JS-VAS-physioscience-4-2008 - Mt-omt.de

Originalarbeit 125
Gütekriterien der visuellen Analogskala zur Schmerzbewertung
Quality Criteria of the Visual Analogue Scale for Pain Assessment
Autor
J. Schomacher
Schlüsselwçrter
l " visuelle Analogskala
l " numerische Ratingskala
l " verbale Ratingskala
l " Validität
l " Reliabilität
l " Empfindlichkeit für Veränderungen
Statistik
l "
Key words
l " visual analogue scale
l " numeric rating scale
l " verbal rating scale
l " validity
l " reliability
l " responsiveness to change
statistics
l "
eingereicht 25.9.2007
angenommen 18.11.2007
Bibliografie
DOI 10.1055/s-2008-1027685
physioscience 2008; 4:
125 – 133 Georg Thieme
Verlag KG Stuttgart · New York ·
ISSN 1860-3092
Korrespondenzadresse
Jochen Schomacher
PT, PT-OMT, MCMK (F),
DPT (USA), B. Sc. Phys.,
M. Sc. Phys. (D)
Dorfstr. 24
8700 Küsnacht
Schweiz
Jochen-Schomacher@web.de
Zusammenfassung
!
Hintergrund: Die visuelle Analogskala (VAS) ist
eines von verschiedenen Instrumenten zur Messung
subjektiver Empfindungen wie der Schmerzintensität.
Sie findet in der Physiotherapie zunehmend
Verbreitung.
Ziel: Analyse der Gütekriterien Validität, Reliabilität
(mit Objektivität) und Empfindlichkeit für
klinisch relevante Veränderungen der VAS; Beschreibung
des Skalenniveaus der VAS für die zu
wählenden statistischen Tests.
Methode: Literatursuche in 3 Datenbanken und
Referenzlisten.
Ergebnisse: Die VAS erscheint valide, reliabel
sowie objektiv und erfasst mit hoher Sensitivität
¾nderungen der Schmerzempfindung. Die klinisch
relevante Reduktion der VAS-Werte beginnt
bei kleinen Eingangswerten schon ab
5 – 10/100 mm, während bei Eingangswerten
von über 40/100 mm eine Mindestveränderung
von 20 mm oder 30% angegeben wird. Bei der Berechnung
sind die Verbesserungen in Prozent denen
in absoluten Zahlenwerten vorzuziehen. Die
VAS-Werte besitzen die Eigenschaften einer Rationalskala
und erlauben bei vorausgesetzter
Normalverteilung die Anwendung parametrischer
Tests zur statistischen Berechnung. Die
Fehlerquote beim Ausfüllen der VAS ist mit
4 – 11% gering. Da sie bei älteren und desorientierten
Patienten hçher liegt, bevorzugen diese
häufig eine verbale Ratingskala.
Schlussfolgerung: Die VAS scheint die wissenschaftlichen
Gütekriterien zu erfüllen und eignet
sich zur Messung subjektiver Empfindungen wie
der Schmerzäußerung in der Physiotherapie.
Abstract
!
Background: The visual analogue scale (VAS) is
one of various instruments to measure subjective
sensations like pain intensity. It is more and more
used in physiotherapy.
Objective: Analysis of the quality criteria validity,
reliability (with objectivity) and responsiveness
to clinical relevant change of VAS; description
of the VAS scale level for the correct
selection of statistic tests.
Method: Literature search in 3 databases and reference
lists.
Results: The VAS seems to be valid, reliable and
objective, and is highly sensitive to detect changes
in pain sensation. In the case of low baseline
VAS scores the clinical relevant reduction in VAS
values starts at 5 – 10/100 mm whereas with
baseline VAS scores above 40/100 mm a minimal
change of 20 mm or 30% is indicated. In analysis
improvements in percentage are preferred to absolute
value quotations. The VAS scores hold the
attributes of a ratio scale and assuming normal
distribution allow the application of parametric
tests for statistical analysis. With 4 – 11% the error
rate of VAS application is low. As the score is
higher in elderly and disoriented patients, they
often prefer a verbal rating scale.
Conclusion: The VAS seems to meet the scientific
quality criteria and is suitable for measurements
of subjective sensations like pain manifestation
in physiotherapy.
Einleitung
!
MarquiØ et al. [30] zeigten an 200 Patienten einer
Notfallstation, dass die ¾rzte ihre Schmerzen
sowohl bei der Aufnahme als auch Entlassung
geringer als sie selbst bewerten. Da dies
zu einer inadäquaten Behandlung beitragen
kçnnte, ist die direkte Erhebung des Schmerzes
Schomacher J. Gütekriterien der visuellen… physioscience 2008; 4: 125–133

126
Originalarbeit
am Patienten sinnvoll. Physiotherapeuten benutzen zunehmend
standardisierte Instrumente wie die visuelle Analogskala
(VAS), um die Wirkung der Behandlung zu messen [1]. Die
VAS ist eines von vielen Instrumenten zur Erfassung subjektiver
Phänomene wie z. B. Schmerz, Übelkeit und Angst [40].
Weiter sind die numerische (NRS), die grafische und die verbale
Ratingskala (VRS) verbreitet [28].
Die VAS umfasst eine gerade Linie, an deren Enden die Extrempunkte
der zu messenden Empfindung notiert sind (l " Abb. 1a).
Der Patient soll mit einem Stift die Intensität seiner Empfindung
auf der Linie zwischen den beiden Endpunkten ankreuzen.
Die NRS besteht aus Ziffern zwischen 2 Endpunkten, die wie bei
der VAS die Extrempunkte der zu messenden Empfindung beschreiben
(l " Abb. 1b). Die grafische Ratingskala (GRS) ist wie
eine visuelle Analogskala aufgebaut, allerdings mit beschreibenden
Begriffen in Abständen entlang der Linie (l " Abb. 1c).
Die VRS besteht aus die zu messende Empfindung beschreibenden
Ausdrücken, aus denen der Patient einen auswählen bzw.
ankreuzen soll (l " Abb. 1 d).
Die Länge der grafischen Skalen, die Benennung ihrer Endpunkte
und eventuell zusätzliche beschreibende Begriffe kçnnen relativ
frei gewählt werden. Jede ¾nderung beeinflusst allerdings die
Gütekriterien und verlangt ihre erneute Überprüfung. Die VAS
wird häufig 10 cm lang gezeichnet, um mit einem Lineal die Markierung
in einen Zahlenwert zwischen 0 und 10 cm bzw. 0 und
100 mm umwandeln zu kçnnen. Auch andere Längen wie die
15 cm von Price et al. [35] sind mçglich.
kein
Schmerz
a
0
kein
Schmerz
b
schlimmster
vorstellbarer
Schmerz
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
schlimmster
vorstellbarer
Schmerz
leicht mäßig stark
kein
Schmerz
Schmerz so
schlimm wie
möglich
c
d
„Wie intensiv empfinden Sie Ihren gegenwärtigen Schmerz?“
kein Schmerz
milder Schmerz
mäßiger Schmerz
ernster/starker Schmerz
schlimmstmöglicher Schmerz
Abb. 1 a VAS. b Grafische numerische Ratingskala (11-Punkte-Schachtelskala
bzw. 11-point box scale; [22] von 0 – 10 (NRS-11; auch mçglich:
NRS-21: 0 – 20, NRS-101: 0 – 100; [42]). Beachte: Für die NRS kann der Patient
auch eine Nummer zwischen 0 und 100 notieren, was die Datenerhebung
z.B. per Telefon oder am Patientenbett erleichtert. c Grafische
Ratingskala (visuelle beschreibende Skala). d Verbale Ratingskala [29].
Beachte: Auch wenn den Begriffen zur Auswertung Nummern zugeordnet
werden, handelt es sich um eine Ordinalskala [42].
Aus Gründen der einfachen und schnellen Handhabung wird
die VAS neben den anderen genannten Skalen häufig zur Messung
der Behandlungswirkung benutzt. Wie bei jedem Messinstrument
sollten die folgende „wissenschaftlichen Gütekriterien“
beachtet werden [26].
E Validität (Gültigkeit): Der Test misst, was er vorgibt zu messen.
Dies wird meist im Vergleich zu einem Goldstandard geprüft
[10, 26]. Beispiel: Der mechanische Zweischenkel-Winkelmesser
zeigt das Ausmaß der Kniegelenkflexion im
Vergleich zum Goldstandard der Winkelmessung auf dem
Rçntgenbild mit einer Genauigkeit von ca. 10 an [26].
E Reliabilität (Messgenauigkeit): Wiederholte Messungen unter
gleichen Bedingungen führen zum gleichen Ergebnis [10,
26]. Beispiel: Aufeinanderfolgende Messungen der Knieflexion
desselben Untersuchers (Intrarater-Reliabilität) oder verschiedener
Untersucher (Interrater-Reliabilität) erzielen
übereinstimmend das (weitgehend) gleiche Ergebnis. Die Reliabilität
hängt unter anderem von der Anzeige des Messgeräts
ab, die die Genauigkeit der Beobachtung (Objektivität)
und damit die Beobachterübereinstimmung bestimmt. So ermçglicht
z.B. eine kleine Unterteilung der Winkelmesserskala
eine bessere Übereinstimmung als eine grçßere Unterteilung,
bei der Werte zwischen 2 Skalenstrichen dem hçheren
oder niedrigeren Messwert zugeordnet werden kçnnen. Eine
digitale Anzeige liefert exakt ablesbare Werte und eine große
Übereinstimmung beim Ablesen zwischen verschiedenen Beobachtern,
was einer großen (Auswertungs-) Objektivität
entspricht.
Die Reliabilität bezieht sich mehr auf die Wiederholbarkeit
des Messvorgangs und der Anwendung des Messgerätes wie
dem Anlegen des Winkelmessers an den richtigen Referenzpunkten
in der immer gleichen Ausgangsstellung. Die Objektivität
zielt stärker auf die Genauigkeit der Beobachtung und
Messung, die den Messgegenstand wie den Schmerz nicht beeinflussen
dürfen.
E Empfindlichkeit (auf Veränderungen) beschreibt die Eigenschaft
einer Messung, Veränderungen des Zustandes eines
Subjekts in veränderten Messwerten zu erfassen [26]. Diese
„¾nderungssensitivität“ z. B. zwischen den Messzeitpunkten
vor und nach einer Behandlung hängt von der Reliabilität
und Validität einer Messung ab und ist spezifisch für die untersuchte
Population [10].
Die Empfindlichkeit auf Veränderungen einer Messung ist in
Zusammenhang mit ihrer relativen Bedeutung zu beurteilen
[6]. So kann die Ultraschalltopometrie Bewegungen zwar auf
0,5 – 1 mm Genauigkeit erfassen [16], doch die klinische Relevanz
beispielsweise einer Flexionszunahme der Wirbelsäule
um 1 mm ist fraglich. Eine statistische Differenz ist daher nicht
mit einer klinischen Relevanz gleichzusetzen [27]. Folglich
muss bei Messungen wie der VAS festgelegt werden, ab wann
ein Veränderungswert klinisch bedeutend ist.
Bei diagnostischen Messinstrumenten sind zusätzlich noch die
Sensitivität und Spezifität zu nennen [6]. Sensitivität (Empfindlichkeit)
beschreibt die Wahrscheinlichkeit, ein positives Testergebnis
als ein solches zu erkennen [21, 26]. Die Sensitivität wird
durch die Spezifität ergänzt, die die Wahrscheinlichkeit angibt,
ein negatives Testergebnis als ein solches festzustellen [21, 26].
Beispiel: Ein akuter lumbaler Bandscheibenvorfall geht meistens
mit unteren Rückenschmerzen einher. Nimmt man aus einer Bevçlkerungsgruppe
alle Menschen mit unteren Rückenschmerzen
heraus, kann man relativ sicher sein, keinen mit einem akuten
lumbalen Bandscheibenvorfall zu übersehen. Mit dem
Schomacher J. Gütekriterien der visuellen… physioscience 2008; 4: 125 – 133

Originalarbeit 127
Symptom unterer Rückenschmerz sind also gut alle Patienten zu
erkennen, die einen akuten lumbalen Bandscheibenvorfall haben
kçnnten – das Symptom hat eine hohe Sensitivität! In der
so ausgewählten Patientengruppe werden jedoch sehr viele sein,
die zwar untere Rückenschmerzen, aber keinen akuten lumbalen
Bandscheibenvorfall ausweisen. Das Symptom unterer Rückenschmerz
erkennt also schlecht diejenigen, die keinen lumbalen
Bandscheibenvorfall haben – es hat folglich eine geringe
Spezifität.
Da die Schmerzäußerung (im Gegensatz zu Schmerzreaktionen
wie Blutdruckanstieg) offensichtlich und subjektiv ist, macht es
wenig Sinn zu prüfen, ob die Skalen zur Schmerzmessung die
schmerzhaften Patienten aus einer Stichprobe richtig erkennen.
Die Sensitivität und Spezifität der oben genannten Skalen werden
daher in diesem Sinne nicht weiter betrachtet.
Das Ziel der vorliegenden Arbeit bestand darin, Informationen
zu den genannten 3 wissenschaftlichen Gütekriterien der VAS
zu liefern, die Physiotherapeuten in der Argumentation zum Einsatz
des Messinstruments am Patienten und in Forschungsarbeiten
benutzen kçnnen. Zusätzlich beschreibt sie das bei der Auswahl
statistischer Tests entscheidende Skalenniveau der VAS.
Methode
!
Eine erste orientierende Literatursuche erfolgte in der Datenbank
Medline (Suchmaschine PubMed) mit den Suchbegriffen
Visual analogue scale, pain measurement und graphical representation
pain. Aus der großen Treffermenge (je > 29000 bei
den ersten beiden Suchbegriffen) und der Artikelsammlung
des Autors wurden zum Einlesen in das Thema einige Verçffentlichungen
ausgewählt, die sich mit den Gütekriterien der
VAS befassen.
Eine automatisierte Literatursuche wurde durchgeführt
(l " Tab. 1) und übersichtliche Treffermengen von unter 100
anhand der Titel durchsucht. Enthielten diese genauere Hinweise
zum Thema, wurde das Abstract gelesen.
Eingeschlossen wurden Arbeiten, die die Validität, Reliabilität,
Objektivität und Empfindlichkeit der VAS bezüglich muskuloskelettaler
Schmerzen bei Erwachsenen untersuchten. Arbeiten, die
die VAS in Studien ohne explizite Prüfung ihrer Validität, Reliabilität,
Objektivität und/oder Empfindlichkeit anwendeten, wurden
ausgeschlossen. Von Abstracts, die Hinweise auf eine Erfüllung
der Einschlusskriterien enthielten, wurde der Volltext gelesen
und auf Ein- und Ausschlusskriterien geprüft. Das Durchsuchen
der Referenzlisten dieser Artikel fand nach dem gleichen Schema
statt. Anschließend erfolgte die Zusammenfassung und Auswertung
der in Frage kommenden Arbeiten.
Die Literatursuche in den Datenbanken wurde zeitlich und
sprachlich nicht eingeschränkt. Die Besorgung der Volltexte
war auf über die Zürcher Hochschule Winterthur und die Zentralbibliothek
der Universität Zürich elektronisch verfügbaren
Arbeiten beschränkt.
Ergebnisse
!
Aus der Fülle der mit der automatisierten Suche gefundenen Arbeiten
zu den Suchbegriffen (l " Tab. 1) wurden 26 ausgewählt
und ausgewertet. Die Studien beschäftigen sich vorwiegend mit
ärztlichen Interventionen (l " Tab. 2).
Die Einteilungen auf den Skalen zur Bewertung der Schmerzintensität
variieren von 4 (z. B. 4-Punkte-verbale-Ratingskala)
bis zu fast unendlich vielen Kategorien (z. B. VAS). Pro Skala
sollte jeweils nur eine Schmerzmodalität wie Intensität oder
Unangenehmheit erfasst werden [41]. Die VAS kann auch zur
Bewertung anderer Empfindungen wie dem Hçren von Tçnen
[28] und dem Sehen von Graustufen [7] dienen.
Jensen et al. [24] fanden heraus, dass eine 11- und eine 21-Punkte-Skala
im Vergleich zu einer 101-Punkte-numerischen-Ratingskala
nur einen geringen Informationsverlust aufweisen. Der
Korrelationskoeffizient zwischen den 3 Skalen betrug r > 99. Die
Werte einer VAS-11 ähneln denen der NRS-11, allerdings sind
Letztere hçher als die entsprechenden VAS-Werte. Daher wird
eine Umformung der Werte von einer zur anderen Skala nicht
empfohlen [2, 19].
Die VAS zeigt die Schmerzintensität des Patienten genauer als
die VRS [33]. Sie wird gewçhnlich mit einer 10 cm langen geraden
Linie auf Papier dargestellt. Ihre Ausrichtung und die
Anordnung der Beschriftung kçnnen unterschiedlich sein
(l " Abb. 2a–f). Die von Scott et al. [38] als grafische Ratingskala
bezeichnete VAS (l " Abb. 2c) wird allgemein numerische Ratingskala
genannt [42]. Für Kinder leichter verständlich sind
sogenannte Smiley-Skalen mit verschiedenen Abstufungen
zwischen einem weinenden und einem lachenden Gesicht als
Extrempunkte [20].
Die Linie der VAS kann sowohl horizontal als auch vertikal dargestellt
werden. Chinesische Patienten machen bei Anwendung
der vertikalen VAS, Englisch sprechende hingegen bei der horizontalen
VAS weniger Fehler, was mit der Lesetradition zusammenhängen
mag [42]. Die horizontale Version zeigt bei Deutsch
sprechenden Patienten eine uniformere Verteilung der Werte
Tab. 1 Automatisierte Literatursuche vom 12.1.2007 mit Angabe der gefundenen Arbeiten (Die Schreibweisen analog und analogue waren in PubMed gleichbedeutend)
Suchbegriffe Treffer in PubMed Treffer in PEDro Treffer in Medpilot
visual analogue scale 35379 558 6 591
visual analogue scale pain 32380 481 4 837
visual analogue scale validity 1 160 2 235
visual analogue scale reliability 1 028 4 228
visual analogue scale objectivity 14 0 3
visual analogue scale validity reliability 623 0 133
visual analogue scale validity reliability pain 525 0 84
visual analogue scale sensitivity 2 704 9 326
visual analogue scale pain cervical 728 36 170
visual analogue scale validity reliability pain cervical 8 0 0
pain measurement 29363 336 39407
graphical representation pain 8 0 10
Schomacher J. Gütekriterien der visuellen… physioscience 2008; 4: 125–133

128
Originalarbeit
Tab. 2
Zusammenfassung der wesentlichen Ergebnisse der Patientenstudien hinsichtlich der VAS
Autoren wesentliche Ergebnisse Patientenzahl (akut od. chronisch) VAS für wissenschaftliche
Zwecke
geeignet?
Ohnhaus u.
Adler [33]
Scott u.
Huskisson
[38]
Carlsson [4]
Price et
al. [34]
Jensen et al.
[22]
Duncan
et al. [11]
Jensen et al.
[23]
Jensen et al.
[24]
Price et al.
[35]
Ogon et al.
[32]
DeLoach
et al. [8]
Briggs u.
Closs [3]
Jensen et al.
[25]
Myles et al.
[31]
die VAS reflektiert die Schmerzintensität des Patienten besser
als die VRS
VAS, NRS und die grafische Ratingskala mit gleichmäßiger
Verteilung aller Buchstaben der beschreibenden Worte zeigen
eine uniforme Verteilung, nicht hingegen die grafische Ratingskalen
mit „geklumpter“ Verteilung der Worte
eine absolute VAS (0–100 mm) ist besser als eine vergleichende
VAS (–100 bis + 100 mm), die mehr von Erwartungen und
Schwächen in der Schmerzerinnerung beeinflusst ist.
VAS sollte ausgefüllt werden, ohne die vorherigen VAS-Werte
zu sehen
VAS erscheint valide und reliabel zur Messung der Intensität
und der Unangenehmheit des Schmerzes
sie entspricht einer Rationalskala
die inkorrekten Antworten variieren von 2,7% (VRS-4) bis 8,0%
(VRS-6) ohne signifikante Unterschiede zwischen den Skalen
bei der VAS sind inkorrekte Antworten mit einem erhçhten
Alter verbunden
verschiedene Skalen korrelieren gut miteinander, NRS-101 und
VAS sind zu empfehlen
die Sensitivität der VRS (als verbal descriptor scale) ist im Vergleich
zur VAS gering hçher, aber beide Skalen sind zur Bewertung
der Intensität und Unangenehmheit von Schmerz
brauchbar
die Wahl sollte von der Fähigkeit des Patienten für verbale oder
räumliche Vergleiche gelenkt werden
die NRS-Bewertung kann von Tag zu Tag variieren
täglich 4 Bewertungen während 1 Woche liefern die beste
Test-Retest-Stabilität
interne Konsistenz und Validität steigen mit der Anzahl der
Bewertungen pro Tag
Skalen mit 11 und 21 Bewertungen enthalten im Wesentlichen
die gleichen Informationen wie die ursprüngliche NRS-101
(Korrelationskoeffizient ‡ 0,99), auch bezüglich der Sensitivität
Skalen mit 6 und weniger Bewertungspunkten zeigen eine abnehmende
Übereinstimmung mit der NRS-101
VAS entspricht einer Ratioskala
eine mechanische und eine papierene Form der VAS zeigen
eine konsistente Übereinstimmung
die horizontale VAS ist uniformer und hat eine hçhere SensitivitätalsdievertikaleVASfürchronischenunterenRückenschmerz
die Rate fehlender bzw. falscher Antworten scheint mehr von
der Komplexität der Fragestellung als von der horizontalen
oder vertikalen Orientierung der VAS abzuhängen
VAS ist eine valide Methode zur postoperativen Schmerzmessung,
sollte jedoch nicht genauer als € 20 mm betrachtet werden
gute Korrelation zwischen VAS und VRS-5 (Spearman-Rank-
Korrelationskoeffizient: 0,79–0,70)
innerhalb der einzelnen VRS-5 Abschnitte variieren VAS-Werte
stark
VRS-5 war einfacher anzuwenden als die VAS, besonders bei
hohem Alter und orthopädischen Traumen älterer Frauen
Kombination der VAS Werte von 3 oder 4 verschiedenen
Schmerzmodalitäten bringt keine wesentlich deutlicheren Ergebnisse
als die VAS-Werte von 1 od. 2 Schmerzmodalitäten
Kombination der VAS-Werte von 3 oder 4 verschiedenen
Schmerzmodalitäten ist über den Zeitverlauf jedoch stabiler
VAS Werte haben die Eigenschaften einer linearen Rationalskala
und erlauben daher die Anwendung parametrischer statistischer
Tests (einzige Studie mit statistisch im Voraus kalkulierter
Probandenzahl)
6 (Tumorschmerz, keine direkten Angaben
zu akut od. chronisch)
100 (keine Angaben zu akut od. chronisch) ja
3 u. 5 chronische ja
30 chronische u. 20 gesunde ja
75 chronische ja
8 gesunde ja
200 chronische ja (NRS)
124 chronische ja (NRS)
23 orofasziale Schmerzpatienten (ohne
weitere Angaben) u. 10 chronische myofasziale
Schmerzpatienten
78 chronische ja
60 akute ja
417 akute ja, aber schwierigere
Anwendung bei ¾lteren
als VRS-5
123 chronische ja
52 akute ja
ja
ja
Schomacher J. Gütekriterien der visuellen… physioscience 2008; 4: 125 – 133

Originalarbeit 129
Tab. 2
(Fortsetzung)
Autoren wesentliche Ergebnisse Patientenzahl (akut od. chronisch) VAS für wissenschaftliche
Zwecke
geeignet?
Breivik et al.
[2]
Hartrick
et al. [19]
Williams
et al. [41]
Farrar et al.
[14]
Gridley u.
van den
Dolder [16]
Rosier et al.
[36]
Scudds
et al. [39]
Lara-MuÇoz
et al. [28]
De Leon
et al. [7]
Lund et al.
[29]
NRS-11-Werte sind hçher als die korrespondierenden VAS-
Werte, weshalb eine Umformung der NRS-11-Werte in VAS-
Werte nicht empfohlen wird
Sensitivität der VAS ist gering hçher als die der NRS-11, doch
beide Skalen sind gut benutzbar
VAS-101-Werte sind meist niedriger als NRS-11-Werte
abhängig von der Erkrankung der Patienten, zeigt VAS häufiger
eine Linearität als die NRS-11
die allgemeine Praxis bei chronischen Patienten, vielfache
Schmerzen und vielfache Dimensionen auf einer Skala bewertenzulassen,sollteüberdachtwerden
eine Veränderung auf der NRS-11 bei chronischen Schmerzpatienten
von –1,74 Punkten bzw. –27,9% korreliert am besten
mit der klinisch wesentlichen Verbesserung laut Patientenbewertung,
die mit der Bewertung des Arztes gut übereinstimmt
in der Praxis sollte die Verbesserung –2 Punkte bzw. –30% betragen
die VAS zur Schmerzintensität im Rahmen des Short Form
McGill Pain Questionnaire korreliert gut mit der prozentualen
Schätzung der Schmerzverbesserung seitens der Patienten
die Variationen bei der Bewertung der VAS und der VRS (als
verbal descriptor scale) sind wahrscheinlich mehr auf die ¾nderung
der Schmerzerfahrung als auf eine Variabilität der
Skalen zurückzuführen
es empfiehlt sich, aus mehreren Bewertungen den Durchschnittswert
zu ermitteln
die Bedeutung der einzelnen Punkte auf den Skalen variierte
deutlich zwischen den Patienten
35 akute ja
222 akute ja
78 chronische ja, aber nur jeweils
1Dimension
2 724 chronische (aus 10 Studien) ja (NRS)
41 (keine Angaben zu akut oder chronisch) ja
15 gesunde ja
VAS korreliert gut mit ähnlichen Skalen 100 akute u. chronische ja
VAS erhielt die hçchsten Werte bei der Beurteilung verschiedener
Tçne im Vergleich zur VRS und NRS, wobei alle 3 Skalen
ausreichend exakt sind und die VRS am reliabelsten ist
alle 3 Skalen (VAS, VRS, NRS) haben wie für akustische [28]
auch für optische Signale eine akzeptable Validität, wobei die
VAS die grçßere Detailtiefe besitzt
VAS ist nützlich für Vergleiche in grçßeren Gruppen mit Werten
der zentralen Tendenz wie dem arithmetischen Mittelwert,
weil Messfehler reduziert werden kçnnen
VAS-Werte sollen als kontinuierliche Daten statistisch analysiert
und nicht in Gruppen (z. B. entsprechend einer VRS-5)
zusammengefasst werden
30 gesunde ja
20 gesunde ja
83 (chronisch-idiopathisch, nozizeptiv
und neuropathisch)
ja
und eine hçhere Sensitivität für Veränderungen als die vertikale
[32].
Price et al. [35] stellten fest, dass eine 15 cm lange mechanische
Version der VAS gleiche Werte liefert wie die Papierversion.
Die mechanische Version erleichtert die Handhabung, da
der Wert direkt auf der Rückseite des Geräts ablesbar ist und
nicht auf dem Papier ausgemessen werden muss.
Die Intensität des Schmerzes ist nur ein Aspekt des komplexen
Schmerzgeschehens [42]. Auch andere wie die Unangenehmheit
(Endpunkte der VAS: überhaupt nicht unangenehm und maximal
unangenehm) kçnnen gewählt werden. Die Kombination
der VAS-Werte von 3 oder 4 Schmerzmodalitäten ergibt jedoch
keine wesentlichen Vorteile gegenüber der Auswertung von nur
1 oder 2 Modalitäten. Nur die Stabilität der Messwerte über einen
Zeitraum von 2 Monaten war grçßer [25].
Für die Messung der Schmerzäußerung besteht kein Goldstandard
[25], weil sie eine subjektive und keine objektive Variable
ist. Die Validität der VAS wurde teilweise durch ihre Korrelation
mit anderen, von Patienten zur Bewertung ihres Schmerzes
benutzten Messinstrumenten geprüft [41]. So fanden Gridley
und van den Dolder [16] eine gute Übereinstimmung der VAS-
Werte im Short Form McGill Pain Questionnaire mit der vom Patienten
prozentual geschätzten Schmerzverbesserung. Die Validität
der VAS kann nicht generell betrachtet werden, sondern
ist für jede Patientengruppe mit ihren Bedingungen zu prüfen
[41]. Ein Fehlen solcher Studien muss in der Interpretation berücksichtigt
werden.
Die Reliabilität einer Schmerzmessung lässt sich schwer erfassen,
da sich der Schmerz von einem Moment zum andern ändern
kann und folglich auch die VAS-Bewertungen von Tag zu
Tag variieren [23, 36]. Seriell erhobene VAS-Werte kçnnen eine
Variabilität von bis zu 20% aufweisen [42]. Da sich der Schmerz
jedoch nicht systematisch ändert, sollte der über mehrere Messpunkte
erhobene Durchschnittswert reliabel sein [25]. Die charakteristische
Schmerzintensität wird folglich am besten aus
dem Durchschnitt des gegenwärtigen, durchschnittlichen und
Schomacher J. Gütekriterien der visuellen… physioscience 2008; 4: 125–133

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Originalarbeit
Schmerz so
schlimm wie
möglich
Schmerz so
schlimm wie
möglich
Schmerz so
schlimm wie
möglich
stark
Schmerz so
schlimm wie
möglich
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
kein
kein
kein
Schmerz
Schmerz
Schmerz
a b c
d
stark
Schmerz so
schlimm wie
möglich
e
Schmerz so
schlimm wie
möglich
f
mäßig
mild
mäßig
kein
Schmerz
leicht
s t a r k m ä ß i g l e i c h t
stark mäßig leicht
kein
Schmerz
kein
Schmerz
Abb. 2 a VAS. b–f Grafische Ratingskala [38]. Nur die VAS (Abb. 2a) und
die grafische Ratingskala mit gleichmäßiger Verteilung der Buchstaben
(Abb. 2e) zeigten eine uniforme Verteilung der Werte, die bei den andern
Skalen gehäuft („geklumpt“) an den Begriffen auftreten.
schlimmsten Schmerz auf 3 VAS und über einen längeren Zeitverlauf
ermittelt [12].
Bei der Auswertung der VAS kann die Objektivität beeinträchtigt
werden. Der Untersucher muss die Markierung des Patienten auf
der Linie ausmessen und in einen Zahlenwert umwandeln, wobei
Fehler mçglich sind [22]. Zudem ist darauf zu achten, dass
beim Kopieren der VAS auf Papier die Länge der VAS nicht verzerrt
wird [22, 42].
Außer den Hinweisen auf diese Fehler fanden sich in der Literatur
keine Aussagen über ihre Grçße und tatsächlichen Einfluss
auf die Ergebnisse der VAS-Messungen. Da die klinisch
relevante Differenz (siehe unten) über 5 – 10 mm beträgt und
anzunehmen ist, das der Messfehler beim Auswerten deutlich
unter 5 mm liegt, kann eine recht hohe Objektivität vermutet
werden. Diese Auswertungsfehler bestehen bei der verbalen
und numerischen Ratingskala nicht.
Die Empfindlichkeit für Veränderungen ist ein wichtiger Aspekt
bei der Messung von Behandlungswirkungen [25]. Duncan et
al. [11] fanden die ¾nderungssensitivität bei der VRS im Vergleich
zur VAS gering hçher, empfehlen jedoch beide Skalen
für den praktischen Gebrauch. Breivik et al. [2] stellten eine
leicht hçhere Sensitivität der VAS-101 im Vergleich zur NRS-11
fest. Die Bezeichnung des Eingangsschmerzes (Baseline score
for pain intensity) kann auf den Skalen stark variieren, weshalb
Messungen zu Behandlungswirkungen gewçhnlich die absoluten
oder prozentualen Werte im Verhältnis zum Ausgangswert
(auf der NRS) berechnen [14].
Die klinisch bedeutende Verbesserung wird von Rowbotham
[37] mit einer Verminderung von 2 Punkten bzw. 30% auf einer
NRS-11 angegeben. Bei chronischem Schmerz fanden Farrar
et al. [14] eine klinisch relevante Verbesserung bei –1,74
Punkte bzw. –27,9% auf der NRS–11. Für die Praxis empfehlen
sie als Orientierung –2 Punkte bzw. –30%. Bei akutem Tumorschmerz
galten –2 Punkte und –33% als klinisch relevante Abnahme
der Werte [14]. Briggs und Closs [3] betrachten schon
eine 10 mm Reduktion auf der 100 mm VAS als klinisch signifikant.
Die klinisch relevante Verbesserung ist ein subjektiver
Wert, der jedoch mit der Einschätzung des Arztes stark korreliert
(Spearman-Rang-Korrelationskoeffizient: 0,87; [14]).
Nach Rowbotham [37] beschreiben Studien, deren Einschlusskriterien
der Patienten auch Schmerzintensitäten von weniger
als 4/10 beinhalten, eine Reduktion von 0,5 Punkten häufig als
„viel verbessert“. Daher sind die Prozentwerte der Verbesserung
den absoluten Punktwerten vorzuziehen, wenn Einzelpatienten
betrachtet werden.
Zur Berechnung der prozentualen Veränderung befürworten
Williamson und Hoggart [42] für die VAS die Formel: 100-mal
(Differenz zwischen den Werten vor- und nachher)/Intensität
vorher. Auch sie schreiben diesen prozentualen Schmerzwerten
mehr Zuverlässigkeit zu als den rohen Zahlendifferenzen (z. B.
von 6/10 nach 4/10 = 2 Werte Differenz, entspricht 33,33%).
Farrar et al. [14] empfehlen die gleiche Rechnung für die Ermittlung
prozentualer Veränderungen auf einer NRS-11.
Wurde als Einschlusskriterium ein Mindestschmerz von 4 auf
der NRS-11 gewählt, dann ist eine hçhere Übereinstimmung
zwischen absoluten und prozentualen Werten bei den Veränderungen
anzunehmen als bei einer grçßeren Variabilität in
den Eingangswerten. Collins et al. [5] weisen darauf hin, dass
„mäßiger Schmerz“ auf einer 4-Punkte-Skala einem VAS-Wert
von > 30 mm entspricht und als Einschlusskriterium in Studien
zur schmerzlindernden Wirkung von Medikamenten bei akutem
Schmerz benutzt werden sollte. Fehlt ein solches Einschlusskriterium
und variieren die Eingangswerte auf der VAS,
sollte die Veränderung in Prozenten erfasst werden [14]. Allgemein
gilt: je hçher die Eingangswerte, desto grçßer müssen
die absoluten Werte der Verbesserung sein, um eine klinische
Relevanz zu besitzen. Dies ist bei den prozentualen Werten
nicht zu beobachten [14].
Schomacher J. Gütekriterien der visuellen… physioscience 2008; 4: 125 – 133

Originalarbeit 131
Tab. 3
Zusammenfassung der wesentlichen Ergebnisse der Reviews hinsichtlich der VAS
Autoren wesentliche Ergebnisse Patientenzahl VAS für wissenschaftliche
Zwecke
geeignet?
Collins et al.
[5]
Williamson
u. Hoggart
[42]
VAS-Wert über 30 mm entspricht mit Wahrscheinlichkeit einem mäßigen
Schmerz auf einer 4-Punkte-Skala
die Anordnung der VAS scheint durch die Lesetradition bestimmt: chinesische
Patienten zeigen auf der vertikalen, Englisch sprechende auf der horizontalen
VAS weniger Irrtümer
VAS liefert rationale Daten, die aber nicht immer normal verteilt sind (dann
nicht-parametrische Tests benutzen)
VAS ist statistisch robuster und besitzt hçhere Validität und Reliabilität als
NRS und VRS; ihre Sensitivität für ¾nderungen in der Schmerzintensität ist
hoch
VAS-11 reicht meist im Vergleich zur VAS-101
prozentuale Veränderungen auf der Skala sind meist zuverlässiger als die
rohen Zahlendifferenzen
Zahlenwerte der VAS sind nicht mit den Zahlenwerten der NRS gleichzusetzen
(Wert 4/10 = NRS-Wert 4/10)
serielle VAS-Bewertungen kçnnen eine Variabilität von bis zu 20% haben
Fehlerrate der VAS beträgt 4 – 11% und ist von älteren und schlecht orientierten
Patienten schwerer zu benutzen als die NRS
Review mit 11 RCT (1 080
postoperative Patienten)
Review (keine Angabe
zur Patientenzahl und
-art)
ja
ja
Menge bzw.
Intensität
Norminalskala Ordinalskala Intervallskala Rationalskala
A B C A > B > C
A2 A1 A½ 0 10 20
– A = Schmerz
ja
– B = Schmerz
nein
– C = unklar
– A = kein
Schmerz
– B = etwas
Schmerz
– C = viel
Schmerz
– A1 = experimenteller
Referenzschmerz
– A½ = Hälfte von A1
– A2 = das Doppelte
von A1
– 0 = kein
Schmerz
–10 = 10%
Schmerz
usw.
Abb. 3 Verschiedene Skalenniveaus [18].
Für die statistischen Berechnungen sollten die VAS-Werte als
kontinuierliche Daten analysiert werden, ohne sie in Gruppen
z.B. entsprechend einer VRS-5 zusammenzufassen [29]. In der
Statistik gilt die Rationalskala als das hçchste Skalenniveau,
also eine Skala mit gleichen Abständen zwischen den Werten
und einem absoluten Nullpunkt wie „kein Schmerz“ (l " Abb. 3).
Sie hat den Vorteil, etwas über die Grçße des Schmerzes auszusagen
und somit valide Vergleiche zwischen verschiedenen
Schmerztypen und Interpretationen von Behandlungswirkungen
zu ermçglichen [34]. Rationalskalen wie die VAS kçnnen
eine prozentuale Reduktion des Schmerzes ausdrücken. Price
et al. [35] fanden in ihren Experimenten zur Temperaturempfindung
die Eigenschaft der Rationalskala nur für die VAS und
nicht für die NRS. Letztere erlaubt folglich keine prozentuale
Berechnung. Dies steht im Widerspruch zu Farrar et al. [14],
die auch bei der NRS prozentuale Berechnungen empfehlen.
Hatrick et al. [19] stellten bei der VAS-101 häufiger eine Linearität
fest als bei der NRS-11, was bei unterschiedlichen Erkrankungen
variierte.
Schomacher J. Gütekriterien der visuellen… physioscience 2008; 4: 125–133

132
Originalarbeit
Die Eigenschaft der Rationalskala (absoluter Nullpunkt, gleiche
Abstände zwischen den Werten) erlauben es, die Werte der VAS
mit parametrischen statistischen Tests zu prüfen [31]. Diese prüfen
konkrete Werte wie Varianz oder Mittelwert und setzen eine
Normalverteilung und ein Intervallskalenniveau voraus. Im Gegensatz
zu nicht parametrischen statistischen Tests liefern sie Aussagen
über die Wahrscheinlichkeitsverteilung der untersuchten
Variablen (veränderliche Grçßen). Dexter und Chestnut [9] fanden
in ihrer statistischen Untersuchung, dass t-Test und ANOVA gute
Tests zur statistischen Überprüfung von VAS-Werten zwischen 2
bzw. 3 Gruppen sind.
Die statistische Berechnung mit dem t-Test liefert Mittelwertvergleiche.
Eine Überlegenheit der Interventions- im Vergleich
zur Kontrollgruppe von durchschnittlich 10 Punkten auf der
VAS-101 kann eine große Überlegenheit bei wenigen Probanden
bzw. eine kleine bei vielen Probanden bedeuten oder alle
Kombinationen dazwischen [13]. Daher sollte zusätzlich die
Anzahl der Patienten mit einer klinisch relevanten Verbesserung
angegeben werden, was dem Kliniker eine leichtere Interpretation
ermçglicht [13].
Gemäß Williamson und Hoggart [42] sind die VAS-Werte nicht
immer normalverteilt, weshalb dann nicht parametrische Tests
zu benutzen seien. Die Normalverteilung der Daten sollte daher
zuvor z. B. mit dem Kolmogorow-Smirnow-Test [21] überprüft
werden.
Eine Schwierigkeit der VAS stellt die Übersetzung einer sensorischen
Erfahrung in ein lineares Format dar [3]. Weiter wird die
Bewertung des gegenwärtigen Schmerzes im Vergleich zum abstrakten
maximalen Niveau der Endpunkte als Problem genannt
[4]. Carlsson [4] konnte jedoch keinen Unterschied zwischen
dieser Schwierigkeit und derjenigen feststellen, sich an einen
vergangenen Schmerz als Vergleichsreferenz zu erinnern. Allerdings
war in ihrer Untersuchung die VAS von 0 bis 100 mm besser
als eine „vergleichende“ VAS, auf der die Schmerzintensität
im Vergleich zum vorigen Schmerz auf einer VAS von –100 bis
+ 100 mm einzutragen war [4].
Mit zunehmendem Alter gestaltet sich das Ausfüllen der VAS
schwieriger, sodass die Rate falscher oder fehlender Bewertungen
zunimmt [3, 22]. Ogon et al. [32] zeigten, dass weniger die
horizontale oder vertikale Anordnung der Linie als vielmehr die
Komplexität der Fragestellung die Fehlerrate beeinflusst. ¾ltere
Patienten ziehen oft die VRS der VAS vor [3].
Probleme der verbalen Ratingskalen sind, dass ein Begriff wie
z.B. milder Schmerz nicht für jeden Patienten das Gleiche bedeutet
und dass die Intervalle zwischen den Wortkategorien
nicht einen identischen Schritt in der Schmerzintensität darstellen
(Ohnhaus und Adler 1975). Der Abstand zwischen keinem
und leichtem Schmerz ist nicht gleich dem Abstand zwischen
mäßigen und starken Schmerz. Die VRS gilt daher als
ordinale Skala (l " Abb. 3). Sie erlaubt keine parametrischen
statistischen Analysen (Briggs und Closs 1999).
Diskussion
!
Die meisten der gefundenen Studien zur Validität und Reliabilität
der VAS und anderer Skalen wurden mit Medikamenten
durchgeführt. Viele Autoren beschränken ihre Aussagen auf
ähnliche Erkrankungen, Behandlungen und Patienten wie in ihrer
Studie [14]. Daher scheinen die externe Validität (Übertragbarkeit
der Resultate auf andere Patienten und Situationen)
und somit auch die Übertragbarkeit der VAS-Gütekriterien aus
ärztlichen Studien auf physiotherapeutische Interventionen
nicht pauschal gegeben zu sein. Da alle gefundenen Studien
die VAS jedoch für die Messung von subjektiven Empfindungen
empfehlen, ist eine Übertragbarkeit der Gütekriterien auf
Schmerzmessungen in der Physiotherapie anzunehmen.
Einige Angaben zeigen Widersprüchlichkeiten, wie bei z. B. Price
et al. [35], die eine prozentuale Berechnung der VAS-Werte nicht
für mçglich halten, während andere Autoren sie empfehlen [14].
Unterschiedlich sind auch die Aussagen zu einer klinisch relevanten
Reduktion der VAS-Werte. Rowbotham [37] sieht diese
schon ab 0,5 Punkten auf einer VAS-10 (bei niedrigen Eingangswerten),
wohingegen Andere Werte von über 30 mm [5] oder
33% [14] angeben (bei Eingangswerten über 4/10). Häufig gilt
eine Schmerzreduktion von 10 mm auf einer 100-mm-VAS als
klinisch relevant [17].
Kropmans et al. [27] fanden anhand der Daten verschiedener
Studien mit statistischen Instrumenten die kleinste feststellbare
Differenz für Schmerzveränderungen bei temporomandibulären
Patienten 28 mm auf der 0 – 100-mm-VAS fest (ohne Angabe der
Eingangswerte). Die Verbesserung sollte immer auch in prozentualen
Werten und mit der Anzahl der verbesserten Patienten
angegeben werden. Es bleibt zu beachten, dass eine statistische
Differenz nicht mit einer klinischen Relevanz gleichzusetzen ist
[27]!
Eine Einschränkung erhält die vorliegende Arbeit durch die Auswahl
und Auswertung der Literatur. Die Menge der in den Datenbanken
gefundenen Arbeiten war zu groß, um alle durchlesen zu
kçnnen. Zudem konnten nur die über die 2 genannten Institutionen
verfügbaren Artikel ausgewertet werden. Weiter erfolgte die
Informationsauswahl und -darstellung nur durch 1 Person. Daher
kçnnen wichtige Sachverhalte übersehen oder nicht gefunden
worden sein.
Schlussfolgerungen
!
Die analysierten Studien zeigen, dass die VAS ein valides, reliables
und objektives Messinstrument mit hoher Sensitivität
für Veränderungen zu sein scheint. Die Gütekriterien stammen
vorwiegend aus der Medikamentenforschung. Dennoch spricht
nichts dagegen, die VAS in der Physiotherapie anzuwenden.
Die VAS liefert ähnliche Werte wie die NRS, die jedoch weniger
sensitiv für Veränderungen ist. ¾ltere und desorientierte
Patienten finden das Ausfüllen einer VRS häufig einfacher.
Die minimale klinisch relevante Reduktion ist bei geringen Eingangswerten
klein (VAS-10: > 0,5 Punkte) und sollte bei Eingangswerten
über 4/10 bei ‡ 2 liegen. Die Verbesserung sollte
in Prozenten ausgedrückt und mit der Anzahl der sich verbesserten
Patienten dargestellt werden. Für die statistische Berechnung
ist die VAS als Rationalskala zu betrachten. Sofern
eine Normalverteilung vorliegt, sind parametrische Tests anzuwenden.
Zusätzlich sollte die Anzahl der Patienten mit einer
klinisch relevanten Verbesserung angegeben werden.
Schomacher J. Gütekriterien der visuellen… physioscience 2008; 4: 125 – 133

Originalarbeit 133
Quintessenz
E Die VAS scheint ein valides, reliables und objektives Messinstrument
mit hoher Sensitivität für Veränderungen zu sein.
E Studien zu den Gütekriterien der VAS bei der Anwendung in der
Physiotherapie fehlen bisher.
E Die NRS liefert ähnliche Werte wie die VAS, ist jedoch weniger
sensitiv für Veränderungen.
E Veränderungen auf der VAS sollten in absoluten Werten, in Prozenten
und mit der Anzahl der sich verbesserten Patienten sowie
der klinischen Relevanz der Werteänderung dargestellt werden.
E Die VAS ist als Rationalskala zu betrachten und daher für parametrische
Tests geeignet, sofern eine Normalverteilung vorliegt.
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