AO Studie Unfallklinik Ludwigshafen - VACOped

Deutsche Übersetzung aus:International Orthopaedics (SICOT)DOI 10.1007/s00264-006-0306-5ORIGINAL ARTIKELPROOFDie dynamische Vakuumorthese: ein funktionellerund ökonomischer Benefit?Jochen Franke · Sabine Goldhahn · Laurent Audigé ·Henry Kohler · Andreas WentzensenEingang: 6. November 2006 / Freigabe: 14. November 2006© Springer-Verlag 2007Zusammenfassung In einer prospektiven, randomisiertenStudie wurden 27 Patienten entweder 6 Wochen in einerdynamischen Vakuumorthese mit Freigabe der Beweglichkeitvon 10-0-10° im oberen Sprunggelenk oder in einemGips nachbehandelt. In beiden Gruppen war nach zwei WochenVollbelastung erlaubt. Nach Beendigung der Ruhigstellungerhielt die Gipsgruppe 4 Wochen Physiotherapie.Der Score nach Olerud und Molander zeigte einen signifikantenUnterschied nach 10 Wochen zugunsten der Orthese.Die funktionellen Ergebnisse waren sowohl nach 6 alsauch nach 10 Wochen zum Teil signifikant besser. Von denberufstätigen Patienten kehrten die der Orthesengruppe 24Tage früher zur Arbeit zurück als die der Kontrollgruppe.Für die Behandlung der Orthesen-Patienten war 3–4 Malweniger Arbeitszeit des medizinischen Personals erforderlichsowie eine Ersparnis der direkt erfassbaren Kosten von38 Euro nachweisbar.Die Nachbehandlung von Sprunggelenksfrakturen miteiner dynamischen Vakuumorthese führt zu funktionellbesseren Resultaten und einer größeren Patientenzufriedenheit,verglichen mit einem herkömmlichen Gips. DieOrthese schafft Vorraussetzungen für die frühere Rückkehrzur Arbeit. Durch ihren Einsatz können nicht nurdie Arbeitszeiten des medizinischen Personals verringert,sondern auch Behandlungs- und Nachbehandlungskosteneingespart werden.J. Franke () · H. Kohler · A. WentzensenBerufsgenossenschaftliche Unfallklinik LudwigshafenKlinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie67071 Ludwigshafen, GermanyEmail: joefranke@web.deS. Goldhahn · L. AudigéAO Clinical Investigation and DocumentationCH-7270 Davos-Platz, SwitzerlandEinleitungEs gibt wesentliche Bereiche bei operativ behandeltenSprunggelenksfrakturen, die sowohl Chirurg als auch Patientinteressieren.Hier gilt es insbesondere das funktionelle Ergebnis zunennen, welches – beeinflusst von Schmerz und Schwellung– entscheidend zum Erreichen des vor dem Unfallbestehenden Aktivitätsgrades und somit zur Lebensqualitätbeiträgt. Neben anderen Faktoren wie dem Frakturtyp,Weichteilschaden oder OP-Verfahren ist die Nachbehandlungwichtig für die Patientenzufriedenheit und das funktionelleErgebnis [7, 24]. Eine frühzeitige Mobilisierungkann den negativen Folgen einer Gelenkimmobilisation [4]wie Muskelatrophien [12], Thrombosen [11] und Knorpelschäden[21] vorbeugen.Mehrere Studien haben gezeigt, dass die Ruhigstellungim Gips zu einer deutlichen Atrophie der Wadenmuskulaturführt, vor allem in den ersten zwei Wochen [25]. Zusätzlichkommt es zu metabolischen, neurologischen undfunktionellen Anpassungserscheinungen, so dass sich dieMuskelkraft nach 4–6 wöchiger Gipsruhigstellung um fastdie Hälfte verringern kann [18].Um die angeführten negativen Begleiterscheinungender Gipsruhigstellung zu vermeiden, gibt es eine Vielzahlvon Studien, die sich mit dem Vergleich der Nachbehandlungim Gips zur funktionellen Nachbehandlung mitoder ohne Orthese/Brace befassen. Die Ergebnisse sindnicht einheitlich. Einige zeigen keinerlei Unterschiede[24], andere bescheinigen der funktionellen Nachbehandlungein besseres funktionelles Ergebnis, welchesjedoch im Wesentlichen in der frühen postoperativenPhase erhebbar ist (bis zu 10 Wochen), um sich dann imVerlauf anzugleichen [8, 22]. Meist wird jedoch bei einerfrühfunktionellen Nachbehandlung auf eine frühzeitigeBelastungssteigerung verzichtet, obwohl diese eineschnellere Frakturdurchbauung bewirken kann [3, 15].13Franke.indd 1 20.06.2007 17:24:27

Vorraussetzung ist eine ausreichende Stabilisierung derFraktur, denn sonst ist eine Verzögerung der Knochenbruchheilung[5] oder gar eine sekundäre Dislokation[13] zu befürchten, welche gerade bei Gelenkfrakturen,bei denen man die stufenlose Reposition anstrebt [14,20], möglichst zu vermeiden ist. Auch über eine starkerhöhte Rate an postoperativen Wundheilungsstörungenbei funktioneller Nachbehandlung im Brace wird berichtet[13].Eine mögliche Lösung des Problems könnte in der Anwendungeiner dynamischen Vakuumorthese liegen, diesowohl die Stabilität eines zirkulären Unterschenkelgipsesbietet [1] und somit eine frühzeitige risikoarme Belastungssteigerungerlaubt [2], als auch eine limitierte Beweglichkeitim oberen Sprunggelenk ermöglicht. Außerdemerhöht sich der Patientenkomfort dadurch, dass eineOrthese weniger wiegt als ein Gips, nach entsprechenderEinweisung auch vom Patienten einfach anzulegen ist undeine regelmäßige Körperpflege ermöglicht wird. Danebenkann durch die limitierte Freigabe der Beweglichkeit einphysiologischeres Gangbild erzielt werden.Eine günstig verlaufende postoperative Phase kann beider berufstätigen Bevölkerung zu einer früheren Wiederaufnahmeder Tätigkeit führen [8, 17].Ziel dieser randomisierten Studie war es zu untersuchen,ob mit einer dynamischen Vakuumorthese im Vergleich zurNachbehandlung im Gips ein besseres klinisches Ergebnisbei niedrigeren Kosten erzielt werden kann.PROOFMaterial und MethodenStudienteilnehmerSämtliche Patienten wurden in der BerufsgenossenschaftlichenUnfallklinik Ludwigshafen rekrutiert, die Datenerfassungsowie alle Nachuntersuchungen wurden durcheinen Untersucher durchgeführt. Die Studienleitung sowiedie statistische Auswertung der Daten erfolgte extern durchdie Association for Osteosynthesis Clinical Investigationand Documentation (AOCID).Eingeschlossen wurden monotraumatisierte Patientenmit operativ versorgten Sprunggelenksfrakturen vom TypWeber B, das heißt die typische dislozierte schräg verlaufendeFraktur der distalen Fibula, welche be ginnend aufHöhe der Gelenkfläche des Pilon tibiale von ventral nachkranial und dorsal verläuft. Die Sprung gelenksfrakturenkonnten einfach und bimalleolär sein, solange sie kein versorgungsbedürftigesVolkmann’sches Dreieck aufwiesen.Als Alterslimite wurden 18 bis 65 Jahre festgelegt.Ausschlusskriterien waren offene Frakturen, Mehrfragmentfrakturenund Frakturen, die eine Stellschraube notwendigmachen ebenso wie Patienten mit anderen Erkrankungen,die die Mobilität einschränken, eine Mobilisationan Unterarmgehstützen nur eingeschränkt zulassen oderden Heilungsprozess beeinflussen (z.B. Gelenkerkrankungen,neurologische Erkrankungen, Amputationen).BehandlungsprotokollDer Untersuchungsgruppe wurde eine dynamische Vakuumorthese(VACO ® ped) für 6 Wochen angelegt. DieseOrthese besteht aus einer gitterartigen starren Kunststoff-Außenhülle, welche sich aus einer dorsalen Unterschenkelschieneund einem ventralen Deckel zusammensetzt.Hierin befindet sich ein Vakuumkissen, welches sich individuellanpassen lässt und außerdem noch zusätzliche Stabilitätbietet. Ein Gelenk in der Hülle erlaubt eine limitierteBeweglichkeit im oberen Sprunggelenk von 10°-0°-10°.Mit dieser Orthese wurden die Patienten ab dem 2. postoperativenTag mit 20 kg Teilbelastung bei einer Freigabeder Beweglichkeit im oberen Sprunggelenk von 10°-0°-10°mobilisiert. Ab dem 15. Tag war Vollbelastung erlaubt.In der Kontrollgruppe wurde postoperativ ein Unterschenkelrundgipsangelegt, in welchen am 2. Tag postoperativnach Entfernung der Drainage ein Bewegungsfensterfür die Dorsalextension im OSG eingebracht wurde. DiePatienten wurden zunächst unter Entlastung des betroffenenBeines mobilisiert. Nach Wechsel auf einen Kunststoffgips(Baycast ® ) ab Wundheilung erfolgte eine Teilbelastungvon 20 kg bis zum 14. Tag. Danach war auch hierVollbelastung erlaubt. Nach sechswöchiger Ruhigstellungerhielten die Probanden 4 Wochen lang dreimal wöchentlichPhysiotherapie.Für eine Gipsruhigstellung in der Kontrollgruppe entschiedenwir uns, weil es zu Beginn dieser Studie in unsererwie auch in vielen anderen Kliniken noch die Standard-Nachbehandlungwar und, wie in der Einleitungschon erwähnt, die Studienergebnisse hierzu zum Teil widersprüchlichsind.Eine medikamentöse Thromboseprophylaxe (niedermolekularesHeparin, Clexane 20 1x täglich s.c.) erfolgte inder Kontrollgruppe für die Dauer der Ruhigstellung, in derUntersuchungsgruppe bei limitierter Freigabe der Beweglichkeitbis zum Erreichen der Vollbelastung.StudienzieleDas primäre Studienziel war der Score nach Olerud undMolander [16]. Sekundäre Studienziele waren die Beweglichkeitim oberen Sprunggelenk, die Patientenzufriedenheitgemessen mit der Visuellen Analog Skala (VAS) unddem SF-12, sowie die Dauer der Arbeitsunfähigkeit.Der Untersucher hatte keinen Einfluss auf die Dauer derArbeitsunfähigkeit, diese wurde von den weiterbehandelnden(niedergelassenen) Ärzten bestimmt. Nachuntersuchungenfanden 6 und 10 Wochen postoperativ statt.Zur Beurteilung der ökonomischen Parameter wurdenfür alle Patienten Angaben zu den Kosten und für eineStichprobe von Patienten beider Gruppen Angaben zumZeitaufwand der Behandlung erfasst. Die Zeitparameterumfassten folgende Angaben: Arbeitszeit des Arztes/Pflegepersonals beim Anlegen der Orthese/Gips, beimGipswechsel/-fensterung und -abnahme, sowie bei der13Franke.indd 2 20.06.2007 17:24:56

Orthesenumstellung und -abnahme. Die Kostenparameterumfassten die Kosten des verbrauchten Gips- und Verbandmaterialsbzw. die der Orthese, sowie die Kosten fürdie medikamentöse Thromboseprophylaxe und ambulantePhysiotherapie. Die Kosten für Gips- und Verbandmaterial,sowie für die Thromboseprophylaxe wurden nach denjeweils verwendeten Mengen entsprechend der hausinternenAbrechnung bestimmt.PROOFStatistische MethodenAlle randomisierten Patienten wurden in die Analyse aufgenommen.Der Einfluss von Unterschieden bezüglichgrundlegender demographischer und wesentlicher prognostischerFaktoren zwischen den beiden Gruppen wurdemittels multivariabler Regressionsanalyse überprüft und inden statistischen Auswertungen berücksichtigt.Weiterhin kamen der Wilcoxon Rangsummentest undder Fisher’s exact Test zur Anwendung.Die „Time to Return to Work“-Parameter wurden mittelsKaplan-Meier-Kurve und einer Cox-Regressionsanalyseuntersucht.Die Zeitparameter wurden bei einer Stichprobe vonPatienten ermittelt. Zur besseren Interpretation der Ergebnissewurde in MS Excel® ein Monte Carlo-Simulationsmodellerstellt, das mit der Add-in Software @RiskVersion 4 (Palisade Corporation, USA) ausgeführt wurde.Mit den verfügbaren Daten wurden Wahrscheinlichkeitsverteilungenfür jeden Zeitparameter erstellt. Diese Verteilungenberücksichtigten die beobachtete Variabilität inder Studienpopulation ebenso wie die durch die geringeGruppengröße bedingte Unsicherheit. Das Zeitmodellwurde für beide Gruppen unter Verwendung des LatinHypercube Sampling mit 1000 Wiederholungen modelliert.ErgebnisseSofern nicht anders erwähnt, stellen die Angaben Medianwertedar. Es wurden 27 Patienten randomisiert und in dieStudie eingeschlossen, 3 Patienten schieden innerhalb derersten 2 Wochen aus persönlichen Gründen wieder aus. Somitkonnte die statistische Analyse der Outcome-Parameteran 24 Patienten durchgeführt werden.Das Alter der mit Orthese versorgten Patienten betrug44,3 Jahre, in der Kontrollgruppe 40,8 Jahre. Einen weiterengeringen Unterschied wies die Zeit zwischen Unfallund Operation mit 5 Tagen in der Orthesen- und 7 Tagenin der Gipsgruppe auf. Sekundär operiert wurde bei Überschreitender 6-Stunden-Grenze oder einer bei Aufnahmebereits zu ausgeprägten Schwellung. Die übrigen Basisdatender Patienten zeigten in beiden Gruppen eine homogeneVerteilung (Tab. 1). Alle Frakturen wurden durch Torsionverursacht. Eine Blutsperre wurde nicht verwand.Primäres StudienzielBei der 6-Wochen-Kontrolle unterschied sich der Olerudund Molander Score mit 75 Punkten in der Orthesengruppenicht signifikant von dem mit 60 Punkten der Gipsgruppe(p = 0,33).Tab. 1 Basisdaten für beide PatientengruppenOrthesengruppeGipsgruppen Median Min.–Max. n Median Min.–Max.Anzahl Patienten 14 13Alter (in Jahren) 14 44.3 20.3–59.4 13 40.8 25–64.1Geschlecht männlich 7 8weiblich 7 5Berufstätig ja 13 10nein 1 3Fraktur Seite rechts 6 5links 8 8Body-mass Index (kg/m 2 ) 14 27.8 20.8–34.3 13 26.8 17.9–34.6AO Klassifikation (44–) B 1.1 13 13B 1.2 1 0Danis & Weber B-simple 13 13B-bimalleolar 1 0Zeit von Unfall bis stat. Aufnahme (Tage) 14 4 0–11 13 5 0–20Zeit von Unfall bis OP (Tage) 14 5 0–13 13 7 0–2113Franke.indd 3 20.06.2007 17:24:57

In der 10-Wochen-Kontrolle zeigte sich ein signifikanterUnterschied von 20 Punkten (p = 0,02) zugunsten der Orthesengruppemit 95 Punkten (Fig. 1).PROOFSekundäre StudienzieleTab. 2 Bewegungsausmaß (ROM) nach der 6. und 10. Woche(Fisher’s exact test).6 Wochen 10 WochenGips Orthese p-value Gips Orthese p-valuePlantar0.005 0.77flexion (°)20 3 0 0 030 8 5 1 035 0 1 1 040 0 6 7 1045 0 0 0 150 0 1 2 2Dorsal0.40 0.22extension (°)0 1 05 1 010 7 11 6 415 2 1 3 220 0 1 2 7Unteres0.06 0.10SprunggelenkProzent zur gesunden Seite33 1 050 2 066 8 8 6 375 0 1 1 0100 0 4 4 10Bei der Beurteilung des Bewegungsausmaßes wurde zur 6-Wochen-Nachkontrolle ein hochsignifikanter Unterschiedvon 10 Grad für die Plantarflexion (p = 0,005) zugunstender Orthesengruppe ermittelt (Tab. 2). Bei den übrigen Bewegungsausmaßenund Nachkontrollen wurden keine weiterensignifikanten Unterschiede gemessen.Die mit Hilfe der visuellen Analogskala gemessenePatientenzufriedenheit war für den Parameter „Komfort“sowohl bei Entlassung (p = 0,01) als auch zur 10-Wochen-Kontrollein der Orthesengruppe signifikant höher(p = 0,03). Für den Parameter „Schmerz“ war die Patientenzufriedenheitin der Orthesengruppe nach 10 Wochensignifikant besser (p = 0,004).An Komplikationen traten in der Orthesengruppe zweiWundheilungsstörungen auf, von denen eine der operativenRevision bedurfte. In der Kontrollgruppe konnte eineWundheilungsstörung konservativ beherrscht werden. Repositionsverlustetraten nicht auf.Die Thromboseprophylaxe erfolgte in der Gipsgruppe42 Tage und in der Orthesengruppe 16 Tage, ohne dassthromboembolische Komplikationen beobachtet wurden.Unterschiede im SF12 wurden lediglich im „mentalhealth score“ nach 10 Wochen beobachtet. Zugunsten derOrthesengruppe ergab sich ein Unterschied von 7,9 Punkten(p = 0,008).Die berufstätigen Patienten der Orthesengruppe kehrtenbereits 52 Tage postoperativ (10–87 Tage) zur Arbeit zurück,die der Kontrollgruppe 76 Tage (45–95 Tage). Berücksichtigtman die zu einem leichten Ungleichgewichtführenden Faktoren wie Alter und Wartezeit bis zur Operationsowie die vorzeitig ausgeschiedenen Patienten, wardie Rate der Arbeitswiederaufnahme zu jedem Zeitpunktnach der Behandlung in der Orthesengruppe durchschnittlich4,7mal höher als in der Kontrollgruppe (p = 0,02)(Fig. 2).Die direkt erfassbaren Kosten betrugen in der Orthesengruppe381 Euro, in der Kontrollgruppe 419 Euro. Somitzeigt sich eine Ersparnis bei der Behandlung mit der Orthesegemäß dem Studienprotokoll von 38 Euro.Die durchschnittliche Gesamtzeit für die Behandlungmit Orthese war 25 Minuten (Minimum 19; Maximum 30),in der Kontrollgruppe betrug sie 105 Minuten (Minimum97; Maximum 116). Somit war bei der Behandlung mitder Orthese etwa 3–4-mal weniger Arbeitszeit des medizinischenPersonals erforderlich als bei Behandlung mit Gips(Fig. 3).DiskussionFig. 1 Olerud und Molander Score. Die Blöcke repräsentierenMedian und Range; extreme values (outliers) werden als PunktepräsentiertDie Studie sollte zeigen, ob mit einer dynamischen Vakuumortheseim Vergleich zur Nachbehandlung im Gips beioperativ versorgten Sprunggelenksfrakturen sowohl einbesseres klinisches als auch ein besseres ökonomisches Ergebniserzielt werden kann. Aufgrund der sehr streng formuliertenEin- und Ausschlusskriterien konnten innerhalbvon 2 Jahren leider nur 27 Patienten randomisiert werden.Die Zahl der im gleichen Zeitraum ausgeschlossenen Pati-13Franke.indd 4 20.06.2007 17:24:57

PROOFFig. 2 Kaplan-Meier-Kurven für die Rückkehr zur Arbeit inbeiden Gruppenenten mit Sprunggelenksfrakturen war um ein Vielfachesgrößer. Hierdurch wurde zwar eine sehr homogene und somitvergleichbare Studienpopulation erreicht, die geringePatientenzahl stellt jedoch den am meisten limitierendenFaktor der Studie dar. Dadurch ergibt sich eine geringereAussagekraft der statistischen Analyse hinsichtlich deruntersuchten Studienhypothese. Dies entwertet statistischsignifikante Resultate nicht, jedoch können keine eindeutigenSchlussfolgerungen betreffend statistisch nichtsignifikanterErgebnisse gezogen werden.Aufgrund der mechanischen Eigenschaften des postoperativangelegten Unterschenkelrundgipses war eineTeilbelastung ab dem 2. postoperativen Tag im Gegensatzzur Orthese noch nicht möglich. Deswegen kann nicht mitabsoluter Sicherheit festgestellt werden, ob die beobachtetenUnterschiede das alleinige Resultat der verschiedenenSchienungen mit den unterschiedlichen Bewegungsprotokollensind oder ob diese auch von der frühzeitigeren Belastungbeeinflusst wurden, wir schätzen diesen Einflussjedoch eher als gering ein.Fig. 3 Durchschnittlicher Arbeitsaufwand des medizinischenPersonals (Angenommene Wahrscheinlichkeitsverteilung auf1000 Fälle)Die Kosten welche durch die Physiotherapie in derGipsgruppe entstanden sind, sind durch das Studienprotokollbedingt. Die Physiotherapie stellt jedoch einen wichtigenPfeiler der Rehabilitation nach Ruhigstellung operativversorgter Sprunggelenksfrakturen dar, so dass auf sienicht verzichtet werden sollte. Die Kosten der Thromboseprophylaxebegründen sich ebenfalls im Studienprotokoll.Berücksichtigt man die Ergebnisse dieser Studie, gibt eskeine Notwendigkeit für eine medikamentöse Thromboseprophylaxebei Patienten, welche sowohl voll belastenals auch über ein gewisses Bewegungsausmaß im oberenSprunggelenk verfügen.Anders als in vergleichbaren Studien in der Literaturbeschrieben [8, 23], wurde in unserer Studie nicht nur dieBewegung in der Orthese freigegeben, sondern zusätzlichwurde in beiden Gruppen mit einer frühzeitigen Vollbelastungnach 2 Wochen begonnen. Die Vorteile einer frühenVollbelastung auf die Beweglichkeit des Sprunggelenkswerden in der Literatur kontrovers diskutiert [6, 24]. Denvereinzelt beschriebenen negativen Folgen früher Vollbelastungauf die Frakturheilung [5] stehen Studien gegenüber,die zeigen, dass ein bestimmter mechanischer Stimulusdie Frakturheilung begünstigt [9, 10]. Die frühzeitigeVollbelastung wurde von allen Patienten gut toleriert. AlleSprunggelenksfrakturen waren bis zur 10-Wochen-Kontrollegut und mit vergleichbarem röntgenologischem undklinischem Resultat geheilt.Die Patientenzufriedenheit für Schmerz und Komfortwar zur 10-Wochen-Kontrolle für die Orthesengruppe signifikantbesser. Dass die Patienten bereits bei Entlassungdie Orthese als komfortabler empfinden, zeigte der Unterschiedin der VAS Komfort zur Entlassung. Für eine insgesamthöhere Zufriedenheit mit der Orthese spricht auch dersignifikant bessere Wert für Mental Health im SF 12 nach10 Wochen. Das unterstreicht die Ergebnisse der visuellenAnalogskala und geht mit den Ergebnissen anderer Autorenkonform, die eine gute Korrelation von Mental HealthParametern bei VAS und SF 36 beschreiben [19].Von den berufstätigen Patienten kehrten die der Orthesengruppe24 Tage früher zur Arbeit zurück als die derKontrollgruppe. Auch Egol konnte in einer randomisiertenStudie zeigen, dass Patienten mit Sprunggelenksfrakturen,die mit einer Orthese versorgt worden waren, schnellerwieder arbeiten als Patienten mit Gips [8]. Dies lässt sichmöglicherweise neben dem besseren funktionellen Ergebnisauf den höheren Komfort und die geringere Einschränkungdurch eine Orthese zurückführen.Neben den besseren funktionellen Resultaten und derkürzeren Arbeitsunfähigkeit bei der Versorgung mit derOrthese muss neben der Kosten- insbesondere auch dieZeitersparnis erwähnt werden. So konnte gezeigt werden,dass für die Behandlung der Orthesen-Patienten 3–4 Malweniger Arbeitszeit des medizinischen Personals erforderlichist als für die Behandlung mit Gips. Zwar hat dieAnlage eines Unterschenkelgipses zeitlich gesehen nurgeringen Anteil am Gesamtaufwand, der Einsatz einerschnell anlegbaren Orthese birgt jedoch, insbesondere13Franke.indd 5 20.06.2007 17:24:58

wenn mehrere von einander abhängige Personen involviertsind (wie z.B. im OP), ein deutliches Potential derZeitersparnis.PROOFFazitDie Nachbehandlung von operativ versorgten Sprunggelenksfrakturenmit einer dynamischen Vakuumorthese führtzu funktionell besseren Resultaten und einer größeren Patientenzufriedenheit,verglichen mit einem herkömmlichenGips. Die Orthese schafft Voraussetzungen für die frühereRückkehr zur Arbeit. Durch ihren Einsatz können nicht nurdie Arbeitszeiten des medizinischen Personals verringert,sondern auch Behandlungs- und Nachbehandlungskosteneingespart werden.Literaturverzeichnis1. Project Nr. 0894–2401, BASiS Institut, TUEV Product Service.2005 a. Ref Type: Generic2. Project Nr. 0896–2402, BASiS Institut, TUEV Product Service.2005 b. Ref Type: Generic3. Ahl T, Dalen N, Lundberg A, Bylund C (1993): Early mobilizationof operated on ankle fractures. Prospective, controlled study of 40bimalleolar cases. Acta Orthop Scand 64:95–994. Akeson WH, Amiel D, Abel MF, Garfin SR, Woo SL (1987):Effects of immobilization on joints. Clin Orthop 28–375. Augat P, Merk J, Ignatius A, Margevicius K, Bauer G,Rosenbaum D, Claes L (1996): Early, full weight bearingwith flexible fixation delays fracture healing. Clin Orthop 194–2026. Cimino W, Ichtertz D, Slabaugh P (1991): Early mobilization ofankle fractures after open reduction and internal fixation. ClinOrthop Relat Res 152–1567. Dietrich A, Lill H, Engel T, Schönfelder M, Josten C (2002):Conservative functional treatment of ankle fractures. Arch OrthopTrauma Surg 122:165–1688. Egol KA, Dolan R, Koval KJ (2000): Functional outcome ofsurgery for fractures of the ankle. A prospective, randomisedcomparison of management in a cast or a functional brace. J BoneJoint Surg Br 82:246–2499. Goodship AE, Cunningham JL, Kenwright J (1998): Strain rateand timing of stimulation in mechanical modulation of fracturehealing. Clin Orthop 105–11510. Ingle BM, Eastell R (2002): Site-specific bone measurements inpatients with ankle fracture. Osteoporos Int 13:342–34711. Knight KL, Londeree BR (1980): Comparison of blood flow in theankle of uninjured subjects during therapeutic applications of heat,cold, and exercise. Med Sci Sports Exerc 12:76–8012. LeBlanc A, Gogia P, Schneider V, Krebs J, Schonfeld E, Evans H(1988): Calf muscle area and strength changes after five weeks ofhorizontal bed rest. Am J Sports Med 16:624–62913. Lehtonen H, Jarvinen TL, Honkonen S, Nyman M, Vihtonen K,Jarvinen M (2003): Use of a cast compared with a functionalankle brace after operative treatment of an ankle fracture. Aprospective, randomized study. J Bone Joint Surg Am 85-A:205–21114. Lindsjo U (1985): Operative treatment of ankle fracture-dislocations.A follow-up study of 306/321 consecutive cases. ClinOrthop 28–3815. O’Sullivan ME, Bronk JT, Chao EY, Kelly PJ (1994): Experimentalstudy of the effect of weight bearing on fracture healing in thecanine tibia. ClinOrthop 273–28316. Olerud C, Molander H (1984): A scoring scale for symptomevaluation after ankle fracture. Arch Orthop Trauma Surg103:190–19417. Partio EK (1992): Immobilization and early mobilization ofmalleolar fractures after osteosynthesis with resorbable bonescrews. Unfallchirurgie 18:304–31018. Pathare N, Walter GA, Stevens JE, Yang Z, Okerke E, Gibbs JD,Esterhai JL, Scarborough MT, Gibbs CP, Sweeney HL, VandenborneK: Changes in inorganic phosphate and force production inhuman skeletal muscle after cast immobilization. J Appl Physiol98:307–31419. Ponzer S, Nasell H, Bergman B, Tornkvist H (1999): Functionaloutcome and quality of life in patients with Type B ankle fractures:a two-year follow-up study. J Orthop Trauma 13:363–36820. Ruedi TP, Murphy WM (2000): AO Principles of FractureManagement – AO teaching videos on CDrom. Stuttgart, AOPublishing – Thieme Verlag. Ref Type: Generic21. Salter RB (1989): The biologic concept of continuous passivemotion of synovial joints. The first 18 years of basic research andits clinical application. Clin Orthop 12–2522. Siddique A, Prasad CVR, O‘Connor D (2005): Early ActiveMobilization versus Cast Immobilization in operatively treatedankle fractures. European J Trauma 32 (4): 398–40023. Stöckle U, König B, Tempka A, Südkamp NP (2000): Castimmobilization versus vacuum stabilizing system. Early functionalresults after osteosynthesis of ankle joint fractures.Unfallchirurg 103:215–21924. van Laarhoven CJ, Meeuwis JD, van der Werken C (1996):Postoperative treatment of internally fixed ankle fractures: aprospective randomised study. J Bone Joint Surg Br 78:395–39925. Vandenborne K, Elliott MA, Walter GA, Abdus S, Okereke E,Shaffer M, Tahernia D, Esterhai JL (1998): Longitudinal study ofskeletal muscle adaptations during immobilization and rehabilitation.Muscle Nerve 21:1006–101213Franke.indd 6 20.06.2007 17:25:00