa-Koeffizienten und der Bland-Altman-Methode sowie die Reliabilitätmit dem Interkorrelations-Koeffizienten nach Cohen.Ergebnisse: Die Reproduzierbarkeit der Beweglichkeitstests undder Schmerzprovokation zwischen den beiden Untersuchernwar hoch variabel und inakzeptabel.Die Autoren schlussfolgerten, dass generelle und segmentale Beweglichkeitstestsmit Schmerzprovokation nicht für die Ergebnisbeurteilungzu empfehlen sind. Sie forderten zur Suche nachzuverlässigeren Instrumenten und Techniken auf.Manipulation im als Schmerz auslösend lokalisiertenHWS-Segment hilft ebenso wie Manipulation in einem davonentfernten HWS-SegmentHaas et al. [37] erforschten die Bewertung des Endgefühls als Indikatorfür Manipulation in einer prospektiven, doppelt verblindeten,randomisierten und plazebokontrollierten Studie. 2 Chiropraktikermit 18 und 11 Jahren Lehr- und Praxiserfahrung untersuchten104 Patienten mit Nackenschmerz, die randomisiert in 2 Gruppengeteilt wurden, während 2 andere mit 20 und 2 Jahren Erfahrungdie Behandlung in Rückenlage mit Manipulation durchführten.Eine Patientengruppe erhielt Manipulation entsprechend der Untersuchungsbefunde,die andere Manipulation an zufällig ausgesuchtenanderen Segmenten, jedoch entsprechend der Verteilungin der Verum-Gruppe. Die Untersucher maßen den Schmerzund das Steifigkeitsgefühl direkt nach der Manipulation mit einerVAS und am Abend des Behandlungstags telefonisch mit einer 11Punkte umfassenden numerischen Ratingskala.Ergebnisse: Es bestand kein Unterschied zwischen beiden Gruppendirekt nach der Manipulation und am darauf folgendenAbend. Beide Gruppen erzielten Verbesserungen von durchschnittlich37 % (Schmerz) und 46 % (Steifigkeitsgefühl) direktnach der Manipulation, die bis zum Abend anhielten. Die SegmenteC1, C2 und C3 wurden in beiden Gruppen am häufigstenmanipuliert.Die Autoren schlussfolgerten, dass sich die Indikation einer Manipulationaufgrund eines eingeschränkten Endgefühls nicht von einerzufällig ausgewählten Segmentindikation hinsichtlich derWirkung direkt nach Behandlung und am Abend des Behandlungstagesunterscheidet. Die Schmerzmodulierung scheint nichtdie Spezifität der Lokalisation und Vektorrichtung der Manipulationzu verlangen, wie allgemein angenommen wird. Es scheinennichtlokale Effekte von Gelenkstimulation und Schmerzlinderungvorzuliegen.Lokalisation durch SchmerzpalpationSchmerzpalpation zeigt gute Interrater-ReliabilitätHubka und Phelan [42] untersuchten in einer einfach verblindetenVergleichsstudie die Reliabilität der Lokalisation empfindlicherHWS-Punkte durch Palpation an 30 Patienten mit einseitigem,mechanischen Nackenschmerz (19 Frauen, 11 Männer,Durchschnittsalter: 39,4 Jahre, Standardabweichung: 14,6) mitdurchschnittlicher Schmerzdauer von 21 Monaten (Standardabweichung:26,4) und Schmerz am Untersuchungstag. Die Segmenthöhenwurden zuvor mit Strichen gleichen Abstands zu denSpinosi von C2 und C7 auf der Haut markiert. 2 Chiropraktikermit 1 und 5 Jahren Erfahrung führten unabhängig voneinanderdie Schmerzpalpation auf den Bogengelenken zwischen C2 undC7 durch. Bewertet wurde ihre Übereinstimmung.Ergebnisse: Die Übereinstimmung war gut (76,6%), mit einemKappa-Koeffizienten von 0,68 bei p > 0,001.Originalarbeit67Die Autoren schlussfolgerten, dass die Palpation auf Schmerzempfindlichkeitein einfaches und zuverlässiges Instrument zurLokalisation des zu behandelnden Segments ist.Schomacher J. Physiotherapeutische Tests zur … Manuelle Therapie 2006; 10: 60–68

Originalarbeit68Schmerzempfindlichkeitspalpation der HWS-Muskeln istreliabel (Intra- und Interrater-Reliabilität)Nilsson [63] prüfte in einer einfach verblindeten Vergleichsstudiedie Intrarater- und Interrater-Reliabilität der Schmerzpalpationim Bereich der HWS. 14 Freiwillige wurden mit 20-minütigemAbstand 2-mal von einem Physiotherapeuten für dieIntrarater-Reliabilität und zusätzlich einmal von einem weiterenPhysiotherapeuten für die Interrater-Reliabilität untersucht unddie Palpationsempfindlichkeit folgender Muskeln bilateral getestet:M. sternocleidomastoideus, M. trapezius im Schultergürtelbereich,M. erector spinae im Bereich von C2–C7 und die subokzipitalenMuskeln. Die Empfindlichkeit war von 0 = keineEmpfindlichkeit bis 3 = deutliche und schmerzhafte Empfindlichkeiteingeteilt. Bewertet wurde die Übereinstimmung zwischenden wiederholten Befunden des einen und denen beiderPhysiotherapeuten.Ergebnisse: Intra- und Interrater-Reliabilität zeigten eine hoheÜbereinstimmung (Spearman rank correlation coefficient > 0,8;Wilcoxon rank sum test of two data sets p > 0,5).Die Autoren schlussfolgerten, dass die Empfindlichkeitspalpationder Nackenmuskeln ein zuverlässiges und einfaches Mittelfür Klinik und Forschung ist.Interrater-Reliabilität zur Unterscheidung gesund/krank istvorhanden, nicht aber bezüglich der einzelnen TestsSchöps et al. [71] testeten in einer einfach verblindetenVergleichsstudie die Reliabilität manualmedizinischer Untersuchungstechnikenan der HWS. Hierzu wurden 20 Patienten mitder Diagnose HWS-Syndrom und 20 altersentsprechende gesundeProbanden randomisiert 5 ¾rzten mit der deutschen Zusatzausbildungin Manueller Medizin zugewiesen. Diese untersuchten verblindet,ob die Person gesund oder krank war. Die Untersuchungstechnikenumfassten die Palpation der Bogengelenke und derProcc. spinosi auf Druckschmerzhaftigkeit, die Palpation der HalsundNackenmuskeln auf Druckschmerzhaftigkeit und Tonuserhöhungund die segmentale Beweglichkeit der HWS sowie dabei auftretendeSchmerzen. Bewertet wurden das Erkennen von gesundenProbanden und Patienten sowie die Übereinstimmungzwischen den ¾rzten bezüglich der Einzelbefunde.Ergebnisse: Die Schmerzhaftigkeit bei der Palpation der Bogengelenkeund der oberflächlichen Nackenmuskeln sowie Schmerzbei der segmentalen Funktionsuntersuchung waren bei Patientensignifikant häufiger als bei den gesunden Probanden. KeineUnterschiede fanden sich bei der übrigen Muskelpalpation undder segmentalen Beweglichkeit. Die Übereinstimmung der Befundezwischen den 5 Untersuchern war gering bis mäßig (Kappa-Koeffizient:0,2 £ 0,6).Die Autoren schlussfolgerten, dass der Untersuchungsablaufstandardisiert und Trainingsphasen für die Untersuchung eingerichtetwerden sollten.Akzeptable Interrater-Reliabilität bei nur 2 von 10 klinischenTestsStrender et al. [81] prüften in einer einfach verblindeten Vergleichsstudiedie Interrater-Reliabilität von 10 klinischen Testsfür die HWS. 2 Physiotherapeuten untersuchten hierzu unabhängigvoneinander 50 Freiwillige (davon 50% mit Nacken-Schulter-Beschwerden). Die Tests umfassten: Konsistenz und Schmerz beiPalpation der Okzipitalmuskeln, Länge und Palpationsschmerzder Pars descendens des M. trapezius, Beweglichkeit des SegmentesC0–C1 bei Seitenneigung und gegensinniger Rotation,generelle Beweglichkeit der Segmente C0–C1 und C1–C2 in Rotationbei flektierter unterer HWS, Palpation der BogengelenkeC2–C3 auf Konsistenz und Schmerz, Beweglichkeit des SegmentsC2–C3 und Foramen-Kompressionstest. Bewertet wurde dieÜbereinstimmung zwischen beiden Therapeuten.Ergebnisse: Der Foramen-Kompressionstest und die Schmerzpalpationder Okzipitalmuskeln zeigten einen akzeptablen Kappa-Koeffizienten > 0,40 und die anderen beiden Schmerzpalpationstests> 0,30. Die Reliabilität der übrigen Tests war gering.Befunde auf der linken Seite überwogen diejenigen der rechten.Die Autoren schlussfolgerten, dass eine fehlende Standardisierungder Tests (was ist normal und was pathologisch?) erklärenkönnte, warum nur 2 von 10 klinischen Tests eine akzeptable Reliabilitätzeigen. Da Rechts-Links-Vergleiche eine akzeptable Reliabilitätergaben, sollten sie berücksichtigt werden, ohne dassdie Autoren genauere Angaben dazu machten.(Diskussion und Schlussfolgerungen erscheinen in Heft 3/06)Schomacher J. Physiotherapeutische Tests zur … Manuelle Therapie 2006; 10: 60–68