Der Einfluss einer aktiven Bewegungsschiene auf die ... - VACOped

Originalien
Unfallchirurg 2006 · 109:22–29
DOI 10.1007/s00113-005-1006-0
Online publiziert: 15. September 2005
© Springer Medizin Verlag 2005
F. v. Lüb ken · R. Schmidt · C. Joui ni · H. Gern groß · B. Frie mert
Bundeswehrkrankenhaus Ulm
Der Ein fluss ei ner ak ti ven
Bewegungsschiene auf die
Propriozeption nach vorderer
Kreuzbandplastik
Eine prospektiv randomisierte Studie
Bei Patienten mit Ruptur des vorderen
Kreuzbands besteht neben einer mechanischen
Instabilität eine funktionelle Instabilität,
welche Folge des propriozeptiven Defi
zits ist. Die se ist be dingt durch die Schädi
gung von im vor de ren Kreuz band ge legenen
Rezeptoren [29]. Entsprechend ist
die sensomotorische Steuerung des Kniege
lenks ein ge schränkt. Da bei kön nen die
Reizschwellen sowohl erhöht als auch ernied
rigt sein, was sich z. B. am ty pi schen
Gi ving-way-Phä no men äu ßert [13]. Für
die Pro prio zep ti on sind meh re re Re zepto
ren ver ant wort lich, die in den ver schiedenen
Bereichen des Kniegelenks lokalisiert
sind. Schultz et al. [35] konn ten als
erste 1984 histologisch Rezeptoren im vorderen
Kreuzband des Menschen nachweisen.
Mitt ler wei se ist be kannt, dass ne ben
den Rezeptoren im vorderen und hinteren
Kreuz band auch Re zep to ren in den Me nisken
und in dem das Knie ge lenk um ge benden
Weichteilgewebe vorkommen.
Die ses Sys tem aus Re zep to ren spielt
für die pro prio zep ti ven Leis tun gen des
Gelenks eine herausragende Rolle [13, 18].
Die Me cha no re zep to ren er fas sen In for matio
nen über die Deh nung und den Last zustand
des Kap sel ban d ap pa rats und über
Bewegungen des Gelenks. Anhand dieser
Informationen werden die Bewegungsabläufe
des Gelenks koordiniert. Eine Möglichkeit
die propriozeptive Kapazität summarisch
zu messen, stellt unter anderem
der von Je rosch [23] be schrie be ne Win kelreproduktionstest
dar.
Es ist nach ge wie sen, dass bei Pa ti en ten
mit vor de rer Kreuz ban drup tur die proprio
zep ti ven Fä hig kei ten pa tho lo gisch
verändert sind [17, 28]. Zusätzlich konnte
nachgewiesen werden, dass es keine Korrelation
zwischen mechanischer und subjektiver
Instabilität, sehr wohl aber zwischen
Propriozeption und subjektiver Insta
bi li tät gibt [2, 15]. Folg lich soll te die
ope ra ti ve Re kon struk ti on des vor de ren
Kreuzbands durch eine postoperative, propriozeptive/neuromuskuläre
Therapie ergänzt
wer den, um das Er geb nis zu op ti mieren.
In den meis ten Fäl len wird das ge forderte
propriozeptiv/neuromuskuläre Training
je doch erst nach Entlassung aus der
stationären Behandlung durch ambulante
Physiotherapeuten eingeleitet. Der Grund
hierfür liegt unter anderem im postoperativen
Schmerz, liegenden Drainagen, bestehender
Schwellung, der fehlenden Vollbelastung
und fehlendem Bewegungsumfang.
Ziel soll te es sein, mit dem pro priozeptiven
Training möglichst frühzeitig zu
be gin nen, um mög lichst schnell wie der
die sen so mo to ri sche Leis tungs fä hig keit
des Gelenkes aufzubauen.
Age berg et al. [1] ka men zu dem Schluss,
dass alleinige konventionelle Physiotherapie
und die Ver wen dung von Con ti nuouspassive-motion-Schienen
(CPM) zwar den
Bewegungsumfang postoperativ steigern
kön nen, aber an dem durch das Trau ma
bedingten neuromuskulären Defizit nichts
ändern. Die in der Literatur hierfür vorgeschlagenen
Trainingsübungen, wie z. B. die
propriozeptive neuromuskuläre Faszillation
(PNF) so wie Ba lan ce übun gen mit Hilfe
des Kipp bretts, sind in der un mit tel bar
postoperativen Phase aufgrund der oben genannten
Bedingungen nicht durchführbar.
Einen neuen Ansatz in der unmittelbar
postoperativen Behandlung nach Rekonstruktion
des vorderen Kreuzbands stellt
die Verwendung von kontrolliert aktiven
Bewegungsschienen (CAM-Schienen) dar.
Mit Hil fe die ser Schie nen wird den Pa tien
ten früh zei tig ein ak ti ves Be we gungsund
Ko or di na ti ons trai ning er mög licht.
Das Trai ning mit der CAM-Schie ne folgt
da bei dem phy sio the ra peu ti schen Prinzip
der ge schlos se nen Ket te, da der Fuß
in der CAM-Schie ne fi xiert wird. Vor teil
die ser Schie ne ist, dass im Ver gleich zum
Ergometertraining oder komplexen neuro
mus ku lä ren Trai nings for men die Beugung
des Kniegelenks dem aktuellen Befund
an ge passt wer den kann und nur eine
geringe mechanische Belastung auftritt,
wie dies in der unmittelbar postoperativen
Pha se not wen dig ist. Die se Form des Trainings
för dert durch den ho hen An spruch
an Ko or di na ti on der Knie ge lenk be we gun-

Abb. 2 9 Die CAM-Schie ne
ermöglicht eine lineare
Bewegung, wodurch sie
sich von ei nem Bett fahrrad
ab grenzt
Abb. 1 9 Patientendaten und
Begleitverletzungen
Stu die wur de durch die Ethik kom mis sion
der Uni ver si tät Ulm ge neh migt (Nr.
165/2001). Die teil neh men den Pa ti en ten
und Probanden hatten ihr Einverständnis
schriftlich erklärt.
Sämtliche Patienten hatten eine Ruptur
des vorderen Kreuzbands. Die Patienten
wur den kli nisch un ter sucht und das ak ti ve
Bewegungsausmaß beider Kniegelenke bestimmt.
Zusätzlich wurde der Zeitrahmen
zwischen dem Trauma und der Operation
fest ge hal ten. Es wur den 2 The ra pie gruppen
(je 25 Patienten) untersucht. Die Einteilung
in die CAM-Gruppe (Physiotherapie
und CAM-Schie ne) und die PT-Gruppe
(nur Phy sio the ra pie) er folg te zu fäl lig
durch Briefrandomisierung. In der CAM-
Grup pe wa ren 1 Frau und 24 Män ner, wähgen
ge zielt die Pro prio zep ti on [14] und entspricht
dem von Ri ve ra [33] emp foh le nem
Therapiekonzept.
Ziel der hier vor ge stell ten Stu die war es
zu un ter su chen, ob durch die Kom bi na tion
aus vorderer Kreuzbandplastik und Verwen
dung der CAM-Schie ne in der un mittelbar
postoperativen Phase das durch die
Ruptur des vorderen Kreuzbands bedingte
propriozeptive Defizit reduziert werden
kann.
Material und Methoden
Patienten
Es wurde eine prospektive randomisierte
Studie an 50 Patienten durchgeführt. Die
2
rend sich in der PT-Grup pe 2 Frau en und
23 Männer befanden.
In Be zug auf Al ter, Ge wicht und Körper
grö ße gab es zwi schen den Grup pen
keinerlei signifikante Unterschiede. In der
CAM-Gruppe war bei 13 Patienten das linke
und bei 12 Pa ti en ten das rech te Knie betrof
fen, wäh rend in der PT-Grup pe die
Ver tei lung links/rechts bei 11 zu 14 lag. Klinisch
relevante Unterschiede hinsichtlich
Anzahl und Art der Begleitverletzungen
in den bei den Grup pen la gen nicht vor
(. Abb. 1).
Ausschlusskriterien für diese Studie waren
eine erforderliche Brace-Versorgung,
Kontraindikationen bezüglich der Schienen
be hand lung, Li mi tie rung der Be wegung
durch Ope ra ti ons ver fah ren, post-

Originalien
Abb. 3 8 Versuchsaufbau mit Goniometer für
den passiven Winkelreproduktionstest
Abb. 4 8 Dar stel lung des Schmer zes, im zeit li chen Ver lauf ge mes sen mit der vi su el len
Ana logs ka la (VAS, Span ne von mi ni mal 1 bis ma xi mal 10)
operativer Infekt, tiefe Beinvenenthrombose,
neurologische Erkrankungen, metabolische
Gefäßerkrankungen mit neurologischer
Komponente, Verletzungen des oberen
und/oder un te ren Sprung ge lenks, Verletzungen
der Hüfte sowie ein passiver Bewegungsumfang
von weniger als 70°.
Operationstechniken
Die ope ra ti ve Be hand lung der vor de ren
Kreuz ban drup tur wur de ent we der anhand
ei ner Pa tel lar seh nen plas tik (BTB),
oder mit ei ner Se mi ten di no sus-Gra cilis-Plas
tik (STG) mit ins ge samt 4 Sehnensträngen
vorgenommen. Die Patienten
konnten nach entsprechender Aufklärung
frei zwischen beiden operativen Verfah
ren wäh len. In der CAM-Grup pe betrug
da her das Ver hält nis von Bone-Tendon-Bone-Ersatzplastik
zur Semitendinosus-Gracilis-Plastik
24:1, in der PT-Gruppe
hingegen 23:2. In beiden Fällen wurden
die Trans plan ta te mit Hil fe von bio re sorbier
ba ren Schrau ben so wohl in der Ti bia
als auch im Fe mur fi xiert. Alle Pa ti en ten
wurden von denselben beiden Chirurgen
(B.F./W.S.) ope riert.
Postoperative Behandlung
Beiden Patientengruppen wurde erlaubt,
die Kniegelenke schmerzabhängig frei zu
bewegen. Die konventionelle Physiotherapie
bestand in Lymphdrainage, Gangschule,
aktiven und passiven Bewegungsübungen
sowie isometrischen Streckübungen
für bei de Knie ge len ke. Al len Pa ti en ten
wurde postoperativ Sohlenkontakt erlaubt.
Be son ders ge ach tet wur de auf früh zei tige
Extensionsübungen. Nach Drainagenzug
am zweiten postoperativen Tag erhielten
die Pa ti en ten der CAM-Grup pe die
CAM-Schiene. Verwendet wurde die CA-
MOPED-Schiene (OPED®, Val ley, Deutschland,
. Abb. 2).
Je der Pa ti ent soll te täg lich zwi schen 2
und 4 Stun den mit der CAM-Schie ne trainie
ren. Die Pa ti en ten der PT-Grup pe erhielten
lediglich die gleiche konventionelle
physiotherapeutische Beübung wie die
Patienten der CAM-Gruppe.
Die Pa ti en ten wur den stan dar di siert
einen Tag präoperativ stationär aufgenommen
und am 7. post ope ra ti ven Tag ent lassen.
Sie be fan den sich ent spre chend 9 Tage
in sta tio närer Be hand lung, um für die
Untersuchung vergleichbare, kontrollierte
Be din gun gen zu schaf fen.
Winkelreproduktionstest
Um die Propiozeption der Patienten zu unter
su chen, wur de der von Je rosch et al. [22,
23] beschriebene Winkelreproduktionstest
verwendet. Wir nahmen komplett passiv
ge führ te Mes sun gen vor. Die Win kel wurden
mit einem Elektrogoniometer (Penny
& Gi les®, Do re set, GB, Ge nau ig keit des
Go nio me ters ±0,5°) be stimmt. Das Ge rät
wur de la te ral am Knie mit ei nem beid seits
kle ben den Kle be band (Tesa®, Ham burg)
fixiert (. Abb. 3).
Nach An la ge der Mess blö cke und Kontrol
le auf kor rek ten Sitz wur de das be treffen
de Bein bis 0° ge streckt und das Go niometer
kalibriert. Danach wurde jeder Patient
auf ge for dert, das Bein mehr mals bis
zu 90° zu flek tie ren und die Mess ge nau igkeit
über prüft. Durch eine Au gen bin de
wa ren die vi su el len Sti mu li ge nom men.
Das Bein wur de nun nach ein an der auf
drei vorher definierte Gradeinstellungen
(rechts: 15°, 30°, 50°; links: 10°, 35°, 60°) passiv
bewegt und für 5 Sekunden gehalten.
Der Patient sollte sich die jeweiligen Positionen
merken.
Nach Rück kehr in die Aus gangs po si tion
und pas siv ge führ ter, er neu ter Be wegung
soll te der Pa ti ent an ge ben, wann
die vor ge ge be nen Win kel wie der erreicht
wur den. Es wur den nach Je rosch
et al. [22, 23, 24] un ter schied li che Winkel
rechts und links ge wählt, um einen
Lerneffekt zu vermeiden. Außerdem wurde
die Rei hen fol ge der Win kel bei je dem
Pa ti en ten va ri iert. Der Sei ten un ter schied
zwi schen dem ge sun den und kran ken
Knie ge lenk wur de be stimmt und als propio
zep ti ves De fi zit des kran ken Knie gelenks
definiert.
Weitere Beurteilungskriterien
Zusätzlich zum Reproduktionstest wurden
der Mus kel um fang 10 cm und 20 cm oberhalb
des me dia len Kniegelenkspalts und
die Schmerzen präoperativ und bis zum
Tag der Ent las sung er fasst. Der Schmerz
wurde anhand einer visuell analogen Skala
(VAS, 10 cm) ge mes sen. Je der an der Studie
teilnehmende Patient musste die Trainings
zeit mit der CAM-Schie ne pro Tag
dokumentieren.
3

Zusammenfassung · Abstract
Statistik
Als Kon troll grup pe wur den vor Be ginn
der ei gent li chen Stu die 20 ge sun de Probanden
mit dem oben beschriebenen Winkelreproduktionstest
untersucht, deren Ergebnisse
auch zur Fallzahlberechnung der
Gruppengrößen erforderlich waren. Die
Kontrollgruppe zeigte in extensionsnaher
Stellung (Hauptzielgröße) eine Seitendifferenz
der Winkelreproduktion von durchschnitt
lich 2,3°±1,9°. Die Haupt ziel grö ße
liegt in dem Be reich, dem in der Li te ra tur
die höchs te Be deu tung bei der Mes sung
des propriozeptiven Defizits nach Ruptur
des vor de ren Kreuz bands zu ge spro chen
wird, da das vor de re Kreuz band im ex tensionsnahen
Bereich seine Hauptfunktion
über nimmt [8, 17, 22, 28]. Die Win kel be reiche
30°/35° und 50°/60° wur den als Ne benziel
grö ßen fest ge legt. Bei Mes sung der Nebenzielgröße
30°/35° im Winkelreproduktionstest
erreichten die gesunden Probanden
eine durchschnittliche Seitendifferenz
von 2,1°±1,8°. Die Mes sung der Ne ben zielgrö
ße 50°/60° er gab eine durch schnitt liche
Seitendifferenz von 1,8°±1,0° im flexionsnahen
Bereich.
Zur Be rech nung der Fall zahl wur den
eine Power von 80% und ein Feh ler von
p

Originalien
Abb. 5 8 Die Veränderungen des propriozeptiven Defizits in der CAM-Gruppe vom Tag der
Auf nah me bis zum Tag der Ent las sung. Die Säu le M stellt den Mit tel wert der Ver än de rung
in der Grup pe dar
mit 3,7°±3,3° für die CAM-Grup pe sig ni fikant
bes ser als mit −1,1°±4,8° für die PT-
Grup pe, was eine Ver schlech te rung im
Vergleich zur präoperativen Messung darstellt.
Es besteht postoperativ zwischen der
CAM-Grup pe und der ge sun den Kon trollgruppe
kein signifikanter Unterschied im
Winkelreproduktionstest bei 10°/15°.
Um die Un ter schie de zwi schen der
CAM- und der PT-Grup pe zu ver deut lichen,
sind in . Abb. 5 und 6 die individuellen
Veränderungen des propriozeptiven
Defizits im Winkelreproduktionstest darge
stellt. Es zeigt sich eine Re duk ti on des
De fi zits bei 80,0% der Pa ti en ten in der
CAM-Grup pe. In der PT-Grup pe wird
hin ge gen nur bei 24,0% der Pa ti en ten eine
Reduktion festgestellt.
Nebenzielgröße 30°/35°
Abb. 6 8 Die Veränderungen des propriozeptiven Defizits in der PT-Gruppe vom Tag der
Auf nah me bis zum Tag der Ent las sung. Die Säu le M stellt den Mit tel wert der Ver än de rung
in der Grup pe dar
gungs um fang prä ope ra tiv 129,6°±9,1° in
der CAM-Grup pe und 117,0°±16,9° in der
PT-Grup pe.
Am Tag der Ent las sung be stand bei
kei nem Pa ti en ten ein Streck de fi zit. Der
a k t i v e B e w e g u n g s u m f a n g d e r o p e r a -
tiv ver sorg ten Sei te be trug bei Ent lassung
durch schnitt lich 98,8°±14,0° in der
CAM-Grup pe und 85,4°±20,0° bei den
Pa ti en ten der PT-Grup pe. Der Un terschied
im Be we gungs aus maß zwi schen
bei den Grup pen ist prä- und post opera
tiv sig ni fi kant. Die sig ni fi kan te Dif ferenz
zwi schen den bei den Grup pen lässt
sich durch Aus rei ßer er klä ren. Die Diffe
renz des ak ti ven Be we gungs aus ma ßes
prä- zu post ope ra tiv be trägt in der CAM-
Grup pe −30,8°±15,2° und −31,6°±18,0° in
der PT-Grup pe. Die se Dif fe renz ist nicht
sig ni fi kant.
Hauptzielgröße 10°/15°
Präoperativ konnte zwischen den Patienten
der CAM-Grup pe und der PT-Gruppe
kein sta tis tisch sig ni fi kan ter Un terschied
gemessen werden. Der Mittelwert
der Seitendifferenz betrug präoperativ in
der CAM-Grup pe 4,3°±3,9° und in der PT-
Grup pe 2,8°±5,4°. Am Tag der Ent las sung
bestand eine Seitendifferenz in der CAM-
Grup pe von 0,7°±2,3° (Me di an 1°) und
3,9°±4,6° (Me di an 4°) in der PT-Grup pe.
Das entspricht einer Reduktion der Seitendif
fe renz von 83,7% in der CAM-Grup pe
und ei ner Er hö hung um 39,3% in der PT-
Gruppe. Dies ist ein signifikanter Unterschied
zu Guns ten der CAM-Grup pe.
Zu sätz lich ist die Ver bes se rung der
prä- zu postoperativen Seitendifferenzen
im Winkelreproduktionstest im Vergleich
In den bei den un ter such ten Pa ti en tengruppen
wurden durchschnittlich 1,8°±3,7°
(CAM) und 1,9°±2,9° (PT) prä ope ra tive
Seitendifferenz gemessen. Es bestand
kein signifikanter Unterschied. Postoperativ
betrug die Seitendifferenz 0,4°±2,1° in
der CAM-Grup pe und 1,5°±4,0° in der PT-
Gruppe. Dies entspricht einer Reduktion
der Sei ten dif fe renz um 78,0% in der CAM-
Grup pe und 21,1% in der PT-Grup pe. Die
postoperativen Ergebnisse bei diesem Test
waren im Vergleich zu den präoperativen
Ergebnissen zwar besser (CAM: 1,4°±3,8°,
PT: 0,4°±4,3°), eine signifikante Verbesserung
wur de aber nicht ge mes sen.
Nebenzielgröße 50°/60°
In der CAM-Grup pe be trug die Sei tendif
fe renz prä ope ra tiv durch schnitt lich
1,5°±3,7°, wäh rend sie in der PT-Grup pe
2,2°±3,3° betrug. Ein signifikanter Unterschied
be stand prä ope ra tiv nicht. Post operativ
betrug die Seitendifferenz 0,4°±2,4°
in der CAM-Grup pe und 3,6°±4,1° in der
PT-Gruppe. Dieser Unterschied zwischen
der CAM und PT-Grup pe ist sig ni fi kant.
Auch in der Veränderung der gemessenen
Seitendifferenz von prä- zu postoperativ
zeig te sich ein sig ni fi kant bes se res Er gebnis
für die CAM-Grup pe (1,1°±5,2°) ver glichen
mit der PT-Grup pe (-1,4°±3,3°). Die
Seitendifferenz konnte in der CAM-Gruppe
um 73,3% ge senkt wer den, wäh rend sie
in der PT-Grup pe um 63,6% an stieg.
5

Oberschenkelumfang/
Trainingszeiten
Die Messung der Oberschenkelumfänge
prä- und postoperativ zeigte keinen signifikanten
Unterschied zwischen den Gruppen.
Die durchschnittliche Trainingzeit
mit der CAM-Schie ne be trug 183±39 min
täg lich bei ei nem Span ne von 49 bis
240 min.
Diskussion
Ziel der hier vor ge stell ten Un ter su chung
war es zu über prü fen, ob durch den zu sätzlichen
Einsatz einer CAM-Schiene unmittelbar
postoperativ bei Patienten mit VKB-
Plastik das propriozeptive Defizit vermindert
wer den kann. Wir konn ten in die ser
Stu die zei gen, dass die Ver wen dung der
CAM-Schienen zusätzlich zur konventionellen
Physiotherapie in der unmittelbar
postoperativen Phase das propriozeptive
De fi zit im Ver gleich zu ei ner al lei ni gen
Phy sio the ra pie sig ni fi kant ver min dert.
Bei den Pa ti en ten in der CAM-Grup pe
besteht am Entlassungstag kein signifikanter
Unterschied zu den untersuchten gesunden
Probanden.
Der po si ti ve Ef fekt ei nes neu ro musku
lä ren Trai nings auf die Pro prio zep tion
ist in vie len Stu di en be legt wor den
[4, 9, 21, 27]. Bou et et al. [9] konn te zeigen,
dass al lein durch ein 10-mi nü ti ges
E r g o m e t e r t r a i n i n g d i e P r o p r i o z e p t i o n
verbessert werden konnte. Andere Autoren
wie sen eine ver bes ser te Pro prio zepti
on bei Tur nern im Ver gleich zu ei ner
ge sun den Kon troll grup pe [27] bzw. eine
bes se re Pro prio zep ti on bei Sport lern
nach Durch füh rung ei nes Auf wärm trainings
nach [4].
In m e h re re n St u d i e n k on n t e g e z e i g t
werden, dass Patienten mit Verletzungen
des vor de ren Kreuz bands deut li che Einschränkungen
der propriozeptiven Leistung
des Knie ge lenks auf wei sen [8, 17, 19,
21, 24, 30, 36]. Dies konn ten wir mit un seren
präoperativen Messungen bestätigen.
Es ist deshalb naheliegend, das nachgewiesene
propriozeptive Defizit durch ein aktives,
neuromuskuläres Bewegungtraining
zu reduzieren.
Je rosch [21] wies einen po si ti ven Einfluss
eines propriozeptiven Trainings auf
die sen so mo to ri schen Fä hig kei ten nach
6
Kreuz band ver let zun gen nach. In sei ner
Stu die er reich ten die Pa ti en ten teil wei se
bes se re Er geb nis se als die ge sun de Probandengruppe.
Das war in unserer Untersu
chung nicht der Fall. Auf der an de ren
Seite wiesen die Patienten der PT-Gruppe
eine leichte, nicht signifikante Verschlechte
rung des pro prio zep ti ven De fi zits am
Tag der Ent las sung auf. Wir er klä ren uns
das da mit, dass ne ben der Rup tur des vorde
ren Kreuz bands auch durch die Ope ration
dem Kniegelenk ein zusätzliches propriozeptives
Defizit zugefügt wird.
Auf grund der Si tu a ti on un mit tel bar
post ope ra tiv mit lie gen den Drai na gen,
post ope ra ti ven Schmer zen, be ste hen der
Schwellung, eingeschränkter Beweglichkeit
und noch nicht er laub ter Voll be lastung,
sind vie le „klas si sche“ Übun gen des
sensorischen/neuromuskulären Trainings,
wie zum Bei spiel die Nut zung des Kippbretts,
die propriozeptive neuromuskuläre
Faszillation (PNF) oder die Beinpresse
nicht durch führ bar. Die CAM-Schie ne bietet
hier die Möglichkeit, unmittelbar postoperativ
durch ein aktives Beüben im Sinne
ei ner ge schlos se nen Ket te das pro priozeptive
Defizit zu therapieren. Die Therapie
mit der CAM-Schie ne ent spricht dem
neu ro mus ku lä ren Training, das Rivera [33]
for dert. Es ver bin det Übun gen mit mus kulärer
Aktivität in einer geschlossenen Kette
un ter Ge brauch der nor ma len pro priozeptiven
Mechanismen.
Mit der CAM-Schie ne sind die gu ten
Er geb nis se, die in den oben ge nann ten
Stu di en durch ein neu ro muk su lä res Reha
bi li ta ti ons pro gramm zu ei nem deut lichen
spä te ren Zeit punkt des Heil ver laufs
er zielt wur den, be reits in der ers ten postoperativen
Woche erreichbar. Die Ergebnis
se un se rer Stu die be zie hen sich ausschließ
lich auf die ers te post ope ra ti ve Woche.
Ob die in der ers ten post ope ra ti ven
Woche erzielte Reduktion des propriozeptiven
Defizits langfristig erhalten bleibt, ist
bis her nicht ge klärt. Feil u. Päss ler konnten
mit ei ner im Rah men ei nes Pos ter vortrags
(ISAKOS Kongress Auckland/Neuseeland,
März 2003) präsentierten Studie
zei gen, dass durch ein vier wö chi ges Training
mit der CAM-Schie ne bei Zu stand
nach VKB-Plas tik auch nach 12 Wo chen
noch deut li che Vor tei le in funk tio nel len
Tests im Ver gleich zu al lei ni ger Phy sio therapie
bestehen.
Wir ge hen des halb da von aus, dass
durch die Fortführung der CAM-Therapie
nach Ent las sung der Pa ti en ten in den ambulanten
Bereich die propriozeptive Leistungsfähigkeit
langfristig verbessert werden
kann. Gerade die kontinuierliche Anwendung
der CAM-Schiene im ambulanten
Be reich ist un um gäng lich, da die in unserer
Untersuchung vorgenommene stationäre
Be hand lung von 9 Ta gen nicht dem
Nor mal fall ent spricht. Für die Über prüfung
des Ef fek tes der Ak ti ven Be we gungsschiene
waren jedoch möglichst standardisierte
Bedingungen erforderlich.
Es wur de die Hy po the se auf ge stellt,
dass durch eine Naht des rup tu rier ten
Kreuzbands infolge der weiterhin vorhandenen
Mechanorezpetoren die Propriozeption
weniger beeinträchtigt werden würde
als bei ei nem plas ti schen Er satz des vor deren
Kreuz ban des [26]. Al ler dings sind
die Ergebnisse der Kreuzbandnaht im direkten
Vergleich mit der vorderen Kreuzband
plas tik al lein im Be zug auf die me chanische
Stabilität schlecht [12].
Die meis ten Au to ren sind sich da rin einig,
dass nur die Kom bi na ti on aus vor derer
Kreuzbandplastik und neuromuskulärem
Trai ning zu ei ner ver bes ser ten funktionellen
Stabilität führen [10, 14]. Beard et
al. [5] se hen in der Kreuz band plas tik die
ideale Voraussetzung für eine gute sensomotorische
Funktion, da sie bei Patienten
mit chronischer Insuffizienz des vorderen
Kreuzbands postoperativ eine signifikante
Verbesserung der propriozeptiven Leistungsfähigkeit
fanden.
Eine weitere Hypothese geht davon aus,
dass auch in den Kreuz band plas ti ken Mecha
no re zep to ren und No zi zep to ren zu
fin den sind, die Ein fluss auf die Pro priozeption
nehmen. Diesbezüglich gibt es jedoch
wi der sprüch li che Er geb nis se [3, 11,
20]. In der von uns un ter such ten un mittelbar
postoperativen Phase ist nicht mit
Mechanorezeptoren und Nozizeptoren in
den Kreuzbandplastiken zu rechnen, die
ak tiv an der Pro prio zep ti on des Ge lenks
teilnehmen.
Die Mechanismen, die in unserer Studie
zum Rück gang des pro prio zep ti ven
De fi zits ge führt ha ben, sind nicht klar.
Wir neh men an, dass die Kreuz band plastik
einen in di rek ten Ein fluss auf die Proprio
zep ti on des Knie ge lenks hat. Wir verstehen
die Kreuzbandplastik als eine Mög-

Originalien
lichkeit, die Gelenkmechanik (Hömoostase)
und somit den physiologischen Bewegungs-
und Be las tungs ab lauf wei test gehend
wiederherzustellen.
Letzt lich ist nicht ge klärt, ob der Hauptanteil
des propriozeptiven Defizits durch
den Ausfall der propriozeptiven Leistungen
des vorderen Kreuzbands bedingt ist
und/oder durch die, infolge mechanischer
Instabilität bedingte Fehlfunktion der ande
ren Ge lenkstruk tu ren. Wir neh men an,
dass es durch die Rup tur des vor de ren
Kreuzbands zu veränderten Spannungen
der Kap sel und v. a. des hin te ren Kreuzban
des kommt. Dies wie de rum führt zu
einer Fehlfunktion der hier liegenden Rezep
tor struk tu ren, wo durch das pro priozeptive
Defizit verursacht wird.
Diese Vermutungen können durch die
Un ter su chung von Ochi et al. [31] un terstützt
wer den. Sie wie sen mor pho lo gi sche
Veränderungen am vorderen Kreuzband
nach Rup tur des hin te ren Kreuz bands
nach. Diese Veränderungen bezogen sich
u. a. auf die Re zep tor dich te, die re du ziert
war, ob wohl das vor de re Kreuz band nicht
verletzt war.
Die sen so mo to ri sche Leis tungs fä higkeit
kann durch verschiedene Verfahren bestimmt
wer den. Die am meis ten ver brei teten
Verfahren sind der Winkelreproduktions
test (ak tiv oder pas siv) und der Test zur
Erkennung von passiver Bewegung [16].
Diese Testverfahren sind geeignet die proprio
zep ti ven Ka pa zi tä ten des Knie ge lenks
zu bestimmen. Darüber hinaus besteht die
Möglichkeit, anhand von EMG-Messungen
im Zu sam men hang mit Sprung- und Ganganalysen
[34], mit Messungen der posturalen
Reflexe [7] oder Latenzzeitbestimmungen
[6] eine Aussage über die Leistungsfähigkeit
des gesamten sensomotorischen Systems
zu tref fen. Al ler dings sind die 3 letzt genannten
Verfahren in der unmittelbar postoperativen
Phase (1. postoperative Woche)
kaum anwendbar.
Ob die Art der vor de ren Kreuz band plastik
einen Einfluss auf die Propriozeption haben
könn te, wur de bis her nur in 2 Stu di en
un ter sucht. So konn ten Mac Do nald et al.
[30] keinen Unterschied des propriozepti
ven De fi zits zwi schen den auch in un serer
Untersuchung verwendeten Operationstechniken
feststellen. Dies wird in einer
Untersuchung von Reider et al. [32] bestätigt.
Bei den genannten Untersuchungen kamen
der Winkelreproduktionstest bzw. der
Test zur Erkennung von passiver Bewegung
zur Anwendung. Diese Testverfahren sind
die beiden am meisten verbreiteten Verfahren
zur Mes sung der pro prio zep ti ven Leistungsfähigkeit
[16].
Ru droff [34] hin ge gen fand Vor tei le
der Se mi ten di no sus-Plas tik ge gen über
der Bone-Ten don-Bone-Plas tik. Die erzielten
Ergebnisse beruhen auf EMG-Analy
sen im Rah men von Gang- und Sprungübun
gen so wie iso me tri schen Übun gen.
Es ist durch aus zu er war ten, dass es bei
Un ter su chungs ver fah ren, bei de nen aufgrund
der Un ter su chungs be din gun gen
ganze Bewegungsabläufe analysiert werden,
bei de nen es zu ei ner kom ple xen Reizung
der afferenten/efferenten sensomotorischen
Leitungsbahnen und insbesondere
der Sehneneigenreflexe kommt, Unterschiede
zwischen verschiedenen Transplantaten
nachzuweisen sind [34], da unterschiedliche
Transplantate z. B. jeweils
ihre Ei gen re flex bahn be ein flus sen können.
Im Rahmen von Winkelreproduktionstests
spielen diese komplexen Mechanismen
der Gangstabilisierung jedoch keine
wesentliche Rolle.
Dass der post ope ra ti ve Schmerz Einfluss
auf die unterschiedlichen Ergebnisse
in den bei den un ter such ten Grup pen
hat, konn ten wir durch den na he zu iden tischen
Schmerzverlauf ausschließen.
Es ist bekannt, dass nach Verletzungen
der Kniegelenke besonders der M. vastus
medialis atrophiert [13]. Auch postoperativ
wird die Atrophie häufig beobachtet. Dies
wird eben falls auf die Stö rung der Pro priozep
ti on des Knie ge lenks durch die Zer störung
der im Gelenk befindlichen Mechanorezeptoren
zurückgeführt [25]. In unserer
Stu die ha ben wir zu sätz lich den Muskelumfang
im Bereich des Oberschenkels
prä ope ra tiv und am Tag der Ent las sung gemes
sen. Dass das Trai ning mit der CAM-
Schiene, verglichen mit der alleinigen konventionellen
Krankengymnastik, die Muskelatrophie
stärker reduziert, konnten wir
je doch nicht nach wei sen. Dies war je doch
in dem kur z en Un ter su chungs zeit raum
postoperativ auch nicht zu erwarten.
Geht man die hier prä sen tier ten Er gebnis
se kri tisch durch, fällt vor al lem die
bei einer randomisierten Studie nicht zu
erwartende signifikante Differenz bezüglich
des aktiven Bewegungsausmaßes zwischen
den bei den Grup pen so wohl präals
auch post ope ra tiv auf. Al ler dings lässt
sich das unterschiedliche Bewegungsausmaß
durch Aus rei ßer er klä ren. In der
CAM-Gruppe wies präoperativ kein Patient
einen aktiven Flexionsumfang von unter
110° auf. In der PT-Grup pe konn ten
2 Pa ti en ten we ni ger als 110° ak tiv flek tieren
(60° bzw. 85°).
Postoperativ erreichten sämtliche Patien
ten der CAM-Grup pe einen ak ti ven Flexionsumfang
von mindestens 60°. In der
PT-Gruppe konnten 3 Patienten postoperativ
weniger aktiv flektieren (40°, 45° und
45°). Der pas si ve Be we gungs um fang betrug
bei sämtlichen Patienten mindestens
70°, sodass der Winkelreproduktionstest
in allen Fällen durchgeführt werden konnte.
Die untergeordnete Bedeutung des Bewe
gungs un ter schie des wird durch den
nicht sig ni fi kan ten Un ter schied in der Änderung
des Bewegungsausmaßes von präzu
postoperativ deutlich.
Fa zit für die Pra xis
Wir konn ten nach wei sen, dass durch die
Kombination aus vorderer Kreuzbandplastik
und unmittelbar postoperativ beginnendem
neuromuskulärem Training mit
Hil fe der CAM-Schie ne das prä ope ra tiv
bestehende propriozeptive Defizit signifi
kant ge senkt wer den kann, was mit der
Kombination aus vorderer Kreuzbandplastik
und konventioneller Physiotherapie allein
nicht ge lang. Wir emp feh len des halb,
den Einsatz der CAM-Schiene unmittelbar
im Anschluss an die operative Versorgung
fest in die Therapie mit einzubinden. Ob
der Vor teil der CAM-Schie ne auch lang fristig
über einen Zeit raum von über 6 Mo naten
be ste hen bleibt, ist je doch in län geren
Anwendungsbeobachtungen – v. a.
unter ambulanten Bedingungen – noch
zu untersuchen.
Korrespondierender Autor
Dr. B. Frie mert
Bundeswehrkrankenhaus Ulm, Abt. Chirurgie,
Obe rer Esels berg 40, 89081 Ulm
E-Mail: dr.benediktfriemert@dr-friemert.de
Interessenkonflikt: Der korrespondierende
Autor versichert, dass keine Verbindungen mit
ei ner Fir ma, de ren Pro dukt in dem Ar ti kel genannt
ist, oder ei ner Fir ma, die ein Kon kur renzpro
dukt ver treibt, be ste hen.
7

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