Beschwerdeformular - MDK Bayern

MDK BayernPutzbrunner Str. 7381739 MünchenAnsprechpartner BeschwerdenSachbearbeitung Revision, Recht, DatenschutzAngaben zum BeschwerdeführerName:Vorname:________________________________________________________________Telefonnummer: ________________________________Email:Anschrift:________________________________________________________________________________________________VersicherterName:Vorname:Geburtsdatum:Anschrift:________________________________________________________________________________________________________________________________Wenn Sie für eine andere Person sprechen, in welchem Verhältnis stehen Sie zu der/demVersicherten (Bitte Vollmacht und/oder Betreuungsvollmacht beifügen)?________________________________________________________________________

BeschwerdegrundHinweis:Sie erleichtern uns die Klärung eines Beschwerdevorganges durch eine möglichst sachlicheSchilderung des jeweiligen individuellen Sachverhaltes. Bitte haben Sie Verständnis dafür, dasswir zum Schutz unserer Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter auf persönlich verletzende oderbeleidigende Ausführungen selbstverständlich nicht eingehen werden.Einverständniserklärung zum DatenschutzDiese Beschwerde wird elektronisch bearbeitet. Es ist deshalb erforderlich, dass diepersönlichen Daten des Beschwerdeführers und/oder des Versicherten gespeichert werden(Name, Geburtsdatum, Anschrift, Beschwerdegrund, Anlagen). Die Speicherung und Nutzungerfolgt ausschließlich zur Beschwerdebearbeitung. Es erfolgt keine Weitergabe an Dritte. DieDaten werden gem. § 276 Abs. 2 Satz 3 SGB X nach spätestens 5 Jahren gelöscht. DasEinverständnis erfolgt freiwillig und kann jederzeit widerrufen werden.Ich bin mit der Speicherung meiner persönlichen Daten einverstanden._________________________________________________________Ort, Datum UnterschriftAnlagen: