Physiotherapeutische Tests zur Symptomlokalisation im ... - Mt-omt.de

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HWS-Beschwerden verlangen von Physiotherapeuten eine klinischeLokalisation der Symptome, um einen geeigneten Ort fürdie Untersuchung und Behandlung zu finden. Weder im Inhaltsverzeichnisnoch im Index der englischsprachigen Standardwerkeder Autoren Boyling und Palastanga [12] sowie Grieve [33]finden sich die Begriffe Symptom localisation, provocation, localisationund alleviation. Auch physiotherapeutische Fachzeitschriftenim deutsch- und englischsprachigen Raum berichtenkaum über die Symptomlokalisation, wohingegen sie in deutschsprachigenFachbüchern zur Manuellen Therapie häufig beschriebenwird [52, 57, 65, 73, 76, 95].Die Tests beruhen auf der selektiven Bewegung einzelner Regionenbzw. Gelenke/Segmente, die an der Symptom auslösendenBewegung des Patienten beteiligt sind. Kleine Unterschiede inAusführungsdetails und Interpretation erschweren die Vergleichbarkeit.In den genannten Quellen fehlen Angaben zur Reliabilität(Zuverlässigkeit) und Validität (Gültigkeit) der Tests. Dies mag einGrund dafür sein, warum sich in Leitlinien, die sich mit der HWSbeschäftigen, keine Hinweise auf eine Symptomlokalisation alsTeil der Untersuchung finden [4, 58, 61]. Selbst die Ausbildungsrichtlinien(Educational standards) der IFOMT (International Federationof Orthopaedic Manipulative Therapists) erwähnen dieSymptomlokalisation nicht ausdrücklich [46].Die vorliegende Arbeit versucht, diese Lücke durch die Suchenach Studien zur Reliabilität, Validität und notwendigen Genauigkeitder Symptomlokalisation zu schließen.Vorkommen des NackenschmerzesIhre weite Verbreitung macht HWS-Beschwerden für Physiotherapeutenrelevant. Die Angaben zur Lebenszeitprävalenz von Nackenschmerzenvariieren zwischen 35–40% [58], fast 50 % [2]und 70 % [56]. Die Punktprävalenz (Schmerz am Tag der Befragung)beläuft sich auf 5 – 10% [56] bzw. 9,5% für Männer und13,5% für Frauen ([84] Tab.1). Diese Häufigkeit erklärt die enormenGesamtkosten im Zusammenhang mit Nackenschmerz [55].Relevanz der SymptomlokalisationDie Symptomlokalisation im HWS-Bereich ist wichtig, weil sichdie hier entstehenden Beschwerden auf vielfältige Weise äußernkönnen, sodass nicht von vornherein klar ist, ob und woher sieaus der HWS kommen.Galm et al. [30] berichten beispielsweise von Schwindel, der sichbei 24 von 31 Patienten (77%) durch Behandlung von HWS-Dysfunktionenbesserte. Neumann [62] ist der Ansicht, dass bei 40 %aller Schwindelarten die Ursache in der HWS liegt. Reid undRivett [67] fanden in ihrem systematischen Review zu zervikogenemSchwindel 9 Studien mit nur niedriger methodologischerQualität, die jedoch alle als positives Ergebnis eine signifikanteVerbesserung der Symptome und Schwindelzeichen nach ManuellerTherapie der oberen HWS zeigten.Aufgrund der Nähe zu den trigeminozervikalen Nuclei und der erfolgreichenBehandlung von Dysfunktionen in diesem Bereichsteht der zervikogene Kopfschmerz in enger Verbindung zu denoberen 3 Segmenten C0–C3 [10, 49]. Die KISS-Symptomatik (Kopfgelenk-induzierteSymmetriestörung) mit ihren vielfältigen Auswirkungenbeim Neugeborenen und Heranwachsenden wird erfolgreichmit Manueller Therapie der Kopfgelenke behandelt [6,7]. Besonders Funktionsstörungen des Segments C0–C1 gelten alsUrsache für viele Beschwerden bis hin zu Wachstumsstörungenwie die Skoliose [17, 18]. Wolf [94] schreibt den Kopfgelenken,den Segmenten C2–C3 und dem zervikothorakalen Bereich als mechanischenÜbergangsregionen eine besondere Bedeutung zu, dasich hier häufig Funktionsstörungen finden. Die HWS-Segmenteunterhalb C3 bewirken lokale, in den Arm und oberen Rumpf ausstrahlendeBeschwerden, sicherlich auch aufgrund ihrer anatomischenBeziehung zu den Nervenstämmen des Plexus brachialis.Viele dieser Ansichten beruhen auf Erfahrung und Meinung derAutoren und nicht auf wissenschaftlichen Studien. Bei diesen zahlreichenSymptomen muss die Symptomlokalisation herausfinden,welche Region bzw. welches HWS-Segment mit den Beschwerdenkorreliert und genauer untersucht bzw. therapiert werden muss.Seit langem finden die Bogengelenke große Beachtung alsSchmerz auslösende Struktur, obwohl theoretisch alle HWS-Strukturen Schmerzen verursachen können. Schon Bogduk undMarsland [9] konnten bei 17 von 24 Patienten durch diagnostischeBlockierung mit Lokalanästhetikum des medialen zervikalenNervenastes bzw. der Zygapophysealgelenke den idiopathischenNackenschmerz temporär ausschalten.Dwyer et al. [23] führten zum Dehnen der Gelenkkapsel bis zumAuftreten von Schmerz bei 5 gesunden Freiweilligen 11 Injektio-Originalarbeit61Tab. 1Epidemiologische Studien zum NackenschmerzAutoren Fragebogenaktion Rücklauf ErgebnisseGuez et al. [36]CotØ et al. [16]Bovim et al. [11]Im Rahmen des WHO-MONICA-Projekts(Monitoring of Trends and Determinants inCardiovascular Disease) in den beiden nördlichstenRegionen SchwedensIn einer nordamerikanischen Befragung(Gebiet Saskatchewan) zum Gesundheitszustandvon ErwachsenenIn einer randomisierten Populationsgruppein Norwegen6.000 von 8.356(72 %)1.133 von 2.055(55 %)7.637 von 9.918(77 %)– Prävalenz der Nackenschmerzen: 43 %, Frauen (48 %) mehr als Männer (38 %)– Chron. Nackenschmerz (> 6 Mon.): 19 %– Lebenszeitprävalenz: 66,7 %– Punktprävalenz 22,2 %– Nackenschmerzen und Fähigkeitseinschränkung mit geringer Intensität inden letzten 6 Mon.: 39,7 %– Starke Nackenschmerzen mit geringen Fähigkeitseinschränkungen in denletzten 6 Mon.: 10,1 %– deutliche Funktionseinschränkungen durch Nackenschmerz: 4,6 %– Nackenschmerz im vergangenen Jahr: 34,4 %– Chron. Nackenschmerz (> 6 Mon.): 13,8 % (Frauen > Männer)Schomacher J. Physiotherapeutische Tests zur … Manuelle Therapie 2006; 10: 60–68
Originalarbeit62nen der Zygapophysealgelenke C2–C3 bis C6–C7 mit Kontrastmitteldurch. Dabei zeigte jedes Gelenk eine charakteristischeSchmerzausbreitung im Kopf-Nacken-Schulter-Bereich, die auf einerSchmerzkarte festgehalten wurde [23]. Studien wie diese belegendie Annahme von Ursachen in einzelnen HWS-Segmenten.Daneben kommen auch andere Gewebe wie die neuralen Strukturen,Bandscheiben und der subchondrale Knochen als Schmerzauslöserin Frage. Der Lokalisation der Struktur geht eine Lokalisationdes Ortes voraus, an dem diese Struktur neben anderen liegt.Sie zeigt, an welcher Stelle untersucht und behandelt werden soll,während Erstere erklärt, was untersucht und behandelt werdenkann.Auch in Wirksamkeitsstudien zur Therapie mit spezifischen Bewegungenist die Symptomlokalisation von Bedeutung. SystematischeLiteraturreviews zur Wirkung von Manipulation und Mobilisationzeigen unklare Ergebnisse. Hurwitz et al. [45] stellteneine kurzzeitige Besserung bei akutem Nackenschmerz, vonHeymann [40] eine gute Evidenz bei akutem und subakutem,weniger bei chronischem Nackenschmerz fest. Hingegen fandenHoving et al. [41] in ihrer Kriterien-basierten Bewertung von 25Reviews zur Wirksamkeit konservativer Behandlungen bei Nackenschmerzenkeine Evidenz für die Wirkung von Mobilisationund Traktion. Gross et al. [34, 35] schlussfolgerten in ihrem Review,dass Manipulation und Mobilisation alleine eine ähnlicheWirkung wie Plazebo zeigen. Sie empfehlen eine Kombinationaus Manipulation bzw. Mobilisation mit einfachen Übungen.Oft fehlen in derartigen Studien Angaben zur Symptomlokalisation[67, 92]. Sie ist jedoch Voraussetzung für die Wirksamkeitsüberprüfungvon Bewegungstechniken, die gezielt im „Schmerzauslösenden“ Segment wirken wollen.Neben dem mit den HWS-Beschwerden korrelierenden Bereichbzw. Segment und der Symptom auslösenden Struktur sind diepsychosozialen Faktoren zu beachten. Sie werden im gesamtenVerlauf der Untersuchung analysiert und können die Symptomebeeinflussen, aber auch selbst durch die Problematik verändertwerden. Dies erklärt beispielsweise, dass in einigen Ländern chronischeBeschwerden nach Beschleunigungsverletzungen der HWS(Schleudertrauma) existieren und in anderen nicht [26]. Wirbelsäulenpatienten– und nicht nur sie – sind immer auf der Basisdes biopsychosozialen Modells zu beurteilen [90]. ¾rzte und Physiotherapeutenmüssen dies gleichermaßen bedenken. Vor der Beurteilungund Behandlung der psychosozialen Aspekte bei HWS-Beschwerden muss sichergestellt sein, dass physische Ursachender Symptome ausgeschlossen bzw. berücksichtigt sind. Dafür istdie Symptomlokalisation im Körper erforderlich.Die vorliegende Arbeit beschränkt sich aus Platzgründen hierauf,ohne die Bedeutung der psychosozialen Faktoren bei HWS-Beschwerdenmindern zu wollen.Ein weiterer Aspekt, der die Relevanz der Symptomlokalisationfür Physiotherapeuten unterstreicht, ist das Bedürfnis des Patienten,seine Beschwerden besser zu verstehen. Fehlende anatomischeund biomechanische Erklärungen für Rückenschmerzengelten als wesentlicher Grund für die Unzufriedenheit vieler Rückenpatienten[97]. Mithilfe der Symptomlokalisation könnenPhysiotherapeuten ihren Patienten zeigen, dass die Beschwerdenmit mechanischen Veränderungen im Bewegungssystem korrelierenund ernsthafte Pathologien auszuschließen sind.Hat die weitere Symptomlokalisation den „richtigen“ Ort für dieBewegungstherapie gefunden und die anschließende spezifischeUntersuchung die zu behandelnde Funktionsstörung beschrieben,kann sie die Physiotherapeutin dem Patienten erklären. Einsolches Erklärungsmodell könnte beispielsweise beschreiben,dass die Nackenschmerzen mit dem HWS-Segment C5 korrelieren,das in Extension hypermobil ist und durch Muskeltrainingstabilisiert werden kann. Dies hilft dem Patienten möglicherweise,ein eventuelles Angstvermeidungsverhalten (Fear-avoidancebehaviour) zu überwinden und seine Motivation zur aktivenMitarbeit in der Physiotherapie zu steigern.Wesentliche Argumente für die Symptomlokalisation sind folglichdie Suche der mit den Symptomen korrelierenden Regionund der Symptom auslösenden Struktur (auch in Studien zurWirksamkeitsprüfung spezifischer Bewegungstechniken), dieAbgrenzung physischer von psychosozialen Faktoren und dieanatomisch-mechanischen Erklärungsmodelle für ein leichteresSchmerzmanagement.BegriffsklärungZum besseren Verständnis werden im Folgenden einige in dieserArbeit verwendete Begriffe definiert.– Symptome: Vom Patienten geäußerte Beschwerden, z.B.Schmerz, Steifigkeits- oder Instabilitätsgefühl, Schwäche,Schwindel.– Klinische Zeichen: Durch die Therapeutin feststellbare und(teilweise) messbare Parameter (z.B. Bewegungsausmaß,Muskelkraft). Der Zusammenhang zwischen Symptomen wieSchmerz, Schwäche, Schwindel und Störungen der HaltungsundBewegungsfunktion bildet eine empirische Grundlageder Physiotherapie [51, 57, 85]. Haltung und Bewegung sinddie wesentlichen Funktionen des Bewegungssystems, derenStörung im Folgenden als Funktionsstörung bezeichnet wird.– Symptomlokalisation: Auffinden des Ortes, an dem eine Haltungs-bzw. Bewegungsänderung die Symptome am meistenverändert [73]. Dieser Ort ist nicht immer mit dem identisch,an dem der Patient seine Beschwerden empfindet. So kannbeispielsweise Leistenschmerz deutlicher mit Bewegungen inder LWS als in der Hüfte korrelieren, weshalb die LWS in diesemFall der primäre Ansatzpunkt für Untersuchung und Behandlungist.– Synonyme für die Symptomlokalisationstests in der deutschsprachigenLiteratur sind: Differenzierungstest [57], Gelenklokalisation[95] und Bereichslokalisation mit spezifischerProvokation und Linderung [65].Kaltenborn [52] spricht von Lokalisations-, Symptomprovokations-und -linderungstests. Analog werden in der englischsprachigenLiteratur Begriffe wie (Symptom) Localisation testsund Provocation tests benutzt.Manuelle Therapie stellt eine Spezialisierung innerhalb derPhysiotherapie auf das arthroneuromuskuläre System dar[46]. Die Begriffe Physiotherapie und Manuelle Therapie werdenin der vorliegenden Arbeit gleichbedeutend verwendet.Schomacher J. Physiotherapeutische Tests zur … Manuelle Therapie 2006; 10: 60–68
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Seite 7 und 8: Tab. 5Zusammenfassung der gefundene
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