juristische Person Erklärung
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Zusätzliche Erklärungzur Identifizierung von <strong>juristische</strong>n <strong>Person</strong>en / <strong>Person</strong>engesellschaftennach dem GeldwäschegesetzZur Anfrage/Zum Antrag /Zum Vertrag (Vers. Nr.) _______________________________ vom: _____________________________Anfrage-/Antragsteller/Versicherungsnehmer ___________________________________________________________________Es handelt sich um eine Übertragung einer Direktversicherung, bei der die Identifikation des Versicherungsnehmers(=Arbeitgeber) nicht durch die Beitragszahlung über ein vereinbartes Konto des Vertragspartners vorgenommen wird.Es handelt sich um die Abtretung / Verpfändung von Rechten und AnsprüchenName / Bezeichnung der <strong>juristische</strong>n <strong>Person</strong> / <strong>Person</strong>engesellschaft (Firma)_____________________________________________________________________________________________________DurchschriftRechtsform_________________________________ Register-Nr. (soweit vorhanden)________________________________Anschrift des Sitzes oder der Hauptniederlassung ____________________________________________________________Namen der Mitglieder des Vertretungsorgans oder gesetzliche Vertreter (Angaben zu 5 Vertretern sind ausreichend)1. ___________________________________________________________________________________________________2. ___________________________________________________________________________________________________3. ___________________________________________________________________________________________________4. ___________________________________________________________________________________________________5. ___________________________________________________________________________________________________(Ist ein Mitglied des Vertretungsorgans oder der gesetzliche Vertreter eine <strong>juristische</strong> <strong>Person</strong>, so sind deren Firma, Name oderBezeichnung, Rechtsform, Register-Nr. (soweit vorhanden) und Anschrift des Sitzes oder der Hauptniederlassung aufzunehmen.)Zur Identifikation der <strong>juristische</strong>n <strong>Person</strong> / <strong>Person</strong>engesellschaft sind beigefügt:Auszug aus einem amtlichen Register (z. B. Handelsregister) oderGründungsdokumente der <strong>juristische</strong>n <strong>Person</strong> / <strong>Person</strong>engesellschaft oder gleichwertig beweiskräftige DokumenteNur bei Übertragung auszufüllen:Ist Versicherungsnehmer eine Gesellschaft, die an einem organisierten Markt notiert ist (börsennotierte Aktiengesellschaftbzw. Kommanditgesellschaft auf Aktien)? nein jaStand: 12.2012Soweit die vorstehende Frage mit „nein“ beantwortet wurde: Kontrolliert eine natürliche <strong>Person</strong> mehr als 25 % der Stimmrechteoder hält eine natürliche <strong>Person</strong> mehr als 25 % der Kapitalanteile? nein ja , welche (Name, Vorname, Anschrift)_____________________________________________________________________________________________________Seite 1 von 2
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